持續(xù)性枕后位難產(chǎn)一般治療
一、治療
枕后位應(yīng)爭(zhēng)取早期診斷，及時(shí)處理，產(chǎn)程中始終保持良好的產(chǎn)力是處理枕后位的關(guān)鍵，可推動(dòng)胎頭旋轉(zhuǎn)及下降。改善產(chǎn)力，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)程的不同階段做相應(yīng)的處理，潛伏期宮縮乏力，可使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑哌替啶或地西泮，摒除明顯頭盆不稱以后，必要時(shí)可用縮宮素；活躍早期可行人工破膜，同樣在摒除頭盆不稱后，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素，使達(dá)到有效宮縮，爭(zhēng)取胎頭下降，經(jīng)陰道助產(chǎn)。事實(shí)上，有的持續(xù)性枕后位形成時(shí)，可能并無頭盆不稱，也無產(chǎn)力異常，而是因?yàn)樘ヮ^俯屈不良，通過骨盆徑線增大而產(chǎn)生的阻力，因此及早以手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位，胎頭俯屈，通過骨盆的徑線縮小，產(chǎn)程可順利進(jìn)展。一旦胎頭能旋轉(zhuǎn)至前位均可由陰道分娩。若旋轉(zhuǎn)失敗，或未采用徒手旋轉(zhuǎn)，無法克服來自產(chǎn)道的阻力，宮頸口既不能開張，胎頭也不能下降，不得不以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。凡經(jīng)過充分試產(chǎn)，并做了相應(yīng)處理，達(dá)不到陰道分娩條件，不可拖延產(chǎn)程，應(yīng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)。如果宮頸口開全，胎頭向后轉(zhuǎn)45°，呈低直后位時(shí)，并下降到坐骨棘下3cm(S 3)，具有陰道助產(chǎn)的條件。
1、試產(chǎn)
凡是枕后位，只要無明顯頭盆不稱(頭盆評(píng)分≥6分)，均應(yīng)試產(chǎn)。試產(chǎn)時(shí)應(yīng)以產(chǎn)程圖及頭位分娩評(píng)分法作指導(dǎo)。產(chǎn)程圖可顯示產(chǎn)程是否異常，決定如何處理，評(píng)分法可幫助決定分娩方式。例如估計(jì)胎兒3000g，骨盆正常大小，頭盆評(píng)8分，枕后位評(píng)1分，產(chǎn)力正常評(píng)2分，總分即有11分，95%的病例可經(jīng)陰道分娩，但其中大部分要助產(chǎn)；若枕后位胎頭能自然轉(zhuǎn)至枕前位或徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，胎位評(píng)分即可由1分增至3分，總分即可增加至13分，可以自然分娩。若胎兒體重較大(3500g左右)骨盆正常大小，頭盆評(píng)分則為7分，枕后位評(píng)1分，產(chǎn)力正常，總分只有10分，則有60%的病例須行剖宮產(chǎn)，若能徒手旋轉(zhuǎn)至枕前位，可加2分為12分，多數(shù)可由陰道分娩，有時(shí)需助產(chǎn)。胎兒3500g以上，骨盆系臨界狹窄，骨盆評(píng)分為6分，即使產(chǎn)力正?？稍u(píng)2分，總分只能達(dá)到9分，若進(jìn)行徒手旋轉(zhuǎn)，能成功可達(dá)11分，仍可由陰道分娩，但旋轉(zhuǎn)成功的機(jī)會(huì)較小，特別在中骨盆-出口面頭盆評(píng)分為6分者。故入口面頭盆評(píng)分6分者可試產(chǎn)，而中骨盆-出口面為6分者，又系枕后位試產(chǎn)成功的機(jī)會(huì)不大，多須做剖宮產(chǎn)。所以我們常常遇到枕前位，胎兒體重4000g，總評(píng)分為5132=11分，可由陰道分娩；而枕后位，胎兒重3500g5212=10分未能由陰道分娩，除非在處理方面步步抓得很緊，人工破膜、縮宮素、徒手旋轉(zhuǎn)胎頭，才有希望由陰道分娩。
對(duì)持續(xù)性枕后位的分娩過程，僅僅采取耐心等待是不恰當(dāng)?shù)?，一般?guó)外書籍雜志所介紹處理持續(xù)枕后位的原則采取耐心等待。Philips同F(xiàn)reman(1974)認(rèn)為多數(shù)持續(xù)性枕后位可由陰道分娩，僅產(chǎn)程稍有延長(zhǎng)而已，經(jīng)產(chǎn)婦延長(zhǎng)1h，初產(chǎn)婦延長(zhǎng)2h，這種看法與傳統(tǒng)的持續(xù)枕后位定義有關(guān)，凡經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭仍持續(xù)枕后位不能入盆以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，過去均未診斷為持續(xù)性枕后位；如果僅僅把胎頭已達(dá)盆底的枕后位才列入持續(xù)性枕后位，當(dāng)然由陰道分娩的機(jī)會(huì)較大，這種看法是有局限性的。如果骨盆大小、胎兒大小、產(chǎn)力強(qiáng)弱三者的條件均相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性比枕前位大得多。說明持續(xù)性枕后位本身即對(duì)分娩起了不良作用。如果不把這一部分枕后位因胎頭俯屈不良，使胎頭入盆的徑線增大，導(dǎo)致頭盆不稱而行剖宮者包括在持續(xù)性枕后位之內(nèi)。那么，對(duì)持續(xù)性枕后位將會(huì)對(duì)母兒帶來的嚴(yán)重后果，就會(huì)認(rèn)識(shí)不足，在試產(chǎn)過程中就會(huì)盲目地拖延產(chǎn)程，延誤處理，結(jié)果對(duì)母兒造成危害。
2、分娩方式的選擇
(1)剖宮產(chǎn)：
枕后位經(jīng)過充分試產(chǎn)，胎頭始終不能銜接者，須行剖宮產(chǎn)；即使胎頭已銜接，但阻滯于2或者伴有中骨盆-出口面狹窄，徒手旋轉(zhuǎn)胎頭失敗者，仍以作剖宮產(chǎn)為妥。有人提出，持續(xù)性枕左后位比持續(xù)性枕右后位難產(chǎn)傾向大，剖宮產(chǎn)率亦高，這個(gè)問題尚待進(jìn)一步觀察研究。
(2)陰道助產(chǎn)：
枕后位胎頭達(dá)生骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后，可出現(xiàn)2種情況：第一種情況是胎頭呈低直后位，可以產(chǎn)鉗助產(chǎn)。上產(chǎn)鉗的方法同枕前位，但牽拉時(shí)應(yīng)盡量將產(chǎn)柄適度向上向外提，協(xié)助胎頭俯屈，避免胎頭俯屈不良，使胎頭通過陰道出口的徑線增大，而造成軟產(chǎn)道的嚴(yán)重?fù)p傷。必須指出，低直后位不宜以胎頭吸引器助產(chǎn)，因骶直后位時(shí)胎頭常略帶仰伸，呈前囟先露，胎頭吸引器助產(chǎn)使負(fù)壓直接作用于前囟，可損傷顱內(nèi)組織，造成新生兒顱內(nèi)出血。第二種情況是胎頭持續(xù)于枕后位，若胎頭先露部達(dá)坐骨棘下2cm(S2)或坐骨棘下3cm(S3)，目前均主張徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位。術(shù)時(shí)先將胎頭略往上推，但上推的高度應(yīng)不高于O°位，待胎頭轉(zhuǎn)正后，或個(gè)別情況也可將頭推至坐骨棘上1cm(S1)，使胎頭以枕前位重新銜接，術(shù)者的手暫不放松，等一兩陣宮縮，胎頭明顯下降后再抽出術(shù)者之手，再數(shù)陣宮縮后可自然分娩，若下降至坐骨棘下3cm(S3)或坐骨棘下3cm(S3)以后不再進(jìn)展，可再上產(chǎn)鉗。鉗柄方向應(yīng)先持平，略向上牽引，然后再上提。千萬不可像過去書本上寫的那樣向下拉、再平拉，再向上。因?yàn)楫a(chǎn)鉗是一杠桿，交鎖處是支點(diǎn)產(chǎn)鉗柄向上提，產(chǎn)鉗葉抱著胎頭向后向下，使胎頭下降。同時(shí)產(chǎn)婦平臥取截石位時(shí)，可減少骨盆傾斜度，使恥骨聯(lián)合上旋8cm，有利胎頭娩出；骨盆后壁骶骨下端則為向上翹的弧形，要使胎頭適應(yīng)這種向上彎曲的產(chǎn)道弧形，也需要將胎頭上提，假若照過去的手法產(chǎn)鉗上好后，向下拉或平拉都可被這上翹的骶骨末端阻擋，胎頭無法下降。也可用產(chǎn)鉗將胎頭自枕后位轉(zhuǎn)至枕直前位或枕斜前位再牽引。用產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭，要求手術(shù)者有較熟練的使用產(chǎn)鉗技術(shù)，最好使用為旋轉(zhuǎn)胎頭而特制的Kjelland產(chǎn)鉗。如果沒有這種Kjlland產(chǎn)鉗，也可用一般產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭。
如枕后位胎頭已達(dá)盆底，又非前囟先露，先徒手旋轉(zhuǎn)，失敗后可用胎頭吸引器助產(chǎn)。將胎頭吸引器量于胎兒枕部，在吸引兒頭娩出過程中，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引娩出兒頭，所旋轉(zhuǎn)的度數(shù)應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過需糾正的度數(shù)，枕后位應(yīng)向前旋轉(zhuǎn)135°至直前位，但用胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)時(shí)，吸引器在胎兒頭皮上滑動(dòng)，將胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)90°而實(shí)際胎頭只轉(zhuǎn)了45°，所以希望胎頭轉(zhuǎn)135°，那么胎頭吸引器就必須轉(zhuǎn)200°甚至360°，邊旋轉(zhuǎn)邊牽引，不必顧慮旋轉(zhuǎn)過度，當(dāng)胎頭已轉(zhuǎn)至前位時(shí)術(shù)者會(huì)感覺牽引變得輕松，就只牽引不必再旋轉(zhuǎn)。不論徒手旋轉(zhuǎn)胎頭或以產(chǎn)鉗、胎頭吸引器旋轉(zhuǎn)胎頭，均必須準(zhǔn)確查清胎方位，枕右后位，胎頭矢狀縫在右斜徑上，前囟在1°～2°處，后囟在7°～8°處；枕左后位矢狀縫在左斜徑上，前囟指向10°～11°，后囟指向4°～5°處。枕右后位應(yīng)做順時(shí)鐘方向旋轉(zhuǎn)，枕左后位應(yīng)作反時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)，否則將得到相反的結(jié)果。
關(guān)于試用產(chǎn)鉗問題，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者持不同看法，但在臨床實(shí)踐過程中，確實(shí)有試用產(chǎn)鉗的情況存在。在處理持續(xù)枕后位陰道分娩的過程中，不論產(chǎn)鉗助產(chǎn)或是胎頭吸引器助產(chǎn)，此時(shí)胎先露高位雖然已達(dá)坐骨棘下3cm(S3)，但由于顱骨重疊，胎頭變形，胎頭最低部至胎頭最大平面(雙頂徑平面)可達(dá)4～5cm。因此，胎先露雖然已達(dá)坐骨棘下3cm(S3)，雙頂還在坐骨棘水平以上1～2cm處，尚不能保證胎頭圍繞雙頂徑的最大面能通過骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助產(chǎn)術(shù)前陰道檢查時(shí)，了解胎頭雙頂徑所在高度，判斷雙頂徑是否能通過骨盆最窄面十分重要。假如陰道檢查時(shí)于坐骨棘稍上方捫及雙耳，則雙頂徑可能已達(dá)坐骨棘，但尚未通過，有宮縮時(shí)牽拉1～2次即感松動(dòng)說明此時(shí)雙頂徑已過坐骨棘，胎頭很快娩出。如果檢查時(shí)感覺雙頂徑尚位于兩側(cè)坐骨棘以上l～2cm，或一頂已過坐骨棘。另一頂尚在棘上，胎頭以側(cè)屈勢(shì)(不均傾勢(shì))過狹窄的中骨盆-出口平面，均提示中骨盆-出口平面可能有頭盆不稱，助產(chǎn)要十分慎重，不可用過強(qiáng)的力牽拉，將損及胎兒顱腦及母體軟產(chǎn)道。助產(chǎn)時(shí)一般胎頭雙頂徑均未過坐骨棘水平，必須試?yán)拍苤朗欠衲芡ㄟ^，但須在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，一兩陣子宮收縮，最多三陣子宮收縮，用適度的力量牽拉，若毫無進(jìn)展即應(yīng)放棄助產(chǎn)。
在臨床實(shí)際工作中，常常碰到這種現(xiàn)象，持續(xù)性枕后位胎頭未能轉(zhuǎn)成枕前位時(shí)，胎頭的實(shí)際高度偏高，這種產(chǎn)鉗只能試作，不可強(qiáng)行牽拉，否則將損傷胎兒。
助產(chǎn)前檢查千萬注意，不要被顱骨過度重疊(一頂骨翹在另一頂骨1cm以上者)及嚴(yán)重水腫(可達(dá)3～4cm)所造成胎頭已很低的假象所蒙蔽。有時(shí)扁平骨盆(骨盆淺)胎頭還未完全入盆，由于胎頭過度重疊及嚴(yán)重水腫，可造成胎頭已在陰道外口顯露的假象，這種情況絕不可以由陰道助產(chǎn)，因它不具備陰道助產(chǎn)最起碼的條件-胎頭銜接。
二、預(yù)后
1、對(duì)產(chǎn)婦的影響
常發(fā)生繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加產(chǎn)后出血和宮內(nèi)感染機(jī)會(huì)。手術(shù)助產(chǎn)率增高，手術(shù)助產(chǎn)容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷；同時(shí)由于胎頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫軟產(chǎn)道，可致腸脹氣和尿潴留，甚至形成生殖道瘺；若產(chǎn)婦在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)未進(jìn)食，又未從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，還可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。
2、對(duì)胎兒的影響
第2產(chǎn)程延長(zhǎng)和手術(shù)助產(chǎn)可增加胎兒窘迫、胎兒頭皮水腫和血腫、顱內(nèi)出血及新生兒窒息等發(fā)生率，使圍生兒病死率增加。
母嬰的預(yù)后取決于處理是否正確和及時(shí)。如果產(chǎn)力的強(qiáng)度、骨盆和胎兒大小相同，枕后位試產(chǎn)失敗的可能性大于枕前位，剖產(chǎn)率高于枕前位；陰道分娩的產(chǎn)婦，產(chǎn)程普遍較枕前位長(zhǎng)，陰道手術(shù)助產(chǎn)率高于枕前位；產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染發(fā)生率高。處理不及時(shí)的產(chǎn)婦，因抬頭長(zhǎng)時(shí)間壓迫，產(chǎn)道缺血，組織壞死，形成生殖道瘺。胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒顱內(nèi)出血等圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率增高，圍生兒死亡率增高。
