復發(fā)性卵巢惡性腫瘤一般治療
1.復發(fā)性卵巢惡性腫瘤西醫(yī)治療
一、治療：
1.手術治療：
對卵巢癌復發(fā)的診斷應該做到定性、定位和分型，根據(jù)不同的情況進行個體化治療為了正確合理地治療復發(fā)卵巢癌及客觀評價不同單位的治療療效，將復發(fā)卵巢癌患者進行如下分類：①化療敏感型卵巢癌;②耐藥性卵巢癌;③持續(xù)性卵巢癌;④難治性卵巢癌在制定二線治療方案時常把耐藥性、頑固性和難治性卵巢癌考慮為一組，而對鉑類藥物敏感的復發(fā)癌常被分開考慮。手術對復發(fā)性卵巢上皮癌的治療價值尚未確定，應掌握好手術的指征和時機?？捎糜诼殉舶┒€化療的藥物有了很大的發(fā)展，但是分析目前的資料，總的有效率也就徘徊于10%～20%，療效有限而且維持時間短因此對卵巢癌復發(fā)治療總的原則是姑息而不是為了治愈，生存質量是再次治療時最應該考慮的因素。
隨著手術技術的提高和新的有效化療藥物的問世，卵巢癌的近期療效有了較大改善，只要患者接受了滿意的腫瘤細胞減滅術和正規(guī)的以鉑類藥物和紫杉醇為基礎的化療80%上的患者都有可能產(chǎn)生有效反應。然而，絕大多數(shù)晚期卵巢癌患者容易復發(fā)，并可能發(fā)展為耐藥，對復發(fā)性卵巢癌的處理是臨床上較為棘手的問題。如何正確處理復發(fā)性卵巢上皮癌是當前婦科腫瘤臨床最為常見和急需解決的問題。但在治療方法、處理策略等方面還存在著一些分歧，至今國內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見。
2.治療目的：
總的原則是姑息而不是為了治愈。盡管二次治療鉑類敏感的患者，可能觀察到無疾病進展期與總的生存時間延長，耐藥性卵巢癌患者對某些二線藥物也能夠產(chǎn)生暫時有意義的主觀或客觀緩解;但是，再次治療并不具有真正的治愈價值。生存質量是再次治療時最應該考慮的因素。
3.治療方案的選擇和制定：
應根據(jù)患者既往治療的反應性、完全緩解的時間間隔和是否符合臨床試驗的人選標準等因素，制定個體化治療方案首先必須了解初次手術情況、有無先期化療、術后化療、包括方案、途徑療效與不良反應等，其中以停藥與復發(fā)之間的時間間隔最為重要。間隔越長再次治療出現(xiàn)緩解的機會越大時間間隔有助于制定二線的治療方案，其時間長短可能就起到判定化療敏感與否的替代性腫瘤標志物的作用，不容忽視。可以這樣認為，有比較好的二線化療方案的選擇余地才考慮能否再次手術。相當一部分晚期復發(fā)病例化療敏感，停藥超過6個月尤其是2年以上才復發(fā)的患者，半數(shù)以上對化療有反應。盡管在以鉑類為基礎的化療中，觀察到藥物耐藥與敏感兩者之間的差異，但是一般而言這些結果可外推到其他療法。對大多數(shù)藥物而言，耐藥模式與藥物作用的機制是有差別的，而且聯(lián)合化療的耐藥并不意味著對方案中所有的藥物均耐藥。因此相當比例的鉑類耐藥病人，有可能對單獨使用紫杉醇或已證實對卵巢癌二線治療有一定作用的藥物起反應。
4.根據(jù)復發(fā)的類型制定治療策略：
1)化療敏感型卵巢癌：
對鉑類及紫杉醇等均可能保留一定的敏感性一般認為，停鉑類化療的時間越長再治療緩解的可能性越大;初次治療后無病生存超過2年，重新治療緩解的可能性最大?？蛇x擇與一線化療相似的方案，包括順鉑卡鉑、紫杉醇等;也可選擇目前明確有效的二線化療藥物;單藥或多藥聯(lián)合應用。但是，尚無前瞻、隨機臨床試驗表明，對生存率與生存質量而言，聯(lián)合化療優(yōu)于單藥的序貫療法。也有學者認為，過早使用鉑類再次治療，有導致血液與非血液系統(tǒng)毒性累積之虞限制其他二線藥物的應用。此外，重新治療之初這類患者一般能夠耐受多療程的治療，較有可能對特定的方案產(chǎn)生療效，因而可參與臨床二期試驗，用于評估新的化療措施。鉑類敏感的患者單獨采用鉑類化療抑或先二次手術后實施輔助的鉑類化療，其中位生存時間似乎無明顯差異，但是，這種一致性需要前瞻性隨機試驗研究加以證實
2)持續(xù)性卵巢癌：
晚期卵巢上皮癌不理想的腫瘤細胞減滅術后殘余灶較大，治療緩解的可能性也大可認為是對化療有潛在性反應的持續(xù)性卵巢癌;治療的重點在于最大限度地延長無進展的時間間隔，可以繼續(xù)使用已經(jīng)產(chǎn)生療效的藥物，包括增加幾個療程的鉑類、單用紫杉醇紫杉醇聯(lián)合用藥或者選擇已經(jīng)證實為卵巢癌二線治療中顯效的藥物，理想的療程數(shù)尚未明了，能否改善長期的臨床療效也不清楚理想的腫瘤細胞減滅術后殘余灶較小，經(jīng)系統(tǒng)化療依然存在小病灶或者鏡下病變藥物耐藥的可能性大，重點應該在于發(fā)掘無交叉耐藥性的治療方案;可以考慮增加藥物劑量強度，譬如，腹腔化療與骨髓或者自身干細胞移植支持的大劑量靜脈化療，最大限度地延長緩解和無進展的時間間隔。
3)耐藥性/難治性卵巢癌：
治療相當棘手預后很差。有限的資料提示，再次手術不能改善其生存率總的原則是應該接受可以耐受的單藥治療;或者鼓勵參與臨床試驗，以期發(fā)掘并評價新的有效抗癌藥物以及生物治療方法;姑息放療或支持療法，尤其是對活動狀態(tài)差的患者鉑類治療中，疾病有進展或停藥后較短的時間內(nèi)復發(fā)，可考慮用紫杉醇等非鉑類藥物。復發(fā)性卵巢癌采用以鉑類為基礎的藥物重新治療也往往最終耐藥，而且由于血液與非血液系統(tǒng)毒性累積以及每況愈下的一般狀況，導致治療更加困難但是對某些病例延長無鉑類使用的時間，獲得性耐藥有可能部分逆轉，為最終使用鉑類治療創(chuàng)造機會。在未出現(xiàn)劑量限制的毒性或臨床證實的疾病進展之前，權衡患者總的生命質量和活動狀態(tài)之后繼續(xù)原來方案的治療也許是合理的應該強調的是，選擇作用機制不同和副作用較小的藥物，在2～3個療程以后評價其緩解率在可以接受的毒性反應層面上獲得疾病穩(wěn)定不變的療效，應認為已經(jīng)達到較為滿意的臨床目的了
5.復發(fā)性卵巢癌的手術治療：
手術對復發(fā)性卵巢癌的治療價值尚未確定，手術的指征和時機還存在一些爭論。復發(fā)性卵巢癌的手術治療主要用于三個方面：
①解除腸梗阻;
②>12個月復發(fā)灶的減滅;
③切除孤立的復發(fā)灶。對晚期復發(fā)卵巢癌，是先手術還是先化療仍有爭議。
腫瘤細胞減滅術主要包括以下幾種情況：
①間歇性腫瘤細胞減滅術，是指在首次腫瘤細胞減滅術后腹腔內(nèi)仍存有大塊的腫瘤，經(jīng)1～2療程化療后，再次進行腫瘤大塊切除。
②臨床上復發(fā)跡象不明顯，但在二探中發(fā)現(xiàn)有可以切除的病灶。
③在首次腫瘤細胞減滅術和完成化療后，臨床出現(xiàn)明顯的復發(fā)。
④在首次腫瘤細胞減滅術后一線化療期間。腫瘤進展①、②情況的患者是進行再次腫瘤細胞減滅術的合適對象而對④情況的患者再次腫瘤細胞減滅術沒有任何意義。
應該注意的是，在手術中若發(fā)現(xiàn)下列情況，不應該再繼續(xù)再次腫瘤細胞減滅術：
①肝實質內(nèi)多發(fā)大塊轉移灶;
②肝門部位的大塊病灶;
③腹主動脈旁大淋巴結緊包腎靜脈;
④小腸系膜根部和周圍的多發(fā)轉移，使整個小腸攣縮成“麻花”狀;
⑤大塊的橫膈轉移灶(>5cm)。在上述情況下進行再次腫瘤細胞減滅術的并發(fā)癥很多，對患者沒有任何好處。
下列情況是進行再次腫瘤細胞減滅術的合理選擇：
①完成一線化療后，>12個月以上的復發(fā);
②殘余瘤或復發(fā)灶有完整切除的可能;
③對先前的化療有很好的反應;
④很好的生活狀態(tài)評分;
⑤患者年齡較輕在上述情況下進行再次腫瘤細胞減滅術的并發(fā)癥少，可達到預期的治療目的，對患者有益。
6.放療：
部分患者的復發(fā)病灶位于盆腔或陰道殘端，可考慮進行盆腔外照射和腔內(nèi)照射，但腺癌對放射線的敏感性較差，僅能達到姑息的效果
7.復發(fā)卵巢癌的二線化療藥物
對順鉑敏感的復發(fā)性卵巢癌給予以順鉑為基礎的補救治療方案作為二線治療，取得了成功經(jīng)驗。Thigpen(1999)報道在72例復發(fā)性卵巢癌患者的前瞻性研究中，分別給予順鉑或卡鉑總有效率為43%(緩解期限5～12個月的有效率為27%，緩解期超過24個月者有效率達59%)說明療效與無病緩解期的長短呈正相關。常用的補救方案為順鉑聯(lián)合表柔比星(表阿霉素)或依托泊苷(VP-16)有效率可達60%卡鉑聯(lián)合環(huán)磷酰胺(CTX)的客觀有效率為32%～46%。對耐鉑類復發(fā)癌推薦的藥物很多，紫杉醇(泰素)自20世紀80年代末成為鉑類耐藥患者的二線治療藥物，其單藥治療的有效率為24%～33%，因其獨特的抗癌機制現(xiàn)已將紫杉醇(泰素)聯(lián)合卡鉑(鉑爾定)作為一線治療的金標準方案，使晚期卵巢癌患者降低了近30%的復發(fā)和死亡危險性。
二、預后：
1.有學者曾報道31例復發(fā)癌中18例切除復發(fā)灶，術后給予聯(lián)合化療5年生存率為27.3%。Eisenkop等2000年研究二次腫瘤細胞減滅術對復發(fā)性上皮性卵巢癌患者的應用，對首次治療后二次腫瘤細胞減滅術前無瘤生存時間>6個月的106例進行分析。其中87例(82.1%)在二次腫瘤細胞減滅術時清除了所有可見病灶在第2次手術前應用挽救性化療中64.3%的患者能達到完全腫瘤細胞減滅術，而93.8%的未行挽救性化療的患者不能進行完全的腫瘤細胞減滅術。確診復發(fā)后的中位生存時間為35.9個月，5年生存率為28%，影響生存率的因素：二次術前是否應用挽救性化療;無瘤生存時間的長短;最大復發(fā)病灶的大小，以及是否進行了完全的腫瘤細胞減滅術。結論：對于大多數(shù)復發(fā)的上皮性卵巢癌患者可進行完全的腫瘤細胞減滅術并在挽救化療前行二次腫瘤細胞減滅術，可最大限度地改善生存率。
復發(fā)性卵巢惡性腫瘤辨證論治
2.復發(fā)性卵巢惡性腫瘤中醫(yī)治療
一、中藥治療：
1.氣血瘀滯型
證候：
腹部腫塊，質堅硬，推之不移，按之不散，小腹疼痛，墜脹不適，面色晦黯，形體消瘦，肌膚甲錯，神疲乏力，納呆，二便不暢，舌質黯紫有瘀斑，脈細澀或弦細。多為中晚期病人。
治法：
活血化瘀，理氣止痛，兼扶正固本。
方藥：
自擬方。三棱15g，莪術15g，丹參20g，赤芍15g，川楝子15g，七葉一枝花20g，石見穿30g，元胡15g，烏藥10g，木香10g，黨參15g，黃芪50g，雞內(nèi)金15g。水煎服，日1劑。
2.痰濕凝聚型
證候：
腹部腫塊，腹大(腹水)如懷子狀，腹脹胃滿，身倦無力，納呆，舌質黯淡，苔白膩，脈滑。多為中晚期伴有腹水。
治法：
健脾利濕，化痰軟堅。
方藥;
蒼附導痰湯加減。蒼術15g，茯苓15g，半夏10g，附子15g(先煎)，膽南星10g，陳皮10g，薏苡仁30g，三棱15g，莪術15g，枳殼15g，香附10g，黃芪40g，黨參15g，絞股藍40g。水煎服，日1劑。
3.濕熱瘀毒型
證候：
腹部腫塊，腹脹，口苦咽干不欲飲，大便干燥，小便灼熱，或伴有不規(guī)則陰道流血，舌質黯紅，或紅紫，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。多見于卵巢癌晚期。
治法：
清熱利濕，解毒散結。
方藥：
五苓散加減。白術15g，澤瀉15g，豬苓20g，桂枝10g，龍葵15g，半枝蓮20g，白花蛇舌草20g，大腹皮15g，車前子10g，白英15g，瞿麥15g，薏苡仁30g，黃芪30g，莪術10g，水煎服，日1劑。
4.氣陰兩虛型
證候：
腹中積塊日久，消瘦困倦，面蒼神淡，氣短懶言，時有低熱或腹大如鼓，食欲不振，口干不多飲，舌質紅或淡，少苔，脈弦細或沉細弱。
治法：滋補肝腎，軟堅消癥。
方藥：
六味地黃丸加味。熟地20g，山藥20g，山萸肉15g，茯苓20g，丹皮15g，澤瀉15g，鱉甲30g，巴戟天10g，補骨脂10g，黨參15g，黃芪30g，女貞子20g，白花蛇舌草20g，龍葵15g，雞內(nèi)金15g，三棱10g。水煎服，日1劑。
二、偏方：
1.庶蟲10g，桃仁10g，大黃6g，酒水各半，煎取半杯頓服。
2.麝香0.6g，血竭6g，牛膽30g，共為細末，裝1 000個膠囊。每次1粒，1日2次。
3.穿山甲散 炒穿山甲60g，醋炒莪術15g，醋炒三棱15g，醋炒五靈脂15g，當歸3g，川芎30g，醋大黃15g，丹參30g，炒黑丑15g，醋元胡15g，川牛膝15g，肉桂15g，麝香0.06g。上藥如法炮制，除麝香外，共焙干成極細粉末，再加麝香用瓷瓶密封備用，也可蜜為丸。若缺麝香，療效稍差。每服6～9，每日3次，飯前白開水送下。
4.人工牛黃、莪術、山慈菇等。每粒0.25g，每次2～4次，每日3～4次口服)為主藥，同時配合辨證施治湯藥口服。①濕熱郁熱型：治以清熱解毒，利濕消癥，藥用：半枝蓮30g，龍葵30g，白花蛇舌草30g，白英30g，川楝子12g，車前草30g，土茯苓30g，瞿麥15g，敗醬草30g，鱉甲30g，大腹皮10g。②氣血瘀滯型：治以行氣活血，軟堅消癥，藥用：當歸15g，川芎10g，三棱10g，莪術15g，元胡10g，雞血藤30g，龍葵30g，生牡蠣30g，土茯苓30g，干蟾10g，生芪30g。③痰濕凝滯型：治以健脾利濕，化痰軟堅，藥用：黨參15g，生芪30g，白術10g，茯苓15g，車前子15g，山慈菇15g，夏枯草15g，赤芍10g，半夏10g，豬苓15g，海藻15g，厚樸10g。
5.其中，化毒片(輕粉、雄黃、元明粉、山慈菇、蜂房)每日服5片;化郁丸(丁香、沉香、木香、檀香、降香、乳香、沒藥)每日1帖;化堅液(主要成分為核桃枝)每日100ml，分3次口服;湯藥處方：當歸10～15g，赤芍10～15g，川芎10～15g，熟地15～30g，三棱10～15g，莪術10～15g，干蛤蟆2個，竹茹10g，代赭石30g，蜈蚣3條，蟬衣10g，急性子10～15g，桂枝15g，炮姜15g，生姜10片，大棗10枚。證屬寒者加肉桂15～30g，附子15～30g，炮姜加至15～30g;大便不暢加二丑15～30g，檳榔15～30g，皂角6g，川軍15～20g，元明粉10～15g，沖服;上焦有熱加山梔10～15g，丹皮10g，黃芩10～15g;氣虛加黨參10～15g，黃芪30～60g，(孫秉嚴，治癌秘方，北京：華齡出版社，1992：133～134)
6.其中1例高度惡性內(nèi)胚竇瘤病人已生存12年。1號基本方法：絞股藍30～50g，黃芪30～50g，當歸10～15g，白花蛇舌草40～80g，龍葵20～40g，石見穿30～60g，丹參20～30g，三棱、莪術各10～15g，水蛭3～6g，夏枯草20～30g，薏苡仁30～60g，木香10g。2號基本方：黨參20～30g，白術10～15g，半枝蓮20～80g，(腹瀉便溏者不用)，白英30～40g，馬鞭草20～30g，赤芍15～20g，桃仁、紅花各10g，土鱉蟲3～6g，貓爪草20g，土茯苓30g，小茴香5～10g，1、2號基本方交替服用或兩方中的藥物穿插選用，水煎服，每周5～6劑。
7.先后用桃仁承氣湯、增液承氣湯、抵當湯加味，水煎服，后改用抵當湯加陽起石60g，云母石120g，共研細末飯糊丸，日服3次，每次18g，溫開水送服。前后共服湯藥30余例，丸藥4料。治療2個月余，小腹包塊逐漸縮小，飲食如常。病人因厭藥而自行停藥，1年后復訪，殘塊竟不藥自消，到重慶醫(yī)學院作脫落細胞檢查，未發(fā)現(xiàn)癌細胞。隨訪17年健在。
8.化療藥用塞替派、順鉑，腹腔及靜脈給藥，單一化療，一般2～3個療程。中醫(yī)藥以扶正祛邪，活血化瘀。藥用人參6g，黃芪30g，當歸、茯苓、肉蓯蓉、菟絲子、蛇莓各10g，制黃精、半枝蓮各30g，白花蛇舌草15g，蟾蜍皮、阿膠各10g?？人约哟ㄘ惸?、枇杷葉;腹水加大腹皮、車前子;疼痛加罌粟殼。治療后生存期：1～2年2例(Ⅳ期)，3年5例(Ⅳ期1例，Ⅲ期4例)，4年2例(Ⅱ期)，5年5例(Ⅱ期)，6年以上5例(Ⅰ期4例，Ⅱ期1例)，5年生存率為52.6%。19例均用中藥治療，生存期延長，最短1年。5例超過7年，仍健在，上全日班，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)轉移。
