宮頸復發(fā)癌一般治療
宮頸復發(fā)癌西醫(yī)治療
一、治療：
1.宮頸復發(fā)癌的治療原則：
1)宮頸復發(fā)癌的治療極為困難，其原因主要有：
?、傩g后或放療后由于解剖變異，組織粘連，纖維化或已致的放射損傷等，不僅給再治療增加難度，且易發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。
?、诟涡苑暖熀髲桶l(fā)(或未控)的再放療，無論腔內還是體外照射，盆腔組織對放療的耐受量明顯降低，合理適中的放射劑量難以掌握，因此大多皆為姑息性治療。
?、墼u估既往所致的放射損傷，周圍正常組織的耐受程度及預測放射敏感性等，目前尚無有效辦法。
?、苁中g瘢痕，放療纖維化及機體免疫功能低下，影響瘤床的化療藥物濃度，機體對化療的耐受程度及化療效果。
復發(fā)癌的治療有上述特殊性及復雜性，因此，高度個別對待及綜合治療是十分重要的，應根據(jù)復發(fā)部位和時間，腫瘤范圍及程度，初治方法，首次放療劑量及全身狀況等因素選擇不同的治療方案，盡管如此，復發(fā)轉移癌的治療仍是臨床面臨的一大難題。
2)綜合國內外治療經驗原則為：
?、俜残g后盆腔復發(fā)者首選放射治療，若有手術切除可能時可行剖腹探查。
?、诜暖熀笾行男詮桶l(fā)者以手術治療為主，不宜手術者可考慮是否再放療。
③放療后盆腔復發(fā)宜行以化療為主，輔以姑息性放療的綜合治療，然而再次放療時須格外謹慎。
④遠處轉移多需綜合治療，可采取相應部位的放療，手術或以化療為主的綜合治療，Russel等(1987)提出復發(fā)癌治療前強調對既往治療史，現(xiàn)病史作詳細詢問，評估以前所致的損傷及了解腫瘤與周圍器官的關系，因此需全面檢查，除有關的輔助檢查外，還應作鋇灌腸，全消化道造影，膀胱鏡，乙狀結腸鏡等，重視這些檢查的結果，以考慮再治療方案的可行性。
2.治療方法：
下面按不同的復發(fā)部位介紹其相應的治療方法：
1)廣泛切除術后復發(fā)的治療：
以放射治療為主，對較大的復發(fā)灶可采用化療與放療綜合。
?、傩g后陰道殘端復發(fā)：一般采用體外照射與腔內放療結合的治療方法，但應有別于宮頸癌的常規(guī)放療，體外全盆照射腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，陰道腔內后裝治療總劑量20Gy/3～4周。
?、陉幍乐邢?/3復發(fā)：以腔內放療為主，輔以體外照射，常選用陰道塞子容器進行分次腔內后裝治療，部分病例可采用組織間插植治療，其劑量應根據(jù)復發(fā)腫瘤體積，腫瘤消退情況，周圍正常組織的耐量等適當掌握，可參照陰道癌的治療(孫建衡，1994)，若腫瘤接近外陰，有可能切除者可行手術切除或術后再輔以腔內放療。
?、坌g后盆腔復發(fā)：以體外放療為主，或化療與放療結合，體外放療常采用全盆照射方式，腫瘤量(DT)40～45Gy/5～6周，根據(jù)腫瘤縮小情況及放療副反應等，可考慮縮野后局部增加劑量5～10Gy。
術后有淋巴轉移的病人，和十大危險因素加起來，分數(shù)在13分以上的高危險群，如能接受輔助性治療，也可能有效降低復發(fā)率，分析125位有淋巴轉移的病人，追蹤10年后，接受化療(6次PVB)的96位復發(fā)率為34.4%(34/106)，遠較沒接受化療的26位病人65.4%(17/26)的復發(fā)率低出甚多(P<0.01)。
與子宮廣泛手術和骨盆腔淋巴摘除手術治療的病人比較，都是早期子宮頸癌病人，復發(fā)率在10%～20%，因為復發(fā)癌的治療不易，預后很差，病死率高達85%，復發(fā)的病人也只有13%能活過5年以上，其中影響最大的莫過于復發(fā)的部位，手術后密切追蹤復查也是很重要的一環(huán)，愈早發(fā)現(xiàn)，愈是中央復發(fā)癌，再治療后痊愈的幾率愈高。
手術后已有復發(fā)癌的病人，由于大多數(shù)子宮頸癌復發(fā)癌還是以局限性居多，因此能夠手術再次切除的仍以手術為佳，切除后再看病理組織學檢查結果，再考慮放療，化療或者同時合并放療和化療治療，不能再次切除的復發(fā)癌，應該直接考慮放療，化療或合并兩者的治療。
2)放療后復發(fā)的治療：
?、僦行男詮桶l(fā)：原則上宜手術者盡可能行手術切除，但在放療區(qū)域內手術，難度較大，并發(fā)癥較多，故須嚴格選擇病人，中央復發(fā)癌有時只局限在陰道頂端，就是手術的陰道縫合處，不是抹片后有所發(fā)現(xiàn)，還以為是手術后正常的肉芽組織，所有的HSIL和零期癌都可以行電灼和部分陰道切除，前者以電灼為主，后者以部分陰道切除為主，但是邊緣要夠，都有很好的結果，表淺的侵犯癌，做一個較廣泛的部分陰道切除未嘗不可，分析有手術后定期追蹤的病人，這類病人最多，多半可以做小而合并癥也極小的手術，由于這部分病人的病灶多半靠近膀胱和直腸，因此膀胱和直腸黏膜也許會暴露出來，應該將它上面的陰道兩側黏膜縫合起來，同時在手術后放10天導尿管，并給病人服用一些軟便藥，如果標本檢查有肌肉層侵犯，邊緣都好的話，效果多半很好;如果邊緣不好，有癌細胞的話，還可以觀察一兩個月，有進展就是惡化，可考慮手術，放療或化療。
臺北榮總醫(yī)院子宮頸癌(1983～1999)的復發(fā)病人323位，綜合分析12%可接受手術治療，其中50%做骨盆腔臟器摘除術，約40%做局部切除，經由陰道做部分陰道切除居多，經由腹部做局部切除較少，不到10%經由陰道做激光或電灼以及冷凍等治療，兩年內病死率是38.1%，其中最壞的是經由腹部做局部切除和骨盆腔臟器摘除術，最好的是經由陰道做局部治療。
王浩，陳惠楨等(1990)認為凡無手術禁忌證的中心性復發(fā)皆適于手術治療，實際上相當一部分病例不宜手術，如：
①中心性復發(fā)伴臨床難以判斷的宮旁復發(fā);
②術中探查發(fā)現(xiàn)盆腔外轉移或固定于盆壁的腫塊;
③肥胖，老年患者或合并全身性疾患;
④單側下肢水腫，坐骨神經痛和輸尿管梗阻，提示不能手術，王桂香等(1992)報道的83例中心性復發(fā)采用手術治療僅22例，占26.5%，采取手術治療除嚴格掌握手術適應證外，還需恰如其分地選擇術式，充分的術前評估和準備，精心的術后護理等。
晚期中央復發(fā)癌，向前侵犯膀胱多于向后侵犯直腸，這類病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央，并沒有遠端或淋巴轉移，可以考慮將復發(fā)病灶鄰近器官如膀胱或直腸切除，并做相關的大便或小便出口，稱為骨盆腔臟器廓清術(pelvic exenteration)，117位骨盆腔摘除手術中，以切除膀胱為主的前骨盆腔臟器摘除術(anterior exenteration)最多，占52.9%(62/117)，依次是膀胱和直腸一起摘除的全臟器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直腸的后臟器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)，手術的死亡率是4.3%(5/117)，2年存活率是28.2%(33/117)，不因子宮頸癌而死亡的雖有4人，5年存活率仍有21.5%(23/107)，從最近5年看，已經沒有手術的死亡率，合并癥如漏尿等也沒有，此外，許多全臟器摘除幾乎都可以前骨盆腔臟器摘除所取代，主要以侵犯膀胱居多，侵犯直腸的也有，很少而且也比較表淺，直腸表面可以剝離，最多就是部分直腸切除并再做吻合，在膀胱方面，可只做部分膀胱切除以及輸尿管再植，也就是部分骨盆腔臟器摘除(partial exenteration)，以取代前骨盆腔臟器摘除，此外，在周邊復發(fā)癌中，有些病人也可以剝離，干凈地切除，事實上，少數(shù)病人有單側腎盂水腫，還只是骨盆腔粘連引起而已，因此，不要輕易地放棄病人，手術前的正電子發(fā)射斷層(FDG-PET)檢查，可以幫助澄清一些錯誤的看法，因為只有代謝活力的癌細胞對核素糖類FDG才有極大的興趣，已經纖維化的組織細胞會降低對FIX3的吸收。
關于術式國內外報道不一，可從全子宮附件切除術至盆腔廓清術。
A.盆腔廓清術(pelvic exenteration)：自Brunschwig(1948)首先用于宮頸復發(fā)癌的治療以來，40多年的經驗累積和相關學科的發(fā)展，至今已成為少數(shù)晚期及放療后中心性復發(fā)(或未控)宮頸癌的一種可行的拯救性治療方法，手術存活率和生存質量不斷提高，病死率逐漸下降，劉熾明(1994)，張惜陰(1993)綜合國外文獻資料，5年生存率由20世紀50～60年代的22%～34.6%至70～80年代的32.3%～62.0%，手術死亡率由33.8%下降至3.0%，然而嚴重的手術并發(fā)癥等問題限制了此類復雜手術的應用，因此國內外學者皆對此很慎重，近年Coleman等(1994)提示，在有些病例中可采用廣泛性子宮切除術代替盆腔廓清術。
B.廣泛性子宮切除術：20世紀80年代后有幾位作者認為廣泛性子宮切除(包括盆腔淋巴結清掃術或部分盆腔和腹主動脈旁淋巴結取樣)適用于放療后未控及限于宮頸，病灶小且靜脈腎盂造影(IVP)正常的中心性復發(fā)者，結果提示可免行盆腔臟器切除而受益，但尿瘺的發(fā)生率仍很可觀，Rubin等(1987)，Coleman等(1994)報道5年生存率為62%和72%，直腸或膀胱陰道瘺發(fā)生率47.6%和28%，手術死亡率9.5%(Rubin等，1987)，術后并發(fā)癥率為42%(Coleman等，1994)。
C.次廣泛子宮切除或全子宮附件切除術：王桂香(1992)報道22例中心性復發(fā)手術治療的5年生存率為64.8%，認為行一般的全子宮附件切除即可。
對不宜手術的中心性復發(fā)是否予以再放療，需根據(jù)復發(fā)時間，初次放療的具體情況等決定再放療的方式，劑量及分割，再次放療的并發(fā)癥會明顯增加，應高度重視，王桂香等(1992)報告61例中心性復發(fā)接受再放療，5年生存率僅26.6%，放療后并發(fā)癥率為23%。
?、诜暖熀笈枨粡桶l(fā)：多數(shù)對再次放療持否定態(tài)度，20世紀80年代后雖有作者報道再放療后的局部控制率達62%～64%，但并發(fā)癥仍達15%～50%(Puthanala，1982)，Russell(1987)也認為對嚴格選擇的病例再放療仍可收效，目前多采用盆腔內動脈灌注化療藥物和(或)姑息性放療。
③遠處復發(fā)的治療：宮頸癌根治性治療后出現(xiàn)遠處復發(fā)，常有全身廣泛擴散或合并盆腔內復發(fā)，故宜予以化療為主的綜合治療，少數(shù)病例如肺，肝的單發(fā)轉移灶可行手術切除，術后也需配合區(qū)域性化療，鎖骨上淋巴結轉移及骨轉移一般采用局部放療和輔以化療。
近年對晚期及復發(fā)宮頸癌的化療報道較多，異環(huán)磷酰胺(IFO)被認為是宮頸復發(fā)癌最有效的單藥，總有效率為33%，含順鉑的聯(lián)合化療有效率可達43%～78%，完全反應率為15%～29%，異環(huán)磷酰胺(IFO) 順鉑(DDP) 博萊霉素(BLM)治療復發(fā)晚期轉移癌的有效率為38%～69%，復發(fā)癌的姑息性全身化療效果仍不理想(Kruamr等，1991)，Lorvidnava (1991)均認為動脈內化療可改善反應率;Kigawa等(1992)報告用順鉑(DDP)50mg/m2 博萊霉素(BLM)30mg/m2髂內動脈灌注治療21例宮頸復發(fā)癌，總有效率達71.4%;Verma等(1994)對限于盆腔的12例復發(fā)性鱗癌單用卡鉑(CBP)300～400mg/m2動脈化療，無1例有效;章文華等報道(1995)用介入療法，AP方案(E-ADM表柔比星 DDP順鉑)治療13例復發(fā)癌(部分合并姑息放療)，近期有效率23.15，平均生存10個月，可見聯(lián)合化療優(yōu)于單藥。
綜上所述，宮頸復發(fā)癌的治療包括近年開展的免疫治療均有待深入研究。
二、預后：
宮頸復發(fā)癌的預后差，Manetta等(1992)報道1年存活率為10%～15%，5年存活率<5%，綜合國內外文獻資料，影響復發(fā)癌預后的主要因素有：復發(fā)部位，病灶大小，復發(fā)間隔時間，初治方法及再治療方案等。
1.復發(fā)部位及病灶大?。憾呔黠@影響預后，中心性復發(fā)較宮旁及盆腔外復發(fā)預后好，有遠處轉移者預后更差，如骨轉移，鎖骨上淋巴結轉移者平均生存均不到10個月，俞高志等(1994)報告130例骨轉移中僅1例生存5年以上，Coleman等(1994)報道局限于宮頸，小于2cm的復發(fā)病灶，靜脈腎盂造影(IVP)正常者與病灶大于2cm者比較，采用根治性子宮切除術后其5年生存率有顯著差異，分別為90%和64%，10年生存率為80%和48%，中位生存148個月和87個月。
骨轉移發(fā)生最早的時間為首次診斷后8個月，最長間距為13年，69%的患者在第一次治療后30個月內做出診斷，96%患者18個月內死亡。
關于復發(fā)癌及持續(xù)復發(fā)的部位，在根治手術后，1/4復發(fā)癌發(fā)生在陰道上段或術前宮頸部位，放射治療后27%發(fā)生在宮頸，子宮或陰道上段，6%在陰道2/3，43%在宮旁結締組織包括骨盆壁，16%遠處轉移，8%不詳。
患者放射治療以后可以出現(xiàn)輸尿管梗阻現(xiàn)象，而在治療前其功能是正常的，輸尿管梗阻可能是由于放射后纖維化引起，但95%的梗阻是由于病情進展而引起，如果中心性病灶不明顯，患者治療后出現(xiàn)找不到其他原因能引起的輸尿管梗阻，應進行剖腹探查，并做選擇性的活檢以明確復發(fā)癌的診斷，如無復發(fā)癌存在而有輸尿管梗阻即應考慮做排尿改道。
2.復發(fā)時間：復發(fā)間隔時間長，組織對再放療的耐受相對增加，并由于血管修復和側支再建，達到局部病灶的化療藥物濃度增加，因此有利于改善復發(fā)再治療的效果，張曉春等(1995)報道2年后復發(fā)的預后明顯好于2年內復發(fā)者，中位生存分別為18個月和10個月。
3.初始方法：有放療史者預后差，Verma等(1994)報道盆腔放療區(qū)域內復發(fā)灶對化療的反應率僅15%～20%，盆腔外轉移的化療反應率為50%，張曉春等(1995)報道術后復發(fā)的預后明顯好于手術加放療及單純放療后復發(fā)，中位生存分別為24個月，12個月和10個月，Long等(1995)應用聯(lián)合化療治療晚期復發(fā)癌，結果提示有無放療史的反應率明顯不同(61%∶83%)，50%死于1年內，85%死于3年內。
4.再治療方法：與預后密切相關，經手術治療的復發(fā)癌5年生存率高于其他手段治療后的病例，劉熾明(1994)綜合文獻報道盆腔廓清術后的5年存活率為22%～58%，張曉春等(1995)總結術后復發(fā)經放射治療后中位生存24個月，而放療后復發(fā)經再放療和(或)化療者預后差，中位生存僅10～12個月。
