腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂一般治療
腹主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂西醫(yī)治療
一、治療：
1.對(duì)于伴明顯失血的開放型與限制型破裂性腹主動(dòng)脈瘤，不言而喻，緊急于術(shù)治療是最有效的診療方法。鑒于破裂性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率明顯高于擇期性腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)，對(duì)于高度懷疑此診斷者亦應(yīng)盡快剖腹探查。Darling曾報(bào)道僅10%存在破裂性腹主動(dòng)脈瘤癥狀的腹主動(dòng)脈瘤患者可存活6周，但未見存活3個(gè)月以上者，對(duì)于限制型破裂者，隨時(shí)有病情惡化可能，故亦應(yīng)急診手術(shù)。有人提出，對(duì)于此類患者若來診時(shí)存在明顯心肺、腎等疾患，可在ICU監(jiān)護(hù)條件下盡快改善全身狀態(tài)后急診手術(shù)，一旦出現(xiàn)病情惡化則隨時(shí)立即手術(shù)治療。另有研究表明，存在腹主動(dòng)脈瘤破裂前驅(qū)癥狀者，其手術(shù)療效與擇期腹主動(dòng)脈瘤基本相同。故對(duì)此類患者亦成盡早手術(shù)治療。破裂性腹主動(dòng)脈瘤的治療關(guān)鍵在于積極有效的復(fù)蘇，快速控制出血，合理選擇術(shù)與精細(xì)的圍術(shù)期臨護(hù)。
2.復(fù)蘇與監(jiān)護(hù) 至少建立兩條通暢的靜脈輸液入路，對(duì)于外周靜脈塌癟者應(yīng)行大隱靜脈剖開。如有條件最好行中心靜脈置管，短而口徑較粗的Swan-Ganz導(dǎo)管不僅利于復(fù)蘇補(bǔ)液，且可監(jiān)測(cè)同手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化。近年來，針對(duì)低血容量性休克，有人主張輸注膠體溶液或高滲鹽水(3%或7.5%氯化鈉)，在短時(shí)間內(nèi)通過少量液體輸注即可補(bǔ)充血容量，前者尚可減少肺間質(zhì)水腫，但兩者合用仍有爭(zhēng)議。應(yīng)用氟碳溶液和不同的無基質(zhì)血紅蛋白量液作為血液替代品仍限于研究。若暫無足夠血源，可考慮輸注“O”型血。宜慎用血管活性藥物，使收縮壓維持在10.7～l3.3kPa(80～100mmHg)，以防血壓過高加重出血。內(nèi)源性嗎啡肽及其受體與低血容最休克的低血壓有關(guān)。臨床研究證實(shí)嗎啡拮抗劑納洛酮有較好療效。應(yīng)用抗休克褲可相當(dāng)于自體輸血 800～1 000ml，從而明顯改善心腦血供，已經(jīng)穿用者應(yīng)在麻醉、血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定后緩慢除去?？刹捎秒姛崽骸⒖照{(diào)等糾止患者的低體溫，輸入的液體亦應(yīng)預(yù)熱，以防低體溫引起心功能障礙、凝血機(jī)制異常甚至DIC。常規(guī)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)尿量。定時(shí)行血?dú)夥治黾把瘷z查，以糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂。另外，圍術(shù)期應(yīng)合理使用抗生素防治感染。
3.快速控制出血：結(jié)合醫(yī)院條件、患者狀況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，酌情采取下列方法控制瘤體近心端主動(dòng)脈，以盡快止血。
1)左側(cè)開胸降主動(dòng)脈阻斷：
對(duì)疑有腹主動(dòng)脈瘤破入腹腔內(nèi)或腹膜后血腫較大時(shí)，可采用左前外側(cè)第6或第7肋間開胸，顯露降主動(dòng)脈，于膈上用手指壓迫或無損傷血管鉗阻斷降主動(dòng)脈以控制腹部出血。本法可在短時(shí)間完成，出血量少，避免在大量積血中盲目鉗夾，且可在直視下觀察心臟搏動(dòng)情況，其缺點(diǎn)是腹腔臟器缺血的時(shí)間會(huì)延長。如有另一組手術(shù)人員迅速開腹，顯露并阻斷瘤頸部近端腹主動(dòng)脈，縮短膈上阻斷時(shí)間，可減輕臟器缺血。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對(duì)8例破裂性腹主動(dòng)脈瘤病人中2例應(yīng)用此法，均收到理想效果。
2)腎動(dòng)脈以上膈肌下腹主動(dòng)脈阻斷：
先從劍突至臍上行正中切開，第2助手將脫出切口外的大網(wǎng)膜及腸管壓住，防止腹腔內(nèi)迅速減壓，第3助手將肝臟拉向右側(cè)，吸凈肝下面血液，切開小網(wǎng)膜，用手指分離膈肌腳達(dá)腹主動(dòng)脈，用食指、中指夾持主動(dòng)脈，右手持主動(dòng)脈鉗向腹背方向在腹腔動(dòng)脈以上阻斷腹主動(dòng)脈。然后將上腹部切口延至恥骨上部，擴(kuò)大切口繼續(xù)操作。
3)氣囊導(dǎo)管法：
在局麻下行肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺插管，將氣囊導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈瘤近端主動(dòng)脈內(nèi)，用生理鹽水將氣囊膨脹后阻斷腹主動(dòng)脈止血，然后行劍突至恥骨聯(lián)合腹部正中切開進(jìn)行腹部操作。但在患者血壓明顯降低或胸主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈扭曲時(shí)，氣囊導(dǎo)管的插入可能很困難。
4)手指壓迫法：
用拇指或食指將顯露的近端主動(dòng)脈向脊柱方向按壓或使用壓迫器壓迫。也可直接用拇指插入破裂孔并同時(shí)插入氣囊導(dǎo)管，既可止血又可作為鉗夾的指示。
4.術(shù)式選擇：
基本上同非破裂性腹主動(dòng)脈瘤一樣，切除腹主動(dòng)脈瘤，行人工血管移植術(shù)。有人主張?jiān)谄屏研愿怪鲃?dòng)脈瘤重建血運(yùn)時(shí)，應(yīng)盡可能使用直管型人工血管以減少手術(shù)時(shí)間，即使存在輕度的髂總動(dòng)脈瘤時(shí)亦可采用，且術(shù)后隨訪需再手術(shù)修補(bǔ)髂動(dòng)脈瘤的病例也不多見。但對(duì)于髂動(dòng)脈病變嚴(yán)重時(shí)，必須使用Y形人工血管，在人工血管的選擇上以不需預(yù)凝的ePTFE為佳。術(shù)中應(yīng)充分注意保護(hù)腎功能。
5.術(shù)中注意事項(xiàng)：
1)迅速準(zhǔn)確地阻斷是搶救成功與否的關(guān)鍵，因此提倡哪種方法便于阻斷就用哪種，遵守個(gè)體化原則。
2)術(shù)中應(yīng)慎重使用肝素，因?yàn)樾菘?、低體溫、大量輸血和人造血管置換可引起凝血機(jī)制異常，如使用不當(dāng)可加重出血，可在血管阻斷、吻合前局部應(yīng)用。
3)提倡使用自體血回收裝置(Cell Saver)，該裝置操作簡單，可及時(shí)回輸所需血液，減少輸血反應(yīng)，且對(duì)血細(xì)胞和血小板影響較小，特別適于大出血病人。
4)術(shù)中注意保溫，大量輸注的液體和血液均應(yīng)加溫，防止低體溫對(duì)心功能和凝血機(jī)制的影響。
5)注意避免副損傷，腹膜后血腫可使下腔靜脈、左腎靜脈和十二指腸發(fā)生移位，故操作時(shí)應(yīng)避免損傷，以免加重出血。
6)術(shù)中應(yīng)使用抗生素，保證較高血藥濃度，預(yù)防感染。
6.術(shù)后合并癥及處理：
?。?)心肌梗死：
患者多并存有動(dòng)脈硬化性疾病，失血性休克可誘發(fā)心肌梗死。Wakefield等人統(tǒng)計(jì)116例破裂性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后用心梗發(fā)生率為16%，Lawrie等人統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生心肌梗死的破裂性腹主動(dòng)脈瘤病人約67%死亡。因此預(yù)防和治療心肌梗死十分重要。
2)ARDS：
失血性休克、術(shù)中侵襲和大量輸血等因素常易發(fā)生ARDS，術(shù)后需人工呼吸機(jī)輔助呼吸，并監(jiān)測(cè)血?dú)?，預(yù)防肺部感染，防止ARDS的發(fā)生。
3)急性腎功衰竭：
由于休克和術(shù)中阻斷腹主動(dòng)脈造成腎臟缺血時(shí)間過長引起，表現(xiàn)為少尿或無尿，除應(yīng)用利尿劑外，應(yīng)及時(shí)的進(jìn)行透析治療。
4)結(jié)腸缺血：
是休克或術(shù)中腸系膜損傷、血管的栓塞等因素使腸系膜下動(dòng)脈供血減少而發(fā)生。如有便血或腹膜刺激癥狀、慢性腸梗阻等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)及時(shí)行纖維結(jié)腸鏡檢查，一旦結(jié)腸壞死應(yīng)切除壞死腸管，行腹壁人工肛門造瘺術(shù)。
5)消化道出血：
破裂性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后可發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)上消化道出血，采用保守療法，多能奏效。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年來搶救的8例破裂性腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后均有應(yīng)激性潰瘍，采用保守療法治愈。
二、預(yù)后：
破裂性腹主動(dòng)脈瘤的手術(shù)死亡率在31%～70%，影響術(shù)后死亡率的因素有：①高齡(80歲以上);
②既往有充血性心力衰竭或心肌梗死病史者
③術(shù)前休克，來診時(shí)血壓低于10.6kPa(80mmHg);
⑤血細(xì)胞比容在30%以下;
⑥破入腹腔內(nèi)的腹主動(dòng)脈瘤;
⑦血腫向腎動(dòng)脈以上擴(kuò)展者;
⑧腹主動(dòng)脈瘤瘤徑在6cm以上;
⑨術(shù)中輸血在10000ml以上;
⑩血BUN及Cr值上升者;術(shù)中100ml以下的少尿等，這些因素均使術(shù)后死亡率顯著提高。此外，術(shù)中副損傷如靜脈損傷、術(shù)中出血、吻合不確實(shí)等也影響手術(shù)死亡率。術(shù)后死亡的主要原因是：ARDS、腎功衰竭、心肌梗死、消化道出血等。Slaney等人報(bào)道外科搶救成功的破裂性腹主動(dòng)脈瘤患者的5年生存率為64.8%，與擇期手術(shù)相似，說明只要搶救成功就可能有較好的預(yù)后。
