老年人乳腺癌一般治療
老年人乳腺癌西醫(yī)治療
一.治療
1.手術(shù)治療
手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，適應(yīng)證范圍較廣，病灶僅局限于局部或區(qū)域淋巴結(jié)者，首選治療方法是手術(shù)。臨床常用方法有：①乳腺癌根治術(shù);②乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù);③乳腺癌改良根治術(shù);④單純?nèi)榉壳谐g(shù);⑤小于全乳房切除的保守方法。
1)乳腺癌根治術(shù)：
?、龠m應(yīng)證：符合國際臨床分期0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期而無以下禁忌證者。
A.全身禁忌證：
a.腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
b.一般情況差，已有惡病質(zhì)者。
c.重要臟器有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。
d.年老體弱，不適合手術(shù)。
B.局部病灶禁忌證：
a.Ⅲ期患者有以下情況之一者：皮膚橘皮水腫，超過乳房面積一半以上;皮膚有衛(wèi)星結(jié)節(jié);腫瘤直接侵犯胸壁;胸骨旁淋巴結(jié)腫大，且證實(shí)為轉(zhuǎn)移;鎖骨上淋巴結(jié)腫大，病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移。
b.有以下5種情況中任何2項以上者：腫瘤潰破;皮膚橘皮水腫，占全乳面積的1/3以上;腫瘤與胸大肌固定;腋淋巴結(jié)最大直徑超過2.5cm;淋巴結(jié)彼此粘連，或與皮膚或深部組織粘連。
2)乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)
是指在乳腺癌根治術(shù)的同時，切除胸骨旁(即乳內(nèi)血管旁)的淋巴結(jié)。適用于原發(fā)癌位于乳腺的中央?yún)^(qū)或內(nèi)側(cè)者，尤其臨床檢查腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者。
3)乳腺癌改良根治術(shù)
適用于乳腺癌Ⅰ期或Ⅱ早期的患者，與乳腺癌根治術(shù)的主要區(qū)別是保留了胸大肌或同時保留胸小肌，對腋窩淋巴結(jié)的消除與一般根治術(shù)同樣進(jìn)行。術(shù)后是否需要輔助治療與一般根治術(shù)相似，主要視腋淋巴結(jié)的病理檢查有無轉(zhuǎn)移、腫瘤細(xì)胞的分化程度及激素受體測定等。有兩種方式：①保留胸大肌的改良根治術(shù)。②同時保留胸大肌、胸小肌的改良根治術(shù)。
4)單純的乳房切除術(shù)
適應(yīng)證：①原位癌;②微小癌，濕疹樣乳腺癌病灶僅限于乳頭者;③年老、體弱、一般情況差、不適合于根治手術(shù)者，可采用單純?nèi)榉壳谐g(shù)，必要時行術(shù)后放射治療;④局部晚期病灶，作為綜合治療的一部分。
5)小于全乳房切除的保守治療方法：腫瘤應(yīng)小于4cm，與皮膚、胸肌等無粘連，腋部可以有腫大的淋巴結(jié)，但與胸壁及腋部血管神經(jīng)束無粘連，同時乳房必須足夠大使切除后有滿意的外形。
2.乳腺癌的放射治療
1)乳腺癌保守手術(shù)加放射治療
?、俦Ｊ匦允中g(shù)加放射治療已被確認(rèn)為一種治療早期乳腺癌的方法，這種方法的生存率與乳腺根治術(shù)的生存率相同，并且保留了乳房。
?、诒Ｊ厥中g(shù)加放射治療的適應(yīng)證：
A.乳腺為單發(fā)病灶。
B.保守手術(shù)加放療的主要標(biāo)準(zhǔn)是乳房體積與腫塊大小之比。因?yàn)橹委煹哪康氖峭暾厍谐l(fā)腫瘤，保持乳房美觀，腫瘤>4～5cm就不宜采取此種方法，因此腫瘤最大直徑≤3cm。
C.乳腺腫瘤位于乳暈區(qū)以外的部位。
D.腋窩無腫大淋巴結(jié)或有單個可活動的腫大淋巴結(jié)。
E.病人年齡在35歲以上，愿意接受保留乳房的治療方法者。大多數(shù)學(xué)者主張對腋窩淋巴結(jié)做切除術(shù)，腋窩清掃的范圍以Ⅰ、Ⅱ組的淋巴結(jié)為宜，單獨(dú)Ⅲ組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率很低。
?、鄯派渲委焺┝浚喝橄偾芯€野的照射劑量為4500～5000cGy/4～5周，1次/d，每次劑量180～200cGy。如果原發(fā)腫瘤已徹底切除，對原發(fā)病灶區(qū)再追加劑量1000cGy。如果原發(fā)病灶切除不徹底，需追加劑量1500～2000cGy。追加劑量時的照射區(qū)應(yīng)以手術(shù)瘢痕外2cm。區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的劑量為4500～5000cGy/4～5周。腋窩做單獨(dú)放療時照射劑量為6500～7000cGy/6～7周。
2)乳腺癌的術(shù)前放射治療
局部晚期乳腺癌的病例常采用術(shù)前放射治療加 根治術(shù)的綜合治療。
?、傩g(shù)前放射治療指證：
A.一般認(rèn)為乳腺腫瘤>5cm時，不論腋淋巴結(jié)受累與否均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前放射治療。
B.原發(fā)灶較大，估計直接手術(shù)有困難者。
C.腫瘤生長迅速，短期內(nèi)明顯增大者。
D.原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，病灶與胸肌粘連，腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。
E.采用術(shù)前化療腫瘤縮小不明顯的病例。
?、谛g(shù)前放射性技術(shù)，患者去枕平臥，上臂外展。乳腺切線照射野的范圍，上界一般在第2前肋水平。下界在乳房皺折下2cm，外切線野在腋中線或腋后線，內(nèi)切野在體中線健側(cè)3～4cm。這樣內(nèi)乳淋巴結(jié)也包括在照射范圍內(nèi)。因?yàn)樾g(shù)前放射治療病例均為局部晚期病例，無論病變在哪一象限，腋下和內(nèi)乳的淋巴引流都應(yīng)重視。并包括在放射治療計劃中，認(rèn)為內(nèi)乳淋巴引流區(qū)應(yīng)視為術(shù)前放射治療常規(guī)照射區(qū)。腋鎖聯(lián)合野，患者仰臥、去枕，上臂內(nèi)收靠體，上界平甲狀軟骨的環(huán)甲溝，下界第2前肋，與胸壁切線野的上界共用一條線，內(nèi)側(cè)體中線，外側(cè)肱骨的1/2處。X線模擬機(jī)下定位避開肱骨頭。
3)乳腺癌的術(shù)后放射治療
?、傩g(shù)后放射治療的適應(yīng)證
A.腫瘤病灶≤5cm，位于乳腺外象限，而腋淋巴結(jié)陰性者，一般不做術(shù)后放療。
B.原發(fā)腫瘤位于乳腺外象限，而腋淋巴結(jié)3個以上或1/3以上陽性者，應(yīng)照射同側(cè)鎖骨上區(qū)、腋頂部和內(nèi)乳區(qū)。
C.原發(fā)腫瘤位于乳腺內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)陰性者，應(yīng)單照內(nèi)乳區(qū)。
D.原發(fā)腫瘤位于乳腺內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)陽性者，照射同側(cè)鎖骨上區(qū)、腋頂部和內(nèi)乳區(qū)。
E.原發(fā)腫瘤位于乳腺中央?yún)^(qū)者，照射內(nèi)乳區(qū)。
F.根治術(shù)后病例，胸壁不進(jìn)行常規(guī)照射，但改良根治，術(shù)后胸壁遺留較厚，病灶>5cm，需要照射胸壁。并包括同側(cè)鎖骨上區(qū)、同側(cè)腋窩及內(nèi)乳區(qū)，目前常把內(nèi)乳區(qū)包括在胸壁照射野中。
?、谡丈鋭┝?p class="article_content_text">術(shù)后放射治療的劑量以5000CGy/5周為宜。
?、坌g(shù)后放射治療技術(shù)
腋鎖聯(lián)合野(包括腋窩、腋頂、鎖骨上區(qū))的照射范圍，上界平環(huán)甲軟骨水平，下界第1前肋骨端水平，如照射胸壁時，其下界與胸壁切線野的上界共用一條線，為第2前肋水平。內(nèi)界應(yīng)充分包括位于胸鎖乳突肌鎖骨頭附著處深部的淋巴結(jié)，頭偏向健側(cè)時設(shè)在體中線健側(cè)1cm處，機(jī)架再向健側(cè)偏15°以保護(hù)氣管、食管及脊髓，外界在肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。由于腋窩淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)的深度不同，腋鎖聯(lián)合野照射到鎖骨上區(qū)腫瘤量5000cGy時，腋窩劑量還不足，需要從背部設(shè)一野補(bǔ)充腋窩劑量。該野的上界位于鎖骨下緣，內(nèi)界胸廓內(nèi)1cm，外界肱骨1/2處，下界平第8后肋。內(nèi)乳野照射范圍：上界平切跡，下界平乳暈皺折處(必須包括)1～6肋間的內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)，內(nèi)界為體中線，外界在體中線旁開5cm處，內(nèi)乳野的深度按皮3cm計算，此種照射技術(shù)方法簡單，內(nèi)乳區(qū)劑量可靠確實(shí)，肺受量小。體位采用仰臥，去枕、兩臂靠體垂照。
4)局部晚期乳腺癌的放射治療
局部晚期乳腺癌例，一般指ⅢB期或Ⅳ期(鎖骨上有淋巴轉(zhuǎn)移)的乳腺癌。即乳腺和區(qū)域淋巴引流區(qū)有嚴(yán)重病變，但尚無遠(yuǎn)地臟器轉(zhuǎn)移的病例。此類病人單靠手術(shù)治療，其局部復(fù)發(fā)率很高，并能促進(jìn)病變擴(kuò)散。對局部晚期乳腺癌，美國BJ肯尼迪認(rèn)為，局部晚期乳腺癌患者有極高的局部和遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的危險，無論激素受體和絕經(jīng)狀態(tài)如何，聯(lián)合化療、手術(shù)、放射治療都是積極的治療方法。他認(rèn)為，首先應(yīng)選用以多柔比星(阿霉素)為基礎(chǔ)的輔助化療，一般給予2～4個周期的治療后，可使一些在技術(shù)上不能手術(shù)的腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)治療，對仍不能手術(shù)治療的患者，可給予姑息性放療，對適宜進(jìn)行乳腺切除術(shù)的患者，手術(shù)后再給予幾個周期化療，可以減少遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生。最后，可采用放射治療減少局部復(fù)發(fā)。胸部晚期乳腺癌是需要化療、放療、手術(shù)三者，根據(jù)具體病例，綜合治療的病種，靠其中某一種治療方法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
5)乳腺癌遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的放射治療
?、俟寝D(zhuǎn)移的放射治療：放射治療骨轉(zhuǎn)移疼痛快而有效。有延長生存期，提高生存質(zhì)量的作用，骨轉(zhuǎn)移放療后，80%～90%病人可以獲得較持久的止痛效果，70%以上病人緩解期達(dá)3個月。生存期超過1年的患者中，50%～60%的病人可持續(xù)緩解或者直到死亡，僅有孤立的骨轉(zhuǎn)移時，常規(guī)劑量放療后，有的病人可2～3年以上長期緩解。骨轉(zhuǎn)移后的放射劑量使用較靈活，波動范圍1000～5000cGy/1～5周，也有單次劑量800或1000cGy，以病灶為中心外放1～2cm。如果椎體有轉(zhuǎn)移時，定位要包括患病椎體鄰近正常椎體的1/2。有的患者出現(xiàn)全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，包括肋骨、肩胛骨、頸、胸椎骨等處骨轉(zhuǎn)移，此時可采用上或下半身照射技術(shù)，此種照射面積大，可導(dǎo)致骨髓抑制，因此一般都是一次給量800～1000cGy。
?、诜派渲委熑橄侔┠X轉(zhuǎn)移其有效率77～83%。定位方法是，如全腦照射，下界以眉弓結(jié)節(jié)至外耳孔至枕骨粗隆連線，前界、后界、上界均為體緣。孤立病灶的定位方法是，用頭顱CT、核磁片計算病灶上、下、前、后界的位置，外放1～1.5cm即可。
?、廴橄侔┓无D(zhuǎn)移的治療主要依靠放射治療。病灶較少時，可分別單獨(dú)制定照射野，以病灶為中心，適當(dāng)外放1cm左右，肺的吸收劑量達(dá)4500cGy/4～5周后，視病灶退縮情況而定，如果病灶基本情況消失，不需繼續(xù)加量，如果病灶退縮不明顯，可將腫瘤劑量加至6500～7000cGy。采用姑息劑量達(dá)到抑制病灶生長的目的即可，不必劑量過高。多采用雙側(cè)全肺照射，腫瘤吸收劑量2000cGy，單次劑量100cGy，經(jīng)上述治療后，50%以上的病例均可獲得明顯緩解，X片提示病灶明顯縮小，密度變淡，停止放療后的一段時間內(nèi)癥狀，體征可進(jìn)一步改善。對各別殘留病灶較大者，可縮小照射野，繼續(xù)追加劑量至4000cGy。
3.化療
在乳腺癌的全程治療中，化療占重要的地位。
①術(shù)前化療方法，稱新的輔助化療。優(yōu)點(diǎn)是：控制原發(fā)病灶，最大限度地使晚期腫瘤縮小，臨床期別降低，以便能夠手術(shù)切除或能夠放療;控制微小轉(zhuǎn)移病灶，控制縮小轉(zhuǎn)移灶是提高治愈率的關(guān)鍵。
②惡性腫瘤經(jīng)根治性的切除后，為了進(jìn)一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移癌灶，采用輔助化療，亦稱保駕化療。
③術(shù)后輔助化療的原則：盡早開始，一般在手術(shù)后2周內(nèi)，無特殊情況，至遲不宜超過術(shù)后4周;用藥量要大，以早期殺凈殘存癌細(xì)胞，早日結(jié)束化療;用藥期限：0.5～1年最佳，個別病例可稍延長，但超過1年半以上認(rèn)為有害無益;術(shù)后輔助化療應(yīng)采用聯(lián)合化療方案。
1)可切除性乳腺癌的輔助治療
?、貱MF方案：
環(huán)磷酰胺，100mg/(m2·d)口服，d1～14 q28d×6;環(huán)磷酰胺，600mg/(m2·d)靜注，d1 q28d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)靜注，d1，8 q28d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)靜注，d1，8 q28d×6。
評價：無論選擇口服還是靜脈給環(huán)磷酰胺的方法，這個方案對于可切除腫瘤的乳癌病人都是有效的并能很好地耐受。這是一個標(biāo)準(zhǔn)治療方案，必須使用全劑量。這就是所謂的CMF“1，8天方案”或“4周方案”。若從東方民族體質(zhì)上的考慮增強(qiáng)對骨髓的保護(hù)，可于第11天后加用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)，連用7～10天。
?、贑MF方案：
環(huán)磷酰胺，60mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6。
?、跢AC或CAF方案：
氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)靜注，d1，8 q21～28d×6;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2靜注，d1 q21～28d×6;環(huán)磷酰胺，500mg/m2靜注，d1 q21～28d×6。
評價：此方案及其各類改良方案從1974年就開始使用了，因此它的效果和毒性已為大家所熟知。雖然并未隨機(jī)對比研究來證明這一含有蒽環(huán)類的方案一定優(yōu)于CMF方案，但從治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的各種資料來推測，。多柔比星(Doxorubicin)如果說不是惟一最好的也是最好的藥物之一。
期盼治愈是一個很現(xiàn)實(shí)的輔助治療的目的，而對轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療只能達(dá)姑息性的目的。因此，對輔助性治療方案要考慮用最強(qiáng)有力的藥物聯(lián)合進(jìn)行是合乎邏輯的。把多柔比星(Doxorubicin)省下來留著復(fù)發(fā)時使用不是合理的、符合長遠(yuǎn)戰(zhàn)略利益的作法，特別是對年青的、絕經(jīng)期前的婦女更是如此。只要多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不超過300mg/m2，心臟毒性的發(fā)生率只占1%或不到，即使沖擊性(bolus)給藥也無妨。
?、蹵→CMF方案：
多柔比星(阿霉素)，75mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×4;環(huán)磷酰胺，600mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;甲氨蝶呤，40mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6;氟尿嘧啶，600mg/(m2·d)靜注，d1 q21d×6。
評價：這是一個療效好、耐受性好、被高度重視的方案。在一些腫瘤中心作為標(biāo)準(zhǔn)方案來使用，主要治療3個以上淋巴結(jié)陽性病人。但應(yīng)指出的是：該方案不像其他標(biāo)準(zhǔn)方案那樣做過廣泛深入的研究。
2)可切除性乳腺癌的新輔助治療
FAC或CAF方案：氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)靜注，d1，8 q21d×3;多柔比星(阿霉素)，50mg/m2靜注，d1～2 q21d×3;48h灌注;環(huán)磷酰胺，500mg/m2，d1 q21d×3。
評價：在局部晚期乳腺癌，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或誘導(dǎo)化療可給醫(yī)生和病人均帶來一定好處。使醫(yī)生可以觀察瘤床縮小的效果并估計患者遠(yuǎn)期的預(yù)后。如果腫塊縮小明顯，不一定非做改良根治性乳腺切除術(shù)而可用能保留乳腺的腫塊切除加腋窩清掃術(shù)取而代之。由于含有多柔比星(Doxorubicin)的方案比其他方案有更高的有效率，因此，如果術(shù)前的目的是要最大限度地縮小瘤塊，F(xiàn)AC方案應(yīng)該是一個很好的選擇。通常術(shù)前應(yīng)給3～4個周期的治療并仔細(xì)觀察第3個周期后的腫瘤縮小情況。事實(shí)上，90%的局部晚期乳腺癌患者均會有客觀縮小。術(shù)后的病理結(jié)果，尤其是所剩瘤塊的大小和所累及的淋巴結(jié)數(shù)量可預(yù)測后果。4個或更多淋巴結(jié)陽性是不好的征兆，表明不可能長期無病生存。這類病人應(yīng)考慮給予更強(qiáng)的新的治療方案。
3)激素抗拒性轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療
?、貴AC或CAF方案：
氟尿嘧啶，500mg/(m2·d)靜注，d1，8q21d×6 cycles or more;多柔比星(阿霉素)50mg/m2靜注，d1 q21d×6 cycles or more：環(huán)磷酰胺，500mg/d，d1 q21d×6 cycles or more。
評價：聯(lián)合化療對于激素治療失敗或受體陰性而從激素治療中受益機(jī)會很小(≤10%的病人，可以起到延長生命和改進(jìn)生活質(zhì)量的作用。FAC方案在這方面的作用首次報道是在1974年并一直作為一個標(biāo)準(zhǔn)方案在使用。此后，經(jīng)改良變成多柔比星(Doxorubicin)的連續(xù)灌注以減少心臟毒性和惡心等胃腸反應(yīng)。臨床確認(rèn)450mg/m2為多柔比星(Doxorubicin)累積量的最高上界安全標(biāo)準(zhǔn)?？稍诙嗳岜刃?Doxombicin)給藥前小壺給予多柔比星(Doxombicin)以減少充血性心力衰竭的發(fā)生。
?、赑A方案：
紫杉醇，200mg/m2靜注，d1 q21d;3h灌注;多柔比星(阿霉素)60mg/m2靜注，d1 q21d。
評價：紫杉醇和多柔比星(Doxorubicin)在乳腺癌的治療中都是最強(qiáng)的藥物。Gianni等的研究表明兩藥合用的總有效率為94%，包括完全緩解率(CR)41%。中位隨訪1年后，完全緩解者的緩解期為8個月(2～18個月)，部分緩解者(PR)的緩解期為11個月(1～15個月)。
在1996年該方案尚未成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因?yàn)镻A方案可產(chǎn)生高達(dá)21%的心臟毒性反應(yīng)。目前采取限制多柔比星(Doxorubicin)的總累積劑量不得超過360mg/m2和Dexrazoxane心臟保護(hù)劑的方法。由于PA方案非常有效，最終有可能成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因此更深入廣泛的研究正在進(jìn)行中。根據(jù)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院自己的經(jīng)驗(yàn)，東方民族的病人在使用這類聯(lián)合化療方案時，紫杉醇的劑量最好不要超過175mg/m2，甚至相當(dāng)一部分病人還需用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)保護(hù)骨髓造血功能。多柔比星(阿霉素)也最好是連續(xù)靜脈輸注24h而代替一次性靜脈沖入給藥。
?、跱FL方案：
方案A：米托蒽醌，12mg/(m2·d)靜注，d1 q21d;氟尿嘧啶，350mg/(m2·d)靜注，d1～3 q21d;亞葉酸鈣(醛氫葉酸)，300mg/d靜注，d1～3 before;氟尿嘧啶(5-FU)，q21d。
方案B：米托蒽醌，10mg/(m2·d)靜注，d1 q21d;氟尿嘧啶，1000mg/(m2·d)靜注，d1～3 q21d;24h灌注;亞葉酸鈣(醛氫葉酸)，350mg/m2靜注，d1～3 q21d。
評價：轉(zhuǎn)移性乳腺癌目前仍是不易被治愈的腫瘤，因此任何姑息性化療方案的有效性和毒性二因素的權(quán)衡都是應(yīng)被考慮的重要因素。NFL方案是一個既有效，毒性又相對小的選擇。對于不愿用多柔比星(Doxorubicin)的情況可以考慮。
意大利Bari腫瘤研究所從1993年5月以后連續(xù)收治了67位經(jīng)病理證實(shí)的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的病人。所用方案為NFL方案A，只是Leucovorin劑量改成150mg/d。在可評價的66名病人中，ER受體陽性者11名，陰性者12名，不明者43名。主要轉(zhuǎn)移部位：內(nèi)臟31名，骨16名，軟組織19名。1年前進(jìn)行過輔助化療者30名，其中17名用過蒽環(huán)類藥物，進(jìn)行過激素治療者25名?？偟挠行?CR PR)為53%(包括CR率27%)。該方案毒性可耐受，脫發(fā)僅占15%，惡心嘔吐16%，Ⅲ、Ⅳ級白細(xì)胞下降30%，Ⅲ、Ⅳ級血小板下降7%，口腔炎和腹瀉10.5%。因此認(rèn)為這個方案有較高的療效和較低的毒性，病人都比較樂于接受。
?、蹺AP方案：
多柔比星(阿霉素)，20mg/(m2·d)靜注，d1，7 q28d;依托泊苷(足葉乙甙)，70mg/(m2·d)靜注，d4～6 q28d;順鉑，50mg/(m2·d)靜注，d2，8 q28d。
評價：1991年的San Antonio第14屆乳腺癌專題討論會上曾報道此方案的總有效率為55%，包括CR22%和PR33%。由于所選的病人過去都是多程化療和內(nèi)分泌治療過的，因此這一結(jié)果相當(dāng)令人滿意。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院用此方案作為CMF失敗后的二線方案和晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線方案也獲滿意的結(jié)果，RR達(dá)60%。
此方案的骨髓抑制較重，有些病人需調(diào)整劑量和使用集落刺激因子幫助。嚴(yán)重骨轉(zhuǎn)移者慎用。
蒽環(huán)類或紫杉醇耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌的搶救治療
?、葑仙即?泰素)單藥方案：
紫杉醇(泰素)，135～22520mg/m2靜注，3h灌注，d1 q21d。
評價：對于轉(zhuǎn)移性的乳腺癌，很多二線、三線的治療方案也不樂觀，并不見得一定超過單藥姑息治療效果。對于以往接受過多柔比星(Doxorubicin)治療的某些病人，單藥紫杉醇(泰素)的治療也有效且能較好地耐受。
為了防止紫杉醇(泰素)可能產(chǎn)生的高過敏反應(yīng)性，需用地塞米松、西咪替丁(甲氰咪呱)和苯海拉明等藥預(yù)處理(premedication)。
?、轊TP方案：
紫杉醇(泰素)，175mg/m2靜注，d1 q28d;順鉑，50mg/(m2·d)靜注，d2，3 q28d;依托泊苷(足葉乙甙)，70mg/(m2·d)靜注，d3～5 q28d。
評價：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院用此方案觀察了9名對蒽環(huán)類耐藥和抗拒的晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人，有效率為78%，包括2名CR和5名PR。由于結(jié)果出乎意外的好，本方案值得作為一個搶救方案在進(jìn)一步擴(kuò)大病例的臨床Ⅲ期研究中觀察總結(jié)。本方案需注意骨髓的耐受能力，因病人往往是以前多程治療過的，需加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)幫助。
⑦卡培他濱 (Xeloda)單藥方案：
氟嘧啶氨甲酸酯，25mg/(m2·d)靜注，d1～14;卡培他濱(Capecitabine)，口服分2次服，q21d。
評價：最近腫瘤藥物咨詢委員會(ODAC)向FDA極力推薦新藥氟嘧啶氨甲酸酯作為轉(zhuǎn)移性乳腺癌紫杉醇(泰素)和多柔比星(阿霉素)耐藥以后的替代治療。
美國24個中心的163名病人進(jìn)入該項研究，總有效率為20%，其中70%對紫杉醇(泰素)發(fā)生耐藥，另30%治療失敗;在此之前59%對蒽環(huán)類耐藥，另26%治療失敗。有效中位時間8.1個月，中位生存時間12.8個月。
法國的一項研究將卡培他濱(Capecitabine)與紫杉醇(泰素)進(jìn)行了比較。44名多柔比星(阿霉素)治療失敗的病例被隨機(jī)分入二級?？ㄅ嗨麨I(Capecitabine)組有效率為36%，包括3名CR;紫杉醇(泰素)組有效率為21%，無1例CR。
卡培他濱(Capecitabine)毒副作用輕微，少數(shù)病人發(fā)生腹瀉(14%)和手足綜合征(10%)，因此完全可以在家里進(jìn)行治療。
4)乳腺癌的內(nèi)分泌治療
?、偎舴?三苯氧胺)：
他莫昔芬(三苯氧胺)，10mg口服，3次/d，連續(xù)2年;或他莫昔芬(三苯氧胺)，20mg 口服，1次/d，連續(xù)2年。
評價：他莫昔芬(三苯氧胺)的細(xì)胞作用機(jī)制并未完全清楚。它的抗增殖作用可能是通過連接到雌激素受體(ERs)上而阻斷了雌激素的活性來實(shí)現(xiàn)的。作為輔助治療用于ER陽性的絕經(jīng)期后的乳癌患者，不管淋巴結(jié)是否陽性，無病生存期和總生存期都能明顯延長。對于絕經(jīng)期前的患者，可以延長無病生存期，能否延長總生存期尚待確定。對他莫昔芬(三苯氧胺)輔助治療的一個回顧性調(diào)查研究顯示，它能減少大約39%左右的對側(cè)原發(fā)乳腺癌的發(fā)生率。因此，他莫昔芬(三苯氧胺)可能在乳腺癌的化學(xué)預(yù)防上起到相當(dāng)?shù)淖饔??？煽紤]在乳癌發(fā)病的高危組健康人中使用。最近，有些學(xué)者認(rèn)為連續(xù)5年更好。
?、贏H方案：
氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)，250mg口服，4次/d，連用至無效;氨化可的松，100mg分次口服，連服2周;2周后，氫化可的松，40mg，分次口服。
評價：氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能，AG)也是一個常用的對轉(zhuǎn)移性乳腺癌有效的藥物。特別是對骨轉(zhuǎn)移的患者更為常用。1994年美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)曾做過一個對比研究將216名病人隨機(jī)分為他莫昔芬(三苯氧胺)組和氨魯米特(AG)組，每組108名。發(fā)現(xiàn)總有效率氨魯米特(AG)組為45%，他莫昔芬(三苯氧胺)組為27%。除掉其中一個研究所的特殊影響(60%比4%)外，其他研究所的總有效率比也是41%比34%。認(rèn)為還應(yīng)該進(jìn)一步做多中心性的強(qiáng)化對比研究來進(jìn)一步證實(shí)。此外，對他莫昔芬(三苯氧胺)治療無效的病例，仍有對氨魯米特(AG)治療36%的有效率。
?、蹃砬蚍桨福?p class="article_content_text">來曲唑，2.5mg/d口服;或0.5mg/d口服。
評價：來曲唑是一個強(qiáng)力的高度特異性的非甾體類芳香化酶抑制劑。以前的研究證實(shí)比醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)更有效。比氨魯米特(AG)也有更強(qiáng)的選擇性。
來曲唑國際研究組于1993～1995年2年時間中研究了555名以前經(jīng)抗雌激素治療過的晚期乳腺癌婦女，將她們隨機(jī)分入來曲唑2.5mg/d、0.5mg/d和氨魯米特(AG)(250mg.2次/d加氫化可的松)3個組。發(fā)現(xiàn)有效率(CR PR)分別為17.8%，16.7%和11.2%。有效時間的中位數(shù)分別為23.2個月，17.5個月和12.3個月。明顯傾向于來曲唑2.5mg/d這一組。認(rèn)為這一劑量水平對于晚期已用過雌激素治療的絕經(jīng)期后的婦女仍是一個很好的選擇。
5)多西紫杉醇(Taxotere)在乳腺癌治療中的地位：
單藥多西紫杉醇(Taxotere)方案：泰素帝，100mg/m2靜注，d1 q21d;1h 灌注。
評價：多西紫杉醇(Taxotere)以100mg/m2，3周給1次的方式作為一線治療性藥物在142名晚期乳腺癌的有效率為61%，這一結(jié)果目前是所有單藥治療中最高的(范圍為26%～51%)至少可以與現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案相比(50%～60%)。
作為二線方案使用，在4個多中心研究所的162名病人中總有效率是43%，超過多柔比星(Doxorubicin)在940名病人中的有效率29%和紫杉醇(Paclitaxel)在225名病人中的29%。也是二線方案中單藥有效率最高的。
在蒽環(huán)類耐藥的病人中，多西紫杉醇(Taxotere)的有效率是41%，在蒽環(huán)類抗拒的病人中有效率是37%。這些都是目前在這一特定群體中單藥的最高有效率。
多西紫杉醇(Taxotere)對轉(zhuǎn)移性乳腺癌也很有效，特別對肝轉(zhuǎn)移者效果更好。Kerbrat等曾報道過75%(12/16)的有效率。但在肝功能嚴(yán)重?fù)p傷者要慎用。
目前，多西紫杉醇(Taxotere)與其他藥物如表柔比星(Epirubicin)、順鉑(Cisplatin)、長春瑞濱(Vinorelbine)、5-Huorouracil、Cyclophospha-mide等的聯(lián)合運(yùn)用正在積極研究中。
值得指出的是多西紫杉醇(Taxotere)也有一些嚴(yán)重的毒副作用，如粒細(xì)胞減少、水液潴留、過敏反應(yīng)、皮膚指甲反應(yīng)、脫發(fā)等，需預(yù)防性給藥和做出相應(yīng)處理。建議對東方民族的病人，用量以60～75mg/m2為宜。必要時加用非格司亭(G-CSF)或莫拉司亭(GM-CSF)。
4.乳腺癌的介入治療：
目前對于乳癌的治療，多趨于綜合治療，其中包括放射治療、全身及導(dǎo)管化療和內(nèi)分泌治療等。對于不能手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)的乳癌患者，局部放療和化療則顯得相當(dāng)重要。導(dǎo)管介入治療，包括化療藥物灌注和腫瘤血管栓塞，應(yīng)逐步取代全身化療而成為乳癌第3位的治療手段。
適應(yīng)證：①外科手術(shù)前的化療栓塞，減少術(shù)中出血并增加腫瘤切除的可能性，提高手術(shù)效果。②不宜手術(shù)切除的患者。③術(shù)后有復(fù)發(fā)的患者。
療效：多數(shù)病人經(jīng)治療后，癌灶可有部分或大部分壞死、癌灶縮小變軟、疼痛緩解等，鄰近轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可縮小，有利于二次手術(shù)切除。對于晚期或術(shù)后復(fù)發(fā)病例也可得到不同程度控制。
1)乳腺癌肺轉(zhuǎn)移瘤的介入治療：
肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)由身體其他部位惡性腫瘤血行轉(zhuǎn)移所致，在惡性腫瘤晚期相當(dāng)多見，乳腺癌是發(fā)生在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的常見原發(fā)腫瘤之一。肺部轉(zhuǎn)移性癌多是惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)，如兩側(cè)肺內(nèi)均可見到多發(fā)的轉(zhuǎn)移癌灶，手術(shù)也不能取得滿意效果。應(yīng)采取化療為主的綜合治療，以期盡可能地控制癌的進(jìn)程，延長患者生命。如果是肺內(nèi)單個轉(zhuǎn)移癌灶，或多個癌灶局限于一側(cè)肺或一葉肺內(nèi)，病人全身狀況允許，原發(fā)灶已有效控制，可行單側(cè)段或楔形切除，術(shù)后5年生存率30%左右。導(dǎo)管灌注化療，作為綜合治療手段之一，可明顯減少全身化療的不良反應(yīng)，尤其對于外野中內(nèi)帶的轉(zhuǎn)移灶，效果更好。
2)乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的介入治療：
介入治療主要包括：①經(jīng)肝動脈灌注化療(IA);②經(jīng)肝動脈栓塞(TAE);③經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE);④經(jīng)皮無水乙醇注射(PEI);⑤肝癌的雙介入治療(DIT)。TACE是TAI與TAE的結(jié)合使用，也包括TACE加門靜脈介入治療(TAPV)和TACE加PEI治療。
適應(yīng)證：①不能手術(shù)或不愿手術(shù)的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肝癌。②作為手術(shù)的前期治療，可使部分病人瘤體縮小，血供減少或消失，有利于手術(shù)切腫瘤并減少術(shù)中擴(kuò)散機(jī)會。③手術(shù)后復(fù)發(fā)或切除不徹底者。
5.乳腺癌的內(nèi)分泌治療：
主要運(yùn)用于絕經(jīng)前激素受體呈陽性的乳腺癌病人，及不適宜手術(shù)治療或放射治療的晚期乳腺癌病人，和急速發(fā)展的炎性乳腺癌、復(fù)發(fā)性的乳腺癌或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的乳腺癌，特別是激素受體陽性的病人，更應(yīng)考慮內(nèi)分泌治療。具有以下4個特點(diǎn)：
①根據(jù)測定腫瘤細(xì)胞的ER和PR的水平來預(yù)測內(nèi)分泌治療之療效。
②顯效較慢，一般應(yīng)至少觀察1個月。若病情得到緩解，其緩解期可以維持1年以上。
③內(nèi)分泌治療中藥物的急性毒性和長期毒性較低。
④只要內(nèi)分泌療法等諸多療法中其中的1種療法有效，則對其他的療法有效的可能性很大。內(nèi)分泌治療主要包括內(nèi)分泌器官切除和內(nèi)分泌類藥物治療兩種。目的主要是以緩解臨床癥狀為主并延長生命提高病人的生存質(zhì)量，雙側(cè)卵巢去勢為絕經(jīng)前晚期乳腺癌治療的常用方法。是通過卵巢切除術(shù)或卵巢的放射治療等方法來實(shí)現(xiàn)消滅絕經(jīng)前婦女卵巢產(chǎn)生雌激素功能的目的，臨床上可分為治療性卵巢去勢和預(yù)防性卵巢去勢。臨床上預(yù)防性卵巢去勢多用于絕經(jīng)前(特別是臨近絕經(jīng)的45～50歲)淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移伴激素受體陽性者。年輕病例和絕經(jīng)后病例不適合行預(yù)防性卵巢去勢。也有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性去勢無益。卵巢去勢的方法有手術(shù)去勢和放射去勢兩種，可根據(jù)病人的具體情況來選擇。卵巢切除術(shù)適用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效的病人。該治療方法具有生效快、療效肯定和永遠(yuǎn)根絕卵巢功能的特點(diǎn)。
1)己烯雌酚(女性素)：
己烯雌酚(女性素)的作用機(jī)制可能是通過改變機(jī)體內(nèi)分泌境而限制癌細(xì)胞生長。生理劑量的己烯雌酚(女性素)可以使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的雌激素受體含量增加，而藥用劑量的己烯雌酚(女性素)可使雌激素受體由細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)向細(xì)胞核內(nèi)，使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的雌激素受體不能得到補(bǔ)充，而抑制DNA的合成。絕經(jīng)后的病人用己烯雌酚(女性素)后其有效率30%左右。絕經(jīng)后5年內(nèi)的病例有效率約10%左右，而70歲以上者有效率可達(dá)50%，對皮膚，軟組織轉(zhuǎn)移者有效率約35%～45%，肺轉(zhuǎn)移者有效率25%～35%，骨轉(zhuǎn)移者有效率小于10%，肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者基本無效。對生長慢的腫瘤療效比生長快的療效好。手術(shù)到復(fù)發(fā)間隔時間短者效果好，雌激素受體測定陽性者有效率可達(dá)60%～70%，而陰性者有效率小于5%，骨轉(zhuǎn)移者常不用己烯雌酚(女性素)治療。用藥的劑量應(yīng)掌握在較高的劑量，己烯雌酚，3次/d，每次5mg。如果每日劑量低于15mg，則無效。
2)男性素：
乳腺癌應(yīng)用男性素的治療的效率為20%～30%，停經(jīng)后的婦女應(yīng)用男性素的療效較停經(jīng)前的婦女好。有骨轉(zhuǎn)移者不論絕經(jīng)前后，男性素為首選的藥物，80%的病人疼痛減輕或消失。內(nèi)臟有轉(zhuǎn)移的病例療效差。雌激素受體測定陽性者采用男性素的療效(46%)比受體陰性的療效(7%)好。常用的男性素制劑有丙酸睪酮、氟甲睪酮(氟羥甲基睪丸素)、二甲睪酮、去氫睪酮內(nèi)酯。常用劑量如下：丙酸睪酮，20～30mg/d，口服。二甲睪酮，200mg/d，口服。氟甲睪酮(氟羥甲基睪丸素)，20～30mg/d，口服。去氫睪酮內(nèi)酯，1～2g/d口服。
3)黃體素：
黃體素主要治療晚期或復(fù)發(fā)性乳腺癌，有效率平均10%～20%，其作用機(jī)制可能是大劑量的黃體酮有拮抗雌激素的作用，并使腫瘤消退。采用黃體素制劑治療晚期或復(fù)發(fā)性乳腺癌的療效的影響因素是，絕經(jīng)后的比絕經(jīng)前的效果好。手術(shù)至復(fù)發(fā)的時間愈長，效果愈好。皮膚、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效果比內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的效果好。受體測定后陽性病例的效果比陰性的效果好。黃體素制劑有醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羥孕酮(甲孕酮)、達(dá)那唑。使用劑量如下：醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)，每次20mg，4次/d，口服。甲羥孕酮(甲孕酮)，500～1000mg/d，肌注或口服，連續(xù)使用30天，以后每月15天，或隔天使用。達(dá)那唑，100～200mg/d，口服。
二、預(yù)后：
1.影響預(yù)后的因素很多，但最明確、影響預(yù)后最大的是分期。Ⅰ期患者10年以上生存率可超過80%，而Ⅳ期者不到15%。因此，就目前水平來說，要提高乳腺癌治愈率的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期正確治療。為了做到早期發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行乳腺癌有關(guān)知識的宣傳，教育婦女自行檢查乳腺是一種切實(shí)可行的有效措施。
