肩峰下撞擊征一般治療
肩峰下撞擊征西醫(yī)治療
一、治療
1.肩峰下撞擊征治療方法選擇
治療方法的選擇取決于撞擊征的病因與病期。
(1)撞擊征1期 采取非手術(shù)治療。早期用三角巾或吊帶制動(dòng)，在肩峰下間隙注射皮質(zhì)激素和利多卡因能取得明顯止痛效果?？诜晴摅w類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛劑能促進(jìn)水腫消退，緩解疼痛，同時(shí)可應(yīng)用物理治療。一般在治療2周左右癥狀基本緩解之后開(kāi)始做肩的功能練習(xí)，即向前彎腰，使患臂在三角巾懸吊保護(hù)下做肩關(guān)節(jié)前后、左右方向的擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Codman鐘運(yùn)動(dòng))。3周之后開(kāi)始練習(xí)抬舉上臂，初始階段應(yīng)選擇非疼痛方向的上舉運(yùn)動(dòng)。宜在癥狀完全緩解6～8周后，再?gòu)氖略瓌趧?dòng)或體育運(yùn)動(dòng)，過(guò)早恢復(fù)體力活動(dòng)與體育運(yùn)動(dòng)易使撞擊征復(fù)發(fā)。
(2)撞擊征2期 進(jìn)入慢性岡上肌腱炎和慢性滑囊炎階段，仍以非手術(shù)治療為主。以物理治療與體育療法為主促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，并改變勞動(dòng)姿勢(shì)和操作習(xí)慣，調(diào)整工種，避免肩峰下撞擊征復(fù)發(fā)。如病變進(jìn)入第Ⅱ期后期，纖維滑囊增厚已造成肩袖出口狹窄，使撞擊反復(fù)發(fā)生，而非手術(shù)治療無(wú)效，患者喪失勞動(dòng)能力達(dá)半年以上，則肩峰下纖維滑囊切除(也可在關(guān)節(jié)鏡下做滑囊切除)和喙肩韌帶切斷術(shù)應(yīng)予考慮。凡屬2期撞擊征伴有明確的肩峰下結(jié)構(gòu)解剖異常者，均應(yīng)去除撞擊征病因，如行肩峰成形術(shù)、大結(jié)節(jié)骨疣切除、肩鎖關(guān)節(jié)部分切除術(shù)和喙肩韌帶切斷術(shù)等，消除撞擊因素。對(duì)動(dòng)力失衡造成的撞擊征，應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)重建動(dòng)力平衡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置，如行肌腱修復(fù)術(shù)或移植術(shù)、盂肱關(guān)節(jié)成形術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。
(3)撞擊征3期 均伴有岡上肌腱斷裂和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂等病理變化，是外科治療的適應(yīng)證。對(duì)岡上肌腱斷裂一般采用Mclaughlin修補(bǔ)術(shù)，對(duì)廣泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌轉(zhuǎn)位或?qū)霞⊥埔菩扪a(bǔ)術(shù)，重建肩袖的功能，與此同時(shí)應(yīng)常規(guī)做前肩峰成形術(shù)，切除肩峰前外側(cè)部分，切斷喙肩韌帶，使已修復(fù)的肌腱避免再受到撞擊。術(shù)后患肢宜做零度位牽引或肩人字石膏固定，3周之后去除固定行康復(fù)訓(xùn)練。
肩峰下撞擊征凡能得到及時(shí)診斷，明確病因和病理變化狀況，得到正確治療，一般均能取得較滿意的結(jié)果。
2.肩峰下撞擊征的非手術(shù)治療
非手術(shù)治療適用于1期和大多數(shù)2期肩峰下撞擊征患者。早期用三角巾或吊帶制動(dòng)，在肩峰下的間隙注射激素能取得明顯止痛效果?？诜晴摅w類(lèi)消炎藥能促進(jìn)水腫消退，緩解疼痛，同時(shí)可行理療。治療2周癥狀緩解后開(kāi)始功能鍛煉(Codman鐘運(yùn)動(dòng))。3周后練習(xí)抬舉上臂。癥狀完全緩解后6～8周恢復(fù)體力活動(dòng)或體育鍛煉。Morrison等報(bào)道了非手術(shù)治療(口服NSAID，肌肉等張、等長(zhǎng)收縮鍛煉)的616例肩峰下撞擊征病例。經(jīng)過(guò)27個(gè)月的隨訪，413例(67%)療效滿意;172例(28%)因療效差而手術(shù)，手術(shù)后效果滿意;31例患者療效差但拒絕手術(shù)。他注意到，具有1型肩峰(扁平型)的患者要比2型(彎曲型)和3型(鉤狀)肩峰的患者更易獲得較好的療效。
非手術(shù)治療的時(shí)限在12～18個(gè)月不等。關(guān)節(jié)鏡在肩峰下減壓術(shù)中的應(yīng)用使手術(shù)操作的并發(fā)癥減少，因而非手術(shù)治療的時(shí)間可能適當(dāng)縮短。非手術(shù)治療的時(shí)間依患者的具體情況而定，但大多數(shù)報(bào)道建議非手術(shù)治療的時(shí)間不應(yīng)少于6個(gè)月。
3.肩峰下撞擊征的手術(shù)治療
手術(shù)治療指征是非手術(shù)治療失敗的2期和3期肩峰下撞擊征患者。手術(shù)包括肩峰下減壓和肩袖修復(fù)兩部分，肩峰下減壓術(shù)是首選，它包括清理有炎癥的肩峰下滑囊，切除喙肩韌帶、肩峰的前下部分和肩鎖關(guān)節(jié)的骨贅甚或整個(gè)關(guān)節(jié)。切除肩鎖關(guān)節(jié)并非常規(guī)進(jìn)行，只有當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)有壓痛、肩鎖關(guān)節(jié)的骨贅被確定是撞擊征的部分病因時(shí)才具指征。如今，肩峰下間隙減壓手術(shù)可以由傳統(tǒng)的開(kāi)放技術(shù)或Ellman的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)完成。
(1)開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)(前方肩峰成形術(shù))：Neer最早提出開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)(open subacromial decompression，OSD)，在他的研究中，療效滿意的標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)后患者無(wú)疼痛，患肩上舉活動(dòng)受限少于20°，至少保留75%的肌力;手術(shù)指征是：術(shù)前經(jīng)9個(gè)月以上非手術(shù)治療仍有臨床癥狀。結(jié)果，16例患者中15例療效較滿意，1例療效不滿意的患者歸因于并發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。
Rockwood等對(duì)Neer的肩峰下減壓術(shù)作了改良。手術(shù)操作分為2步：首先在額狀面沿鎖骨水平切除肩峰的前方突出部分，然后在矢狀面向后楔形鑿去肩峰的前下部分。這樣，肩峰的前后長(zhǎng)度縮短，避免了Neer術(shù)后向前突起的殘余骨贅。根據(jù)Neer的標(biāo)準(zhǔn)，平均隨訪4年，87%(33/37)的病例療效評(píng)價(jià)為優(yōu)良。
在Hawkins等的研究報(bào)道中，有108例不伴全層肩袖撕裂的肩峰下撞擊征患者行肩峰下減壓術(shù)治療。這組患者的術(shù)前平均病程為18個(gè)月，術(shù)后平均隨訪5年。根據(jù)Neer提出的標(biāo)準(zhǔn)，94例患者(87%)療效滿意;當(dāng)排除了涉及勞工賠償要求(workers compensation claim)的35例患者后，滿意率上升到92%。Hawkins第一個(gè)提出勞工補(bǔ)償要求與術(shù)后效果負(fù)相關(guān)。
盡管大多數(shù)報(bào)道都表明Neer肩峰下減壓術(shù)的效果令人滿意，但也有一些研究報(bào)道了較高的失敗率。Sahistand等對(duì)52例患者隨訪11個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，只有40例患者效果滿意，14例(27%)患者存在中到重度休息痛。21例(40%)患者有中到重度活動(dòng)痛。
開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)的并發(fā)癥相當(dāng)少，包括肩峰骨折、術(shù)后殘留持續(xù)性疼痛以及術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬、患肩無(wú)力、傷口感染及三角肌止點(diǎn)撕脫等。Odivie-Harris等分析了67例術(shù)后殘留疼痛超過(guò)2年的病例，關(guān)節(jié)鏡檢查提示其中27例(40%)為診斷錯(cuò)誤，28例(42%)為術(shù)中有操作失誤，其余12例(18%)的診斷及操作無(wú)誤。
(2)關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓：Ellman于1987年首先描述了關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)(arthroscopic subacroial decompressino，ASD)。在他的研究中，平均病程29個(gè)月的49例患者隨訪17個(gè)月后43例(88%)效果滿意，6例效果較差，其中2例曾行開(kāi)放的肩峰下減壓術(shù)，再行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍有殘留痛，2例又行開(kāi)放的減壓術(shù)而獲成功，2例伴有巨大型肩袖撕裂。ASD短期隨訪(2～5年)的結(jié)果令人滿意。Roye等依據(jù)UCLA評(píng)分在90例患者中隨訪41個(gè)月后得到了94%的優(yōu)良率，其中34/56(62%)的投擲運(yùn)動(dòng)員重返賽場(chǎng)，但在投擲運(yùn)動(dòng)員中優(yōu)良率只有79%。
Stephens等詳細(xì)報(bào)道了ASD長(zhǎng)期隨訪的療效。82例患者平均隨訪8年后優(yōu)良率均為81%;16例失敗(19%)，其中13例(15%)經(jīng)再手術(shù)疼痛得以緩解。其中的33例運(yùn)動(dòng)員由于疼痛和肌力下降而不能重返賽場(chǎng)。
鈥激光是近幾年興起的一項(xiàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)的電凝、刨削技術(shù)比較，鈥激光手術(shù)后無(wú)關(guān)節(jié)粘連、腫脹，疼痛水平低，因此在6周內(nèi)患者的活動(dòng)范圍、外展力量?jī)?yōu)于傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。鈥激光手術(shù)1年后患者的評(píng)分要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。
ASD的主要并發(fā)癥是切除的肩峰骨量少而使減壓不徹底。但Matthews等報(bào)道了ASD術(shù)后6例患者并發(fā)肩峰骨折，他的發(fā)現(xiàn)表明了關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩峰前下部準(zhǔn)確定位的重要性。
(3)OSD和ASD的比較：Checroun等回顧了1970～1996年關(guān)于OSD和ASD的英文文獻(xiàn)，其中有34項(xiàng)研究共1935名患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：在同類(lèi)期刊發(fā)表，材料及方法詳盡可靠，患者只經(jīng)肩峰成形而未行肩袖修補(bǔ)術(shù)。分析結(jié)果表明：開(kāi)放的和關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)的客觀成功率分別是83.3%和81.4%，主觀性滿意率為90.0%和89.3%，重返工作率為43%和74%。由此，Checroun等認(rèn)為兩者的療效相仿，但對(duì)于持續(xù)的2期原發(fā)肩峰下撞擊征，他推薦首選ASD，而首次手術(shù)失效的病例選擇OSD。與OSD相比，ASD的技術(shù)要求相對(duì)較高，但它使患者較早康復(fù)，因?yàn)樗淮嬖谌羌≈裹c(diǎn)剝離、重建的過(guò)程。但T’Jonck等認(rèn)為，ASD的這些主要優(yōu)點(diǎn)在術(shù)后早期比較明顯，1年后兩者的區(qū)別已很輕微。
Sachs等詳細(xì)報(bào)道了OSD和ASD臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果：平均病程在6個(gè)月以上的41例2期撞擊片病例，隨機(jī)分為OSD組(22例)和ASD組(19例)。分別在術(shù)后2、6、12、26、52周評(píng)估，評(píng)價(jià)參數(shù)包括患者滿意度、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、恢復(fù)日?；顒?dòng)和住院時(shí)間。隨訪的結(jié)果表明：ASD組的術(shù)后功能恢復(fù)比OSD組快，但其余各項(xiàng)指標(biāo)并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
(4)肩袖清理術(shù)：對(duì)肩峰下減壓術(shù)治療肩峰下撞擊征仍有一些爭(zhēng)議，Budoff等認(rèn)為，大多數(shù)肩峰下撞擊征發(fā)生于肩袖內(nèi)源性變性，減壓術(shù)因使肩峰下軟組織失神經(jīng)支配而能較好地緩解疼痛，但不是針對(duì)病因治療。肩峰下減壓術(shù)后又有肩峰骨刺形成有利支持了這一點(diǎn)。減壓術(shù)會(huì)破壞肩峰的骨膜和骨皮質(zhì)，使大面積粗糙骨松質(zhì)外露和導(dǎo)致大量瘢痕形成，繼而喙肩弓纖維化，導(dǎo)致患肩的活動(dòng)范圍下降。原發(fā)的肩峰異常、先天性肩峰下出口狹窄這兩類(lèi)真正需要減壓術(shù)的異常只占肩峰下撞擊征的一小部分。喙肩弓對(duì)穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用已越來(lái)越受到重視，減壓術(shù)會(huì)破壞喙肩弓，從而使肱骨頭的異常上移不能受到限制。肩袖的病變?cè)诮M織學(xué)上表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞增生，被認(rèn)定是疼痛的根源?；谝陨系睦碛桑珺udoff等反對(duì)將減壓術(shù)作為一種常規(guī)手術(shù)，認(rèn)為應(yīng)有選擇地進(jìn)行，他推崇用肩袖清理術(shù)來(lái)治療肩峰下撞擊征。
依據(jù)美國(guó)加州大學(xué)洛山礬分校矯形外科肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(VCLA)現(xiàn)已成為被廣泛運(yùn)用的公認(rèn)評(píng)分方法之一。Budoff報(bào)道的98例肩袖清理術(shù)短期隨訪(2～5年)的優(yōu)良率是89%，排除了有補(bǔ)償要求的患者后為93%;長(zhǎng)期隨訪(5年以上)的優(yōu)良率是81%，排除了有補(bǔ)償要求的患者后為83%。他認(rèn)為，肩袖清理術(shù)的重點(diǎn)在于準(zhǔn)確定位肩袖的病變，并建議使用刨刀來(lái)檢查而不是僅僅觀察肩袖表面，病變區(qū)被覆的滑囊組織必須去除，直至健康的肌腱組織顯露。
