后十字韌帶損傷一般治療
一、治療
PCL損傷的治療可能是膝關節(jié)外科目前最有爭議的課題。大多數(shù)作者建議對單純PCL撕裂采用非手術治療。Dandy和Pusey報道20例患者中，經(jīng)7.2年隨訪，82%能夠恢復他們理想的運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術治療后69%恢復僵硬終末點，病人無癥狀，且75%的病人MRI恢復連續(xù)性，但并非所有單純的膝關節(jié)PCL，撕裂均預后良好。近期研究顯示膝關節(jié)的功能隨著時間增加而趨于變壞，大部分患者最終出現(xiàn)不同程度的功能障礙，在Parolie的研究中，52%的膝關節(jié)出現(xiàn)疼痛，48%長時間坐后膝關節(jié)僵硬，20%膝關節(jié)打軟，36%X線片有骨關節(jié)炎的改變。Kennedy報道傷后平均61個月，PCL損傷保守治療出現(xiàn)關節(jié)退變。1983年，Clancy等報道在使用游離髕腱移植替代后交叉韌帶的33例慢性不穩(wěn)定患者中發(fā)現(xiàn)關節(jié)軟骨退變，許多患者的主訴無功能性不穩(wěn)，但有膝關節(jié)疼痛和不適感。48%的患者術中證實有中度到重度的股骨內側髁關節(jié)軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現(xiàn)關節(jié)軟骨退變，超過4年，90%的患者出現(xiàn)退變?；诖?，Clancy等提出后交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩(wěn)定，也是為了防止骨關節(jié)炎的發(fā)生。
1.非手術治療
非手術治療的常用標準是：脛骨旋轉中立位后抽屜征<10mm(Ⅱ級)，異常旋轉松弛度<5°;沒有明顯的內外翻異常松弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，應注意將患側脛骨上端向前推至與正常膝部形態(tài)一致，固定6周。固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。
2.早期手術修復韌帶
(1)適應證：
①脛止點撕脫骨折移位者;
?、诤喜⒂?a >半月板損傷有關節(jié)交鎖，不能自解者，應早期手術修復;
③嚴重膝關節(jié)脫位，前、后交叉韌帶斷裂、后外角損傷應急診手術，特別是后外角損傷應早期修復。
(2)手術要點：
PCL修復的切口，視有無合并其他韌帶損傷而定。
①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內側切口，經(jīng)MCL后束之后方進入。
?、赑CL損傷并后外側結構損傷，宜取膝后外側切口，經(jīng)股二頭肌前緣進入，探查和修復外側韌帶及腘肌腱。
?、跴CL損傷有脛骨撕脫骨折者，可選擇后S形切口，將腓腸肌內側頭牽向外側以保護腘窩血管神經(jīng)，骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內側固定這種損傷提倡早期修復。
?、茼g帶實質斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合并膝MCL、LCL損傷時，應先縫合LCL，最后拉緊后十字韌帶固定。
(3)術后處理：
單純PCL損傷，伸直位固定6周，如后關節(jié)囊同時損傷時，則應屈膝20°位固定6周。去石膏，鍛煉膝關節(jié)活動。
治療結果以脛骨止點撕脫骨折復位縫合者為最好，均恢復優(yōu)良。
3.晚期PCL損傷
(1)手術適應證：
患者年輕，一般45歲以下，膝關節(jié)反復疼痛、腫脹，有不穩(wěn)感，后抽屜征Ⅲ級(后方松弛>10mm)，一般考慮手術重建，如同時伴有后外或后內側旋轉不穩(wěn)定，是絕對手術適應證。對于運動員手術指征可稍放寬。
(2)手術方法：
?、倌N肌腱重建后十字韌帶：
Barford(1971) 報道此方法取膝后切口，或后外側切口。切斷腓骨頸，游離并牽開股二頭肌及腓總神經(jīng)，在股骨外髁內側附著部切下腘肌腱，向下游離其肌腹，將此肌腱轉移至膝關節(jié)后面中線，腱穿過股骨內髁骨孔固定。在肌腱與肌腹交界處，相當于脛骨平臺正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定，再把該腱從后向前穿過脛骨骨孔，結扎固定于脛骨前方，使腘肌的走向盡可能接近PCL的走行方向。王亦璁(1981)對腘肌腱重建PCL的方法做了三點改進：后外側切口，從股二頭肌前緣進入，既不顯露腓總神經(jīng)，也不切斷腓骨頸;將腘肌腱引入關節(jié)，固定于股骨內側髁;腓腸肌外側頭前移至外側副韌帶處固定，加強膝關節(jié)后外側之穩(wěn)定性。
俯臥或健側臥位。手術在氣囊止血帶下施行。膝后外側切口長14～16cm，找到股二頭肌腱，于此腱前緣分離進入腘區(qū)，一般毋需顯露腓總神經(jīng)，將腘窩血管神經(jīng)妥善牽開。探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱長度有限，游離其上端時，最好帶一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓腸肌外側頭肌腱，將此腱從膝后關節(jié)囊部切斷。做膝關節(jié)前內側髕旁切口5～6cm，以彎鉗自前而后指向后關節(jié)囊，按這一指示點，在靠近脛骨平臺正中后緣處切開后關節(jié)囊，探出彎鉗尖，夾持腘肌腱游離端的縫線。把腘肌腱翻向膝后中線，切斷相連的纖維帶，避免損傷該肌腱的血運。于股骨內髁原PCL附著部，股骨內髁內上方鉆粗骨孔，從此骨孔引入鋼絲，將彎鉗尖持之腘肌腱縫線與鋼絲相結，用彎鉗牽腱進入關節(jié)內，再用鋼絲牽出此游離腱端，拉緊至適度，與周圍筋膜縫合固定。將游離之腓腸肌外側頭前移至LCL處固定，加強膝關節(jié)后外側的穩(wěn)定性。去除止血帶，沖洗切口及關節(jié)腔，分層縫合切口。
術后處理：以長腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中練習股四頭肌活動，石膏拆除后練習膝關節(jié)活動，待膝關節(jié)活動恢復至伸屈達90°左右時負重練習。
腘肌與股四頭肌都與PCL有協(xié)同作用，是膝關節(jié)后直向穩(wěn)定的動力因素，在解剖上用來作為PCL的替代物，其走行相當近似。所以，在腘肌收縮時，可以有效地控制脛后上端向脛后滑移。
?、诎腚旒≈亟≒CL：
仰臥位或健側臥位，后外側切口，保護腘部血管與神經(jīng)，經(jīng)后方入路切開關節(jié)囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內側切口，解剖出半腱肌脛骨止點，游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌，肌腹的遠端縫于半膜肌上。以導引瞄準器自脛側副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出，擴大骨隧道，通過前、后切口識別PCL的股骨附著處。在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，擴大骨隧道，通過前、后切口識別PCL的股骨附著處。在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，在PCL股骨附著處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關節(jié)，再從股骨骨隧道穿出，固定于脛側韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合，或以螺釘、U形釘?shù)裙潭?。固定時應向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。
?、蹜霉?髕腱-骨重建PCL：
切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結節(jié)1cm寬、0.4cm厚，2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數(shù)根導引絲線。在導引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道，直徑1cm。將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內，以擠壓螺釘固定或以導引絲線在外口用紐扣打結固定。
?、茈枘c肌內側頭重建PCL：
切取腓腸肌內側頭的外側部分，向遠端游離后自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內髁的骨孔后縫合固定于筋膜上。
患膝若合并有后內側旋轉不穩(wěn)，在PCL重建時，應修復膝關節(jié)MCL，包括關節(jié)囊和副韌帶緊縮，修復后斜韌帶。
患膝若合并后外側旋轉不穩(wěn)，在PCL重建時，一并將LCL股骨外髁止點前移，同時將腘肌腱止點或腓腸肌外側頭移位以加強膝外側結構?；蛐泄啥^肌懸吊術來加強患膝，采取部分股二頭肌腱，將近端移至髕骨側方縫合固定。
目前國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，近年來，隨著關節(jié)鏡技術的快速發(fā)展，PCL在關節(jié)鏡下重建在國內多家大醫(yī)院已能開展，移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選用力學強度較強的股四頭肌腱重建，積水潭醫(yī)院報道50余例，手術效果好。因此關節(jié)鏡下重建PCL將是發(fā)展方向，具體手術操作見關節(jié)鏡相關章節(jié)。
二、預后
經(jīng)手術治療后，一般預后尚可。
