化膿性關(guān)節(jié)炎一般治療
一、西醫(yī)治療
急性化膿性關(guān)節(jié)炎的治療必須遵循以下原則：①及早、有效、足量地應用抗生素治療，以控制、消滅病原菌，杜絕感染源。②受累關(guān)節(jié)制動。③充分有效膿液引流、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減少有害因素對軟骨的破壞及后遺癥。④全身支持治療，提高機體抵抗力。⑤適時功能練習。
1.抗生素的治療
(1)早期及時應用抗生素：
在感染的微生物確定前即應使用抗生素。根據(jù)滑膜液涂片革蘭染色和臨床特征來初步估計致病菌。若確定為革蘭陽性菌，開始時用抗青霉素酶的青霉素。若抗甲氧西林(二甲氧苯青霉素)的金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢，用萬古霉素。確定革蘭陰性菌后，開始時用氨基糖苷類抗生素和抗假單孢菌青霉素或第三代頭孢菌素治療。一旦確定了細菌，得出抗生素的藥敏試驗后，重新考慮抗生素及劑量。早期應用抗生素不僅可迅速控制感染，還可使病變逆轉(zhuǎn)，減少后遺癥。
(2)給藥途徑：
急性期需靜脈給藥，劑量要足夠，療程10天到2周。每天分幾次給藥，每次間隔6～8小時。抗生素很容易從血液循環(huán)中滲透到關(guān)節(jié)液內(nèi)。研究表明，毋須將抗生素直接注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜液中也能產(chǎn)生有效的殺菌濃度，從而減少了注入新的感染因子的危險性，還減少了局部藥物濃度過高而產(chǎn)生的化學性滑膜炎的可能性?？股嘏c血清蛋白結(jié)合并不影響藥物滲入關(guān)節(jié)，也不影響關(guān)節(jié)外給藥的功效。當一種抗生素的滲透性較差時，可用其他更易進入關(guān)節(jié)腔的抗生素，必要時才考慮關(guān)節(jié)內(nèi)局部用藥，用法為每天1～2次。氨基糖苷類抗生素的作用在pH6.5時降低，因此為了使局部用藥更有效，必須去除能降低pH值的膿性滲出物。
(3)制定治療方案：
感染的微生物確定后，必須根據(jù)敏感試驗的結(jié)果制定出確切的治療方案?？衫^續(xù)用最初的抗生素，也可用更適當?shù)目股?。在滑膜液和血清中測定藥物的抗菌作用。需要強調(diào)的是，藥物必須達到殺菌作用而非抑菌作用，靜脈給藥須維持到臨床體征和關(guān)節(jié)炎向正常轉(zhuǎn)化為止。治療過程中，應反復進行滑膜液的細菌培養(yǎng)。若希望延長抗生素的應用，可放置抗生素的皮下貯存器，注入大的中央靜脈如鎖骨下靜脈來持續(xù)給藥。感染控制后，可口服抗生素?？诜蠡ひ褐锌股貪舛鹊母叻逯凳茄逯袧舛确逯档?0%～80%。若僅口服給藥，須用一系列的滑膜液中抗生素濃度測定來監(jiān)測。早期口服療效不可靠，因膿毒血癥患者常有惡心、嘔吐及胃腸紊亂?？股刂委熞顺掷m(xù)到癥狀消失后2周。
(4)抗生素
引起的血清病是藥物治療的不常見并發(fā)癥。幾乎所有的抗生素作為一種半抗原均能發(fā)生這種反應。治療過程中，關(guān)節(jié)的發(fā)熱、潮紅及皮疹等癥狀發(fā)展時，必須鑒別是感染的反復還是多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的血清病。須仔細檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的細菌，作涂片和細菌培養(yǎng)，并作細胞計數(shù)和糖水平測定。必要時，換用不同類的抗生素。
(5)感染后滑膜炎：
感染性關(guān)節(jié)炎的組織損傷可由細菌產(chǎn)生的毒性因子直接引起，也可由宿主對細菌抗原的反應間接所致?？股氐臍⒕饔貌⒉荒芮宄毦漠a(chǎn)物，這些物質(zhì)可長期存在于關(guān)節(jié)中，使炎癥反應持續(xù)存在。Yu.D和Kuipers報道由于志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬和彎曲桿菌屬引起的化膿性關(guān)節(jié)炎與脊柱關(guān)節(jié)病(例如強直性脊柱炎、賴特綜合征)具有相同的臨床模式。所以必須注意對感染后滑膜炎的治療。治療時可加用非類固醇抗炎藥物，但必須用抗生素治療數(shù)天后才能加用。早期并不提倡應用非特異性抗炎藥，因它們有退熱作用，為此需嚴格掌握關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素藥物的適應證。培養(yǎng)為陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應持續(xù)了幾周以及不宜關(guān)節(jié)切開或做關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射。抗生素的應用必須持續(xù)到滑膜炎癥狀停止為止。
2.關(guān)節(jié)制動
受累關(guān)節(jié)制動后，可減輕疼痛，使炎癥易于局限?；撔泽y關(guān)節(jié)炎，一般采用牽引方法制動，也可使用髖人字石膏固定?；撔韵リP(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)炎等肢體中遠端化膿性關(guān)節(jié)炎，可用石膏托固定或用支具固定。支具固定的優(yōu)點是不影響局部處理，也不像石膏那樣，易因浸濕折斷，需反復更換。關(guān)節(jié)應制動于功能位，如果發(fā)生強直時，關(guān)節(jié)會強直于功能位置。
3.關(guān)節(jié)引流
化膿性關(guān)節(jié)炎的治療原則之一是迅速、完全充分地引流膿性滲出物，可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減少毒血癥反應。膿液中的有害介質(zhì)，對關(guān)節(jié)軟骨破壞迅速。引流的目的就是要去除這些有害物質(zhì)，減少關(guān)節(jié)的損害。引流能降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解疼痛等癥狀，也能緩解全身毒血癥。有時引流是挽救生命的緊急措施。關(guān)節(jié)引流主要有穿刺引流、單純切開引流和持續(xù)沖洗負壓吸引引流3種。
(1)穿刺引流：
局麻下，在關(guān)節(jié)離皮膚最淺處，用較粗針頭(如9號針頭)刺入關(guān)節(jié)，吸除關(guān)節(jié)液，同時用手輕輕擠壓關(guān)節(jié)周圍，使關(guān)節(jié)液集聚到針頭部位，盡可能吸盡所有關(guān)節(jié)液。再經(jīng)穿刺針，注入適量生理鹽水或林格氏液，用以洗滌關(guān)節(jié)，抽取注入的液體。如此反復沖洗幾次,直到吸出液體轉(zhuǎn)為清亮為止。然后可向關(guān)節(jié)內(nèi)注入慶大霉素8萬單位。在無手術(shù)治療條件時，可用反復穿刺排膿方法。如果關(guān)節(jié)炎性破壞較輕，不需要作病灶清除，也可以用穿刺方法，向關(guān)節(jié)內(nèi)導入2根尼龍管。經(jīng)過尼龍管，一根持續(xù)滴入生理鹽水，一根持續(xù)吸除關(guān)節(jié)液和注入的生理鹽水。
(2)手術(shù)引流：
適應證是：
?、儆變后y關(guān)節(jié)的化膿性關(guān)節(jié)炎，需馬上切開引流。因為其他關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊附著于股骨骺相同的水平上，形成封條，阻止化膿物質(zhì)與骨接觸。然而髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于股骨頸的基底，失去了保護機制。而且，股骨頭的血液供應松松地圍繞著股骨頸，增加了細菌的直接侵入機會，并增加了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。
?、谠\斷延誤的化膿性關(guān)節(jié)炎或一些頑固的細菌如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的感染。
?、劢馄噬弦骼щy的關(guān)節(jié)以及難以充分引流的關(guān)節(jié)。
?、苡申P(guān)節(jié)周圍的組織蔓延而來的感染。
?、莺喜⑿枰中g(shù)的骨髓炎。
?、薮┐桃鞑蛔阋躁P(guān)節(jié)減壓，如粘連或小腔形成阻礙了充分的引流、幼兒拒絕反復穿刺等。
一般治療4～7天后仍無改善的依據(jù)時需做手術(shù)引流。手術(shù)應徹底清除膿腫和壞死的滑膜，但不能破壞干骺端的血運。保持引流通暢，使關(guān)節(jié)軟骨免于暴露在有毒物質(zhì)中，因此術(shù)后常用負壓吸引。
(3)持續(xù)沖洗負壓吸引：
化膿性關(guān)節(jié)炎診斷一旦確立，就應作關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗和負壓吸引手術(shù)治療。對某些較表淺關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，在炎癥早期，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡置入沖洗和負壓引流管。在多數(shù)情況下，均應切開關(guān)節(jié)，清除炎性病灶，如切除炎性滑膜，刮除肉芽組織，刮除骨膿腔，去除一切失活組織。然后放置二根尼龍管。置管時，注意二根管的側(cè)孔位置，不要使沖洗吸引液發(fā)生“短路”，也要防止發(fā)生“死腔”。閉合關(guān)節(jié)切口，持續(xù)行關(guān)節(jié)沖洗負壓吸引。其目的是在于清除關(guān)節(jié)內(nèi)原有壞死組織和去除產(chǎn)生的有害介質(zhì)。通過沖洗方法還可去除再產(chǎn)生的炎性分泌物，既能閉合關(guān)節(jié)，又能維持關(guān)節(jié)不再受有害分泌物危害，最大限度保護關(guān)節(jié)。開始沖洗時，沖洗液每天需6000～10000ml。3天后，每天3000～6000ml;每小時需要1分鐘的快速沖洗，用于防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔。沖洗應持續(xù)2～3周。沖洗時要防止?jié)B漏。沖洗液中是否加抗生素，尚有不同意見。保持持續(xù)通暢沖洗，一般可獲得滿意效果。
(4)關(guān)節(jié)鏡下的引流：
關(guān)節(jié)鏡能展示關(guān)節(jié)腔的各種結(jié)構(gòu)，通過關(guān)節(jié)鏡可沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死組織。關(guān)節(jié)鏡下引流比手術(shù)創(chuàng)傷小，可重復，而且關(guān)節(jié)活動度喪失小。關(guān)節(jié)鏡檢查和治療的優(yōu)點：關(guān)節(jié)鏡能直觀展示關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，尤其對關(guān)節(jié)后面部分的顯示比關(guān)節(jié)切開更清楚。可通過關(guān)節(jié)鏡灌注沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死的組織。可以取滑膜液和組織作培養(yǎng)和組織學研究，更重要的是關(guān)節(jié)活動度的喪失幾率比關(guān)節(jié)切開小得多，創(chuàng)傷小，必要時可重復此手術(shù)。因此穿刺引流失敗者以及體質(zhì)太差不能耐受手術(shù)的患者，更應考慮關(guān)節(jié)鏡引流。若鄰近關(guān)節(jié)有廣泛的骨髓炎，仍需切開引流和清創(chuàng)。
4.全身支持治療
(1)發(fā)病時應注意休息，
增加營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，必要時少量多次輸血或血清蛋白，提高全身抵抗力。減輕疼痛和控制引起關(guān)節(jié)炎的原發(fā)感染灶也非常重要?；撔躁P(guān)節(jié)炎，尤其是對于嬰幼兒和年老體弱患者來說，是一種嚴重的感染。應注意糾正水電解質(zhì)紊亂，提供熱量，保證營養(yǎng)，改善代謝狀況等。當關(guān)節(jié)手術(shù)、持續(xù)沖洗或開放引流時，會有較多的血液、蛋白質(zhì)的丟失，此時應少量多次輸血，輸入白蛋白，補充維生素。加強支持療法。
(2)其他的治療原則：
急性化膿期患者應將關(guān)節(jié)保持輕度或中度屈曲位，從而導致關(guān)節(jié)屈曲畸形，因此宜將關(guān)節(jié)維持在功能位。Salter等研究了家兔葡萄球菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的活動度，發(fā)現(xiàn)感染關(guān)節(jié)用抗生素治療和切開引流后，石膏制動組的療效最差，而持續(xù)被動運動的關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)較正常。軟骨細胞和基質(zhì)喪失較少，膠原、硫酸角質(zhì)素以及總的氨基己糖含量正常。他們認為持續(xù)的被動運動可以預防粘連，增加滑膜液滲出，改善軟骨營養(yǎng)，加強膿性滲出物的清除，增加對軟骨細胞的刺激以合成軟骨基質(zhì)。因此炎癥消退時，須努力恢復運動范圍，逐步增加肌肉力量，開始時作被動鍛煉以后改為主動鍛煉。負重必須在急性炎癥的體征消失以后開始。
感染性關(guān)節(jié)炎包括非淋球菌性關(guān)節(jié)炎和淋球菌性關(guān)節(jié)炎，二者的臨床表現(xiàn)與診斷手段不同，因此分別予以討論。
5.康復治療
化膿性關(guān)節(jié)炎的治療過程中，應用牽引、石膏固定或支具固定，維持關(guān)節(jié)于功能位置。炎癥消退后，應盡早進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減少關(guān)節(jié)粘連和強直的程度。開始運動幾次，運動幅度以略感疼痛為準;此后每天運動次數(shù)漸增加，運動幅度漸增加。但是早期功能運動，有時有使炎癥復發(fā)的風險。劇烈疼痛也限制了患者早日運動的企圖。其結(jié)果是關(guān)節(jié)強直，甚至于強直于非功能位、半脫位或脫位狀態(tài)，留下殘疾。對于中老年患者，可實施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但通常要在炎癥完全控制后3～6個月才能實行。
二、預后
如在治療過程中，未采取有效的預防畸形措施，治愈后常有后遺畸形。嚴重畸形有明顯功能障礙，晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強直等后遺癥。髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，易發(fā)生骨髓炎。關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、以及運動范圍的改變均可用來分析治療的反應?；ひ褐邪准毎倲?shù)進行性減少以及無細菌發(fā)現(xiàn)是預后好的表現(xiàn)。相反，細菌持續(xù)生長，白細胞水平穩(wěn)定或升高，宜重新估價治療方案。淋球菌和某些球菌，如肺炎球菌或鏈球菌感染，對抗生素治療的反應迅速，療程較短，需2周或更少。葡萄球菌和革蘭陰性桿菌的感染對治療的反應慢，療程需延長到數(shù)周。正常關(guān)節(jié)受到抗生素敏感的細菌感染后，只要及時治療，關(guān)節(jié)功能可完全恢復。延誤診斷超過2周，或者治療方案不正確，關(guān)節(jié)可發(fā)生慢性炎癥的病理改變包括軟骨和骨的損害，纖維化增加，關(guān)節(jié)正常機制被破壞。此時應分析治療失敗的原因，重新估計關(guān)節(jié)內(nèi)細菌的情況，停用抗生素后再作滑膜液培養(yǎng)。若有活動性滑膜炎，宜1～2周后再次培養(yǎng)，并重新制訂治療方案。
化膿性關(guān)節(jié)炎辨證論治
三、中醫(yī)治療
1、初期
1)黃連解毒湯合五神湯，藥用黃連9克，黃芩 6克，黃柏6克，梔子9克，茯苓12克，金銀花15克，牛膝10克，車前子12克，紫花地丁15克。
2)暑濕重者加佩蘭、薏苡仁、六一散等;熱毒余邪重者加生地黃、牡丹皮;蓄瘀化熱者加桃仁、紅花、丹參、三七等。
3)患肢制動：應用石膏、夾板或牽引于功能位制動，有助于減輕肌肉痙攣和疼痛，防止感染擴散，預防畸形和病理性脫位。
4)局部敷藥：選用金黃膏、玉露膏等。有助于緩解關(guān)節(jié)紅腫熱痛等
2、釀膿期
1)味消毒飲合黃連解毒湯，藥用金銀花20克，野菊花15克，蒲公英15克，紫花地丁15克，紫背天葵子15克，黃連9克，黃芩6克，黃柏6克，梔子9克。
2)濕熱重者加薏苡仁、茯苓、澤瀉、車前子;熱毒內(nèi)盛癥見高熱神昏，甚或譫妄屬危候，上方加水牛角、生地黃、牡丹皮，配服安宮牛黃丸或紫雪丹等;若熾熱傷陰氣陰兩傷，舌光紅無苔者加生脈散。
3)關(guān)節(jié)腔穿刺鏡檢有膿細胞時可采用抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗;局部敷藥與患肢制動方法同初期。
3、潰膿期
1)托里消毒散，藥用人參3克，川芎3克，白芍3克，生黃芪3克，當歸3克，白術(shù)3克，茯苓3克，金銀花3克，白芷1.5克，甘草1.5克，皂角刺1.5克，桔梗 1.5克。制成散劑沖服，或按病情酌定劑量，水煎服，每日一劑;或透膿散方，藥用生黃芪12克，穿山甲片(炒)3克，川芎9克，當歸6克，皂角刺5克。熱毒盛者加連翹、蒲公英、敗醬草等。
2)珍湯，藥用當歸10克，川芎6克，熟地黃10克，白芍10克，黨參10克，白術(shù)10克，茯苓10克，炙甘草5克，生姜3片，大棗兩枚。或十全大補湯，藥用人參、肉桂(去粗皮)、川芎、地黃(洗、酒蒸、焙)、茯苓(焙)、白術(shù)(焙)、炙甘草、黃芪、當歸、白芍各等份。可配合適當輸液、輸血，增加營養(yǎng)攝入等，以提高抗病能力。
3)局部外用五加皮、白芷、芒硝水煎濕敷，以促其局限或早日穿潰。收口期可外用生肌散等。引流不暢者可切開排膿。徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，留置引流管，直至炎癥被控制后拔出引流管。此期若關(guān)節(jié)粘連、強直不可避免，應使關(guān)節(jié)強直在功能位。
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