膀胱損傷一般治療
一、膀胱損傷西醫(yī)治療
膀胱破裂的早期治療包括綜合療法、休克的防治、緊急外科手術(shù)和控制感染。晚期治療主要是膀胱瘺修補和一般支持性的處理。
(一)休克的處理
休克的預(yù)防和治療是最首要的急救措施,也是手術(shù)前必要的準備,包括輸血、輸液以及興奮劑的應(yīng)用等,迅速使傷員脫離休克狀態(tài)。這種情況尤于伴有骨盆骨折時常有發(fā)生。
(二)緊急外科手術(shù)
處理的方法依損傷的位置、感染的情況和有無伴發(fā)損傷而定。手術(shù)的主要目標為尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修補和外滲液的徹底引流。若腹腔內(nèi)其它器官也有損傷,應(yīng)同時給予適當?shù)奶幚怼?/p>
1、非手術(shù)治療
膀胱挫傷一般無須特別處理,囑多飲水,適當休息,嚴重者可尿道插管引流尿液,必要時給予抗生素。
對腹膜外膀胱破裂的病人,50年前就有用單純經(jīng)尿道插管治療的方法,后因并發(fā)癥多,逐漸被人遺忘。自20世紀70年代起,臨床報道又日漸增多。一般認為,腹膜外膀胱破裂,無論男女,裂口大小,滲出多少,皆可如此處理。然而Kotkin等治療的29例中,26%發(fā)生了并發(fā)癥,包括膀胱延期愈合、尿外滲感染和盆腔血腫感染并發(fā)膿毒血癥。失敗的主要原因是,尿路感染未預(yù)防性應(yīng)用抗生素和尿管引流欠佳。
鑒于此,有些醫(yī)師提出,對腹膜外膀胱破裂以單純尿液引流法治療時應(yīng)嚴格選擇適應(yīng)證,并注意以下事項:①診斷必須在12h內(nèi)做出;②無需要手術(shù)探查的其他并發(fā)傷;③無尿路感染的既往史;④裂口不大,且無明顯出血者;⑤插入導尿管口徑要夠大,成人不應(yīng)小于24F,并保持引流通暢,若開始24~48h不能達此目的者,應(yīng)改用手術(shù)探查;⑥密切觀察病情,若有指征隨時手術(shù);⑦預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素,特別是針對革蘭陰性桿菌的藥物。
2.手術(shù)治療
手術(shù)步驟:恥骨上正中切口,依次切開下層筋膜并分離及牽開腹直肌以顯露膀胱前間隙。腹膜外型和腹膜內(nèi)型的膀胱破裂分別處理如下:
1)腹膜外型膀胱破裂
在膀胱前間隙可見大量血液和尿外滲。吸盡后顯示膀胱前壁。骨折的恥骨不必細究。如骨折碎片或異物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,結(jié)扎出血的血管以止血。必要時切開膀胱前壁探查膀胱內(nèi)部,證實破裂部位及大小。去除無生機的組織后,裂口內(nèi)層粘膜必須用可吸收縫線縫合??p合時應(yīng)注意避免縫扎輸尿管。如病情危重,裂口近膀胱頸部而難以仔細縫合時,勿需勉強修補,作恥骨上膀胱造口術(shù)并徹底引流膀胱前間隙后,裂口可自行愈合。膀胱裂口修復(fù)后,留置保留導尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直腸窩、會陰、陰囊甚至股部有尿外滲時,必須徹底切開引流以免繼發(fā)感染。
2)腹膜內(nèi)型膀胱破裂
切開腹膜,吸盡腹腔內(nèi)的液體,探查膀胱圓頂和后壁以確定裂口,同時可在腹膜反折下切開膀胱前壁并觀察膀胱內(nèi)部。修復(fù)裂口后如無腹腔內(nèi)臟損傷,即縫合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘺。并引流膀胱前間隙。
(三)晚期治療
主要是處理膀胱瘺,必須待傷員一般情況好轉(zhuǎn)和局部急性炎癥消退后才可進行。長期膀胱瘺可使膀胱發(fā)生嚴重感染和攣縮,應(yīng)采取相當防治措施。手術(shù)主要步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織,縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術(shù)。結(jié)腸造口應(yīng)在膀胱直腸瘺完全修復(fù)愈合后才關(guān)閉。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應(yīng)進行修補,在恥骨上膀胱另造瘺口,并引流膀胱前間隙。
開放性膀胱損傷,應(yīng)迅速手術(shù)探查,不僅能夠了解膀胱損傷情況,還可了解其他并發(fā)傷。對腹膜內(nèi)膀胱破裂者,手術(shù)修補較為安全。已經(jīng)明確有腹部并發(fā)傷的病人,手術(shù)探查同時處理膀胱乃順理成章之舉。手術(shù)處理原則包括充分清理膀胱周圍和其他部位外滲的尿液,修補膀胱壁缺損,遠離損傷部位行尿流改道。
除非因其他并發(fā)傷需特殊切口外,一般取恥骨上中線切口即可,必要時向上延長。切開腹直肌前鞘,分開腹直肌,即見膀胱周圍之血腫。先切開腹膜,探查有否腹腔臟器損傷,如果并發(fā)有腹內(nèi)器官損傷時,適當處理后再探查膀胱。對腹膜內(nèi)膀胱破裂者,以3-0或4-0腸線分2層或3層縫合膀胱裂口,吸凈腹腔尿液,縫合腹膜。若為腹膜外膀胱破裂,切開膀胱前壁,在膀胱內(nèi)探查裂口部位、大小和數(shù)目,并于其內(nèi)進行修補,且莫在外行廣泛分離尋找裂口。探查過程中,要密切注意雙側(cè)輸尿管開口,尤其在火器傷者。如有疑問,可靜脈注射0.4%靛胭脂5ml,5~8min可見其開口有藍色尿液排出,說明輸尿管未發(fā)生損傷;也可向有疑問的輸尿管內(nèi)插入輸尿管導管,經(jīng)管流出清亮尿液時,亦表明輸尿管無損傷??p合靠近膀胱頸裂口時要特別小心,以免傷及括約肌。不論何種膀胱破裂,術(shù)后均應(yīng)行恥骨上膀胱造瘺,膀胱周圍放置引流。
膀胱破裂伴有膜部尿道損傷的處理:創(chuàng)傷所致膀胱與尿道同時破裂者并不少見,其發(fā)生率為10%~29%。①后尿道損傷伴有骨盆骨折的病人,經(jīng)若干小時后,恥骨上仍摸不到膨脹的膀胱,病人亦無明顯低血壓,應(yīng)考慮膀胱破裂之可能。②骨盆骨折伴隨尿道損傷及多處損傷的病人,也應(yīng)注意同時有膀胱破裂的存在。③下腹擠壓傷后,尿道外口有血或有血尿的病人,應(yīng)積極安排尿路造影。④骨盆骨折合并尿道損傷者,若無明顯脫水征,亦無腎病既往史,但血尿素氮BUN升高者應(yīng)懷疑有腹膜內(nèi)膀胱破裂的可能。⑤骨盆骨折伴尿道損傷的患者,因腹內(nèi)傷需手術(shù)探查時,應(yīng)探查膀胱,特別是膀胱內(nèi)。⑥一經(jīng)確診,單經(jīng)尿道插管,或經(jīng)恥骨上插管易招致嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時最好先將膀胱破裂處給予修補,至于后尿道破裂,選擇相應(yīng)的方法予以治療。
二、預(yù)后
膀胱的愈合能力極強,如果處理及時得當,很少發(fā)生并發(fā)癥。傷后早期可能會有尿急、尿頻或發(fā)生不穩(wěn)定膀胱,隨著時間的延長,將逐漸恢復(fù)正常。由導管所致膀胱感染,以適當?shù)目股刂委煟Ч草^滿意。只要尿道不存在梗阻,恥骨上造瘺管拔除后,極少形成尿瘺。膀胱損傷的病死率仍然較高。據(jù)報道為15.6%~22%,主要是由并發(fā)傷而致,與膀胱損傷相關(guān)者則因延誤診斷和處理失當。
膀胱損傷辨證論治
三、膀胱損傷中醫(yī)治療