結(jié)腸癌一般治療
一、治療
結(jié)腸癌的治療仍以外科手術(shù)為根治的基礎(chǔ)，有手術(shù)適應(yīng)證者仍以外科手術(shù)為首選治療方式。其根治性手術(shù)為原發(fā)灶大塊切除。
結(jié)腸癌與其他癌癥相同，為一種以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的綜合治療或適當(dāng)?shù)妮o助放療、化療是臨床日益重視的方面，但至今仍有爭(zhēng)議，未能見到令人振奮的結(jié)果。治療失敗者中，常見的是局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，包括肝及淋巴結(jié)、肺、腦等。因而臨床除提高早期或無癥狀階段的診斷率外，不僅應(yīng)致力于提高輔助治療效果，同時(shí)外科醫(yī)生應(yīng)精心設(shè)計(jì)各個(gè)體病例的手術(shù)治療，努力提高手術(shù)根治成功率。包括從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式設(shè)計(jì)及術(shù)后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應(yīng)有所規(guī)劃。從各病例腫瘤局部，有無擴(kuò)散及其范圍，擬定個(gè)體化的整體治療方案。
1.手術(shù)治療
(1)術(shù)前估計(jì)：
?、偃砬闆r的估計(jì)：
包括一般生理狀況、心肺功能及有無慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血壓，以及過去史與手術(shù)史。注重一般的病史與體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查，如有功能影響或低蛋白血癥、貧血等，在積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)給予適當(dāng)糾正，爭(zhēng)取限期手術(shù)。
?、谀[瘤擴(kuò)散的估計(jì)：
A.腹部檢查有無腹水，結(jié)腸癌伴腹水者往往反映腹腔內(nèi)種植。B.腹壁皮膚或皮下有無結(jié)節(jié)，尤其臍部結(jié)節(jié)，腋下、鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)。C.肝臟大小，有無黃疸，觸及肝臟時(shí)，有無結(jié)節(jié)及硬度如何。D.腹部觸診，有時(shí)可觸及腫塊，在位于盲、升、降及乙狀結(jié)腸者，注意大小、硬度同時(shí)應(yīng)觸診其活動(dòng)度，有無粘連、固定等。E.直腸指檢時(shí)探查直腸膀胱窩，有時(shí)通過直腸壁偶爾亦能觸及乙狀結(jié)腸及上段直腸癌的腫塊。但難以除外繼發(fā)感染所致的腫瘤固定。E.掃描技術(shù)檢測(cè)擴(kuò)散情況。
③同步腫瘤的發(fā)現(xiàn)：
結(jié)腸癌同步腫瘤存在較常見，一般占3%～9%，其中30%為腺瘤，故術(shù)前應(yīng)有估計(jì)。如無梗阻者，術(shù)前結(jié)腸全長(zhǎng)內(nèi)鏡檢查和(或)氣鋇灌腸，應(yīng)列為常規(guī)。
?、苄g(shù)前分期的估計(jì)：
是目前臨床所關(guān)注的重點(diǎn)之一。雖然有各種方法幫助診斷但對(duì)其意義仍有不同看法，超聲檢查及CT檢查仍列為常規(guī)檢查方法：CEA檢測(cè)有助于對(duì)預(yù)后的判斷，高水平CEA提示廣泛轉(zhuǎn)移(肝、骨等)的存在可能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是最終的分期不能單依據(jù)某一項(xiàng)目指標(biāo)，而應(yīng)以手術(shù)及病理相結(jié)合的臨床病理分期為準(zhǔn)。
(2)腸道準(zhǔn)備：
開始階段，除進(jìn)食液體外，患者饑餓4～5天，往往需提前住院，逐漸進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食無渣成分飲食，口服全腸灌腸液，清潔灌腸及直腸清洗等。以上方法或合并應(yīng)用，或擇其之一，其要點(diǎn)在于要適應(yīng)不同的要求。
?、亠嬍痴{(diào)整：
術(shù)前2天進(jìn)無渣半流質(zhì)，前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)晨禁食。如饑餓者可進(jìn)少量糖水或巧克力糖，牛奶應(yīng)避免。
?、趹?yīng)用清瀉劑：
A.口服離子瀉劑法：離子瀉劑的處方為：氯化鈉3.07g，氯化鉀0.38g，碳酸氫鈉0.47g，，上述劑量為1包量，共6包。每包用溫開水500ml沖飲。在術(shù)前1天口服。每20～30分鐘服1包。服后1h即可產(chǎn)生腹瀉，至排出物為水樣無糞便時(shí)即可。該準(zhǔn)備方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，腸道清潔度高，但對(duì)有腸梗阻，心、腎功能不全，高血壓病的患者慎用。
B.口服33%硫酸鎂：于術(shù)前1天10ml/次，1次/2h，一般全天總量5～15g。服用33%硫酸鎂稍后，飲用5%糖鹽水或生理鹽水1000ml。約30～45min后產(chǎn)生腹瀉。硫酸鈉亦可代替硫酸鎂，對(duì)腸道刺激略低。該準(zhǔn)備方法較適宜有不全性腸梗阻的病人。
C.口服蓖麻油：術(shù)前1天夜，30～45ml/次，稍后適量飲水，3～4h后產(chǎn)生腹瀉。亦可與鹽水灌腸及流質(zhì)飲食同時(shí)應(yīng)用。該方法可有惡心、嘔吐、腹痛反應(yīng)。
D.口服甘露醇法：術(shù)前1天口服20%甘露醇250ml，之后口服生理鹽水1000～1500ml，約半小時(shí)后即可產(chǎn)生腹瀉。但需注意甘露醇在腸道中細(xì)菌分解后可產(chǎn)生易燃?xì)怏w。若治療用高頻電時(shí)，由火花可引起氣體爆炸，導(dǎo)致腸穿孔、腸損傷。應(yīng)用惰性氣體CO2或N2O可置換腸道內(nèi)氣體，防止意外發(fā)生。
E.鹽水灌腸：術(shù)前1天晚行結(jié)腸灌洗，亦可配合口服清瀉劑使用。
?、劬o急情況下手術(shù)中腸道準(zhǔn)備：
旨在清除近段梗阻腸段的腔內(nèi)容物，以期進(jìn)行一期腸吻合，只有上段腸腔排空清潔才可安全地進(jìn)行吻合。結(jié)腸大出血者術(shù)中進(jìn)行清洗腸腔，才能較容易識(shí)別出血所在。根據(jù)梗阻不同部位，設(shè)計(jì)術(shù)中灌洗排放腸內(nèi)容的方法：
A.乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸手術(shù)：經(jīng)闌尾切除根部，開口插入Foley導(dǎo)尿管，留置作沖洗液進(jìn)入口。小心游離左半結(jié)腸，梗阻上方置入2根彎主動(dòng)脈鉗，于其間的腸段前壁作荷包縫合，向近端置入一麻醉機(jī)用螺紋管，另一端連接于手術(shù)臺(tái)下的塑料排污袋或筒，以離子溶液沖洗至水清。腫瘤遠(yuǎn)段亦作游離，并進(jìn)行自肛門向上清洗，防止污染及損傷腸壁。
B.直腸低位吻合手術(shù)：進(jìn)行直腸清洗，患者取膀胱截石位，在游離直腸后于腫瘤下方橫夾直腸，置氣囊Foley管直接插入肛門沖洗下段直腸，反復(fù)沖洗達(dá)水清澈。此外在沖洗后，可進(jìn)一步以苯扎溴銨(新潔爾滅)或稀碘酒消毒直腸，有助于降低吻合口漏發(fā)生率。
(3)外科手術(shù)原則：
根治在于能達(dá)到治愈目的，不能獲根治的手術(shù)為姑息性手術(shù)，根治術(shù)需切除相應(yīng)的淋巴回流區(qū)域，至于切除多少結(jié)腸與相應(yīng)淋巴組織，仍應(yīng)依賴于個(gè)體化的設(shè)計(jì)。正確的結(jié)腸切除范圍很大程度上取決于需清除區(qū)域淋巴引流范圍及應(yīng)切除血管的范圍，血管切除愈多切除腸管亦多。
?、儆野虢Y(jié)腸根治切除的范圍及步驟：
位在右半結(jié)腸癌行典型的右半結(jié)腸切除，將盲腸、升結(jié)腸、肝曲及近段橫結(jié)腸-回結(jié)腸動(dòng)脈，右結(jié)腸動(dòng)脈及結(jié)腸中動(dòng)脈的右側(cè)分支分別結(jié)扎切斷，并包括遠(yuǎn)段回腸10cm一并切除。有人認(rèn)為真正的根治手術(shù)應(yīng)切除結(jié)腸中動(dòng)脈主干，盡量靠近腸系膜上動(dòng)脈。因而增長(zhǎng)了橫結(jié)腸的切除，僅橫結(jié)腸的遠(yuǎn)段1/3遺留作吻合。
盲腸及升結(jié)腸切除需結(jié)扎回結(jié)腸動(dòng)脈，右結(jié)腸動(dòng)脈及橫結(jié)腸中動(dòng)脈近其根部，切除腸段多少視個(gè)體情況而定，有時(shí)位于盲腸者可保留結(jié)腸右曲，但有時(shí)則不可能。肝曲結(jié)腸腫瘤，結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈右側(cè)分支及右結(jié)腸動(dòng)脈，保留回結(jié)腸動(dòng)脈，從而確定腸段切除的長(zhǎng)度。典型的切除范圍見。
手術(shù)步驟：游離盲腸、右結(jié)腸及結(jié)腸右曲，切開或電灼切開右結(jié)腸旁溝腹膜，沿盲腸外向上達(dá)肝曲，分開大網(wǎng)膜進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，將結(jié)腸推向中線向左側(cè)牽拉，推離創(chuàng)面疏松間質(zhì)組織，見系膜內(nèi)葉及各血管、背側(cè)后腹壁見有精索(或卵巢)血管、輸尿管及十二指腸降部。結(jié)腸完全游離后，于各擬切除血管根部結(jié)扎切斷，分離擬切斷部位結(jié)腸及回腸末段距瓣膜10～15cm處，包括相應(yīng)系膜血管，行回腸、橫結(jié)腸端側(cè)或端端吻合。端側(cè)吻合為位于距閉合橫結(jié)腸斷端2～3cm處。
②橫結(jié)腸癌根治切除的范圍：
右側(cè)橫結(jié)腸癌已包括在右半結(jié)腸切除術(shù)，脾曲癌包括在左半結(jié)腸切除，在兩者之間者則作橫結(jié)腸切除或擴(kuò)大的左或右半結(jié)腸切除。其切除目標(biāo)為橫結(jié)腸大部及附著的大網(wǎng)膜，結(jié)腸中動(dòng)脈與相應(yīng)的淋巴回流。首先分離胃大彎側(cè)的大網(wǎng)膜，分離結(jié)腸兩側(cè)曲部及膈結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸向下牽引，左曲者要向上拉開創(chuàng)口，達(dá)到好的暴露。如橫結(jié)腸很長(zhǎng)而切除的橫結(jié)腸不很多，則不必分離膈結(jié)腸韌帶，切除后端端吻合，修補(bǔ)橫結(jié)腸系膜。
?、圩蟀虢Y(jié)腸癌根治切除的范圍：
自乙狀結(jié)腸系膜分離腹膜，沿結(jié)腸旁溝將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)(右側(cè))，最初見左輸尿管，向外推開左精索及腹主動(dòng)脈下段，左髂骨動(dòng)脈及靜脈，隨即游離脾曲，打開胃結(jié)腸網(wǎng)膜暴露橫結(jié)腸中動(dòng)脈，于左側(cè)分支交界處分離，以備切除橫結(jié)腸遠(yuǎn)段。小心分離脾結(jié)腸以避免撕破韌帶脾包膜而出血，導(dǎo)致不能不作脾切除。游離左結(jié)腸后腹膜，暴露腸系膜下靜脈并分離脾靜脈，小心結(jié)扎切斷，保留乙狀結(jié)腸系膜與左結(jié)腸血管交界處，在腹膜后上方見十二指腸第3、4部，將十二指腸空腸曲向下牽拉達(dá)主動(dòng)脈分叉處，暴露腸系膜下靜脈，細(xì)致結(jié)扎之，同時(shí)清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，然后切斷腸段，按常規(guī)端端或端側(cè)吻合，亦可行側(cè)側(cè)吻合，修補(bǔ)腹膜裂隙。保留部分橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。
④乙狀結(jié)腸癌切除范圍：
分離乙狀結(jié)腸直腸交界處，患者取頭低位以適應(yīng)分離及結(jié)扎血管，大部分位于乙狀結(jié)腸腫瘤，將血管從根部分離，即在左結(jié)腸血管之下，結(jié)扎系膜血管切除乙狀結(jié)腸，行結(jié)腸直腸上段吻合，相當(dāng)于骶隆突水平。
⑤根治與姑息切除的選擇：
原來認(rèn)為有轉(zhuǎn)移不能根治者行姑息手術(shù)，為此，在一些情況下，往往有不同結(jié)局，因而也有不同的選擇。有報(bào)道在腫瘤已有固定的患者，行根治性切除術(shù)后仍有1/4以上的5年生存率。腹膜有散在結(jié)節(jié)或有肝散在轉(zhuǎn)移者擬行姑息手術(shù)，但必須行冷凍切片證實(shí)是否為以往手術(shù)致滑石粉異物肉芽結(jié)節(jié)，而不是轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移，尤其是單個(gè)的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)仍應(yīng)行根治切除。
(4)轉(zhuǎn)移灶的處理：
15%～20%結(jié)腸癌患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中30%～40%曾行所謂根治術(shù)，80%發(fā)現(xiàn)在外科手術(shù)治療3年內(nèi)，最多見部位為肝，其次為腹腔、盆腔、腹膜后及肺，大部分為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，少數(shù)可行外科切除。
?、俑无D(zhuǎn)移：
一般可行切除，冷凍局部化療或全身化療，因肝轉(zhuǎn)移灶切除后可獲20～40個(gè)月的中期生存。5年生存率可達(dá)25%～48%。長(zhǎng)期無瘤生存可達(dá)12%～19%，一般在原灶切除后距肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)時(shí)間愈長(zhǎng)，預(yù)后愈好。少數(shù)多于4個(gè)轉(zhuǎn)移灶而無癥狀。在小心的選擇病例反復(fù)切除轉(zhuǎn)移癌亦有報(bào)道。
A.肝動(dòng)脈化療：結(jié)腸癌為肝繼發(fā)癌的主要原發(fā)灶之一，對(duì)不宜手術(shù)切除者如多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，肝功能失代償及一般情況較差者，可應(yīng)用肝動(dòng)脈化療。應(yīng)用方法不外乎術(shù)中置管、藥盒化療、或經(jīng)皮膚腹腔動(dòng)脈插管化療，具定向性的局部性化療的目的。近來亦采用經(jīng)藥泵(盒)持續(xù)灌注化療。
Uchida比較了全身和肝動(dòng)脈給藥對(duì)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的前瞻性研究，結(jié)果顯示肝動(dòng)脈給藥療效優(yōu)于全身治療;即使對(duì)于已接受過氟尿嘧啶為主的結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移全身化療者，采用FUER/氟尿嘧啶和氟尿苷(FUDR)/亞葉酸鈣/地塞米松(DXM)方案，其有效率仍有30%～50%，平均生存期超過1年。盡管如此，肝動(dòng)脈灌注在治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移中的藥物劑量選擇，其在治療中的地位還沒有確定，有關(guān)動(dòng)脈和全身給藥對(duì)生存率影響的隨機(jī)研究尚在進(jìn)行之中。
近年來應(yīng)用經(jīng)左鎖骨下動(dòng)脈途徑，導(dǎo)管藥盒植入術(shù)的技術(shù)既能達(dá)到藥物持續(xù)灌注，又不影響患者的生活質(zhì)量，這在技術(shù)上前進(jìn)了一步，解決了經(jīng)皮膚動(dòng)脈徑路的不能持續(xù)性。目前仍在繼續(xù)研究和開展應(yīng)用中。
肝轉(zhuǎn)移在未治療組自然存在平均約16個(gè)月，一般認(rèn)為切除后效果較好，有15%～25%為可切除者，術(shù)前與術(shù)中對(duì)肝轉(zhuǎn)移狀況的估計(jì)涉及切除的可能性包括下列方法：①術(shù)前血管造影了解范圍及切除可能性;②術(shù)中超聲波，因能直接接觸肝臟信號(hào)丟失少，往往較觸診更能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，且定位準(zhǔn)確，導(dǎo)向清楚，故有條件者應(yīng)作為常規(guī)，對(duì)可疑有轉(zhuǎn)移者，有助確診。
B.冷凍治療：術(shù)中超聲檢查不僅可尋找有無轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)也能指導(dǎo)治療，以流動(dòng)液氮的冷凍探頭治療，該方法已用于皮膚、直腸、前列腺等部位的惡性腫瘤治療。同樣也可用于肝臟腫瘤，在腫瘤部位形成一冰球。Ravikumar等32例中28%無瘤隨訪5～60個(gè)月。Onik 18例不能切除者，14例平均生存至復(fù)發(fā)為21.4個(gè)月，其中2例存活。
Matsui總結(jié)了不同方法對(duì)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶的成功率，超聲為58%，CT為63%，選擇性動(dòng)脈造影為27%，灌入肝動(dòng)脈血管造影為50%，CT伴動(dòng)脈門靜脈造影(CTAP)為84%，以CTAP意義最大。
C.肝腫瘤切除：此治療結(jié)直腸轉(zhuǎn)移癌效果已被肯定，單個(gè)轉(zhuǎn)移灶在術(shù)中發(fā)現(xiàn)可與結(jié)腸手術(shù)一并切除，Mayo Clinic曾報(bào)告了60例，2/3為單個(gè)者，手術(shù)后其中42%活過5年，總的5年生存率達(dá)25%，多次多發(fā)轉(zhuǎn)移灶亦有長(zhǎng)期存活者。治愈率可達(dá)20%～25%。
?、诼殉厕D(zhuǎn)移：
卵巢轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌常要涉及的問題，即Kurkenberg瘤。一般認(rèn)為，手術(shù)后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者為2%～6%，而鏡下轉(zhuǎn)移2%。對(duì)卵巢作預(yù)防切除的問題引起了重視，意見亦不一致，目前看來應(yīng)有前瞻性的研究再作決定為宜，尤其對(duì)有功能的卵巢。
?、鄯无D(zhuǎn)移：
肺轉(zhuǎn)移的有無，對(duì)于姑息或根治術(shù)的取舍具重要意義，雖有一定數(shù)量的伴有肺轉(zhuǎn)移，但發(fā)現(xiàn)尤其是單個(gè)者作同時(shí)切除，原灶作根治切除為宜，除非原灶難以根治切除者或廣泛涉及其他組織器官者。
(5)腸梗阻的處理：
結(jié)腸梗阻較易見于左半結(jié)腸癌，由于回盲瓣往往關(guān)閉，故腸內(nèi)容物常能進(jìn)入，而不能逆向溢入小腸，形成閉袢型梗阻，臨床常見明顯擴(kuò)大的結(jié)腸腸型，X線平片亦可見分布于結(jié)直腸部位液平，由于易形成閉袢型，胃腸減壓效果不佳，加之血供不如小腸豐富，易導(dǎo)致局部腸壁壞死或穿孔，因此一經(jīng)診斷為結(jié)腸性梗阻應(yīng)及早手術(shù)治療。
術(shù)前的腸道準(zhǔn)備往往不理想，多于術(shù)中加行減壓中洗。待清潔后，按常規(guī)切斷結(jié)腸行端端吻合。沖洗管可拔除或暫保留作盲腸造瘺有利減壓。
結(jié)腸梗阻者手術(shù)方式根據(jù)全身情況、腹脹程度及梗阻部位而定：如病人情況差，腹脹嚴(yán)重，胃腸減壓不能緩解，尤在左側(cè)梗阻者，可先行橫結(jié)腸或近端結(jié)腸造瘺，爭(zhēng)取短期內(nèi)二期切除腫瘤腸，待吻合口愈合后，一般情況好轉(zhuǎn)行造瘺回納術(shù)，恢復(fù)腸道通暢;如腫瘤上方因腸管梗阻發(fā)生壞死穿孔，經(jīng)切除癌變不宜進(jìn)一步手術(shù)者，將兩斷端均外置造瘺，待全身情況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)，修復(fù)造瘺，恢復(fù)腸管連通;對(duì)伴明顯中毒休克，難以承受較大手術(shù)創(chuàng)傷者則可將癌變部位外置，待休克期控制后再作進(jìn)一步處理，可在腹腔外切除病灶腸段兩斷端均外置，待全身隋況好轉(zhuǎn)后再行二期手術(shù)。
(6)腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)：
腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)開始于1991年，與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)技術(shù)要求則要高得多。雖然目前腹腔鏡手術(shù)已可用于結(jié)腸的任何部位，包括結(jié)直腸良性和惡性病變，但對(duì)應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行惡性腫瘤根治性切除，還存在較多爭(zhēng)議。
?、偈中g(shù)適應(yīng)證：
至今還沒有一致的看法，其適應(yīng)證和病例選擇，主要取決于外科醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然并非所有的病變均能用腹腔鏡進(jìn)行切除，如累及鄰近器官的較大和晚期腫瘤，因腫瘤浸潤(rùn)或以往手術(shù)操作引起的嚴(yán)重粘連，肥胖病人也較難進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。
?、谑中g(shù)難度：
不同部位和不同類型的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的難易度相差很大，右半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸切除術(shù)難度較小，而橫結(jié)腸切除術(shù)難度最大。所以現(xiàn)在約2/3的腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)為右半結(jié)腸切除術(shù)和乙狀結(jié)腸切除術(shù)，其次為較少應(yīng)用的左半結(jié)腸切除術(shù)，而最少應(yīng)用的是橫結(jié)腸切除術(shù)。
?、鄄僮饕c(diǎn)：
腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)一般需作4個(gè)5～12mm小切口;置入相應(yīng)尺寸的套管，以便經(jīng)此置入內(nèi)鏡吻合器進(jìn)行腸吻合，5mm套管可置入分離鉗、剪刀、電鉤和吸引器等器械。
惡性腫瘤手術(shù)要遵守腫瘤手術(shù)基本原則，要切除充分的近端和遠(yuǎn)端腸管及所屬的淋巴組織，靠根部離斷血管，盡量避免對(duì)癌腫的直接操作，沿自然的組織界面進(jìn)行分離等。
微小血管可直接電凝后切斷，較大血管則要兩端上鈦夾后剪斷，也可在完成腸管游離后，作小切口并取出腸管在體外結(jié)扎主要血管。
腸管的離斷和吻合可在體內(nèi)或體外完成，在體內(nèi)完成必須使用吻合器。一般在完成腸管游離后需作3～5cm小切口，用于標(biāo)本的取出。該切口長(zhǎng)度應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小而定，如果切口太小，標(biāo)本取出時(shí)，容易擠壓腫瘤組織并導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的種植。如果切口過長(zhǎng)，則會(huì)失去腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的意義。部分乙狀結(jié)腸和直腸標(biāo)本，也可經(jīng)直腸和肛口取出。
根據(jù)是否在腹腔內(nèi)完成腸管的游離、血管的結(jié)扎和腸管的吻合，故有腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)和腹腔鏡輔助下結(jié)直腸手術(shù)之分。
腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)操作中，處理原有疾病的基本原則并沒有改變。腹腔鏡用于結(jié)直腸良性疾病的治療已為人們所接受，但對(duì)用腹腔鏡切除結(jié)直腸惡性腫瘤則還有爭(zhēng)議。盡管已有一些支持腹腔鏡結(jié)腸惡性腫瘤切除的前瞻性研究，但至今還不能確定腹腔鏡手術(shù)是否會(huì)增加局部和全身癌腫的復(fù)發(fā)率，所以還需進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)和多中心的臨床觀察研究。
(7)手術(shù)過程中癌細(xì)胞擴(kuò)散的途徑及其預(yù)防：
在手術(shù)操作過程中，癌細(xì)胞可經(jīng)腸壁、腸腔、靜脈、淋巴擴(kuò)散，也可脫落種植于腹膜及吻合口，因此需要采取必要的預(yù)防措施，以提高手術(shù)效果。
?、俨僮饕溯p柔，避免擠壓觸摸癌腫。先用布帶結(jié)扎癌腫兩端腸管，如技術(shù)上可能，在解剖及分離受累腸段之前，先結(jié)扎其干根血管，吻合前用抗癌液沖洗腸腔。
?、谀c管切緣應(yīng)距癌腫10cm，以保證斷端無癌細(xì)胞殘留，避免局部復(fù)發(fā)及經(jīng)腸壁內(nèi)擴(kuò)散。
③從探查開始即給予抗癌藥?kù)o脈滴注，可用氟尿嘧啶10mg/kg體重，以減少經(jīng)血行播散。
?、苄g(shù)中所用之針線用抗癌藥液浸泡，減少創(chuàng)面種植，局部以抗癌藥液或低滲液(無菌水)沖洗以破壞脫落的癌細(xì)胞，關(guān)閉腹腔前應(yīng)更換器械手套。
術(shù)中嚴(yán)格遵守癌外科原則可顯著提高結(jié)腸癌根治術(shù)的5年生存率。
(8)術(shù)后并發(fā)癥及處理：
?、俳Y(jié)腸癌術(shù)后大出血：
從解剖學(xué)上分析，不論是哪種結(jié)腸手術(shù)，其供血?jiǎng)用}術(shù)中暴露清楚，均可以做到直視下操作。因此結(jié)腸癌手術(shù)后，一般較少發(fā)生大出血。但左側(cè)脾曲結(jié)腸癌手術(shù)中，如脾結(jié)腸韌帶較短，可能會(huì)誤傷脾臟導(dǎo)致出血。或者腫瘤侵犯至黏膜外與脾下極粘連，分離脾臟周圍時(shí)導(dǎo)致出血。
另外結(jié)脾血管結(jié)扎不確實(shí)，或者電刀燒灼直徑大于3mm的血管后血痂脫落也可能導(dǎo)致大出血的出現(xiàn)。因此術(shù)中強(qiáng)調(diào)結(jié)扎確實(shí)，操作規(guī)范仔細(xì)，可在一定程度上減少本并發(fā)癥的發(fā)生。
術(shù)后應(yīng)放置引流管觀察引流量，如引流量較多，或者術(shù)后早期出現(xiàn)休克等臨床癥狀時(shí)應(yīng)警惕大出血的可能。處理上一般可先保守觀察，積極進(jìn)行輸血、補(bǔ)液等抗休克治療。如出血量持續(xù)增加或者休克癥狀不能改善，則須再次探查止血。腹腔引流管是觀察有無腹腔出血的重要渠道，要妥善保護(hù)，防止脫落。
?、?a >輸尿管損傷：
在左側(cè)髂窩處，乙狀結(jié)腸系膜下便是輸尿管，結(jié)扎乙狀結(jié)腸動(dòng)脈或者直腸上動(dòng)脈時(shí)容易誤傷。輸尿管入盆腔后，在相當(dāng)于坐骨棘平面轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，經(jīng)肛提肌上方結(jié)締組織內(nèi)向膀胱后行走，進(jìn)入膀胱后壁。輸尿管這些解剖和走行特點(diǎn)是術(shù)中容易損傷的基礎(chǔ)。
輸尿管被雙側(cè)結(jié)扎者，術(shù)后即發(fā)生無尿，排除急性失血性休克后即可確診;若僅為單側(cè)結(jié)扎，尿液排泄受阻可表現(xiàn)僅有患側(cè)腰部脹痛，但容易被切口疼痛所遮掩，或被誤認(rèn)為術(shù)后一般反應(yīng)。B超檢查可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟積液、輸尿管擴(kuò)張，常規(guī)劑量排泄性尿路造影患側(cè)腎臟不顯影，大劑量排泄性尿路造影示患側(cè)腎臟積液和結(jié)扎部位以上輸尿管明顯擴(kuò)張，輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)扎部位輸尿管腔閉塞或慢性狹窄。
術(shù)中減少和防止輸尿管損傷應(yīng)注意：A.術(shù)中如遇出血，應(yīng)及時(shí)用紗布?jí)浩?，洗凈出血，防止盲目的大塊組織鉗夾和結(jié)扎，應(yīng)在直視下看清出血點(diǎn)后在行處理。B.切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)先將直腸前和直腸后間隙游離至兩側(cè)側(cè)韌帶平面下，將膀胱和盆壁輸尿管下端牽開，同時(shí)將直腸向?qū)?cè)上方提起，直視下貼近盆壁由后向前分束切斷側(cè)韌帶。C.腫瘤較大，與周圍組織粘連較多，或者曾行盆腔手術(shù)和放療患者，術(shù)前最好能做尿路造影或者輸尿管鏡檢查，以利于術(shù)中辨別和保護(hù)輸尿管。
輸尿管損傷的治療原則是：重建排尿通路，保護(hù)腎臟功能。如術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即行輸尿管端端吻合術(shù)，并采用雙J管做引流。雙J管一方面作為內(nèi)支架可支撐輸尿管，防止愈合過程中發(fā)生瘢痕狹窄;另一方面可通暢引流，不致發(fā)生尿外滲、感染和尿瘺，同時(shí)避免留置引流管引起的痛苦。若發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，尿外滲造成感染、滲血較多等情況，則不宜使用雙J管。可暫時(shí)做尿流改道，待感染控制后擇期行輸尿管移植或代替手術(shù)。
術(shù)后一旦明確發(fā)生輸尿管結(jié)扎，應(yīng)爭(zhēng)取盡快手術(shù)探查，松解結(jié)扎，若在手術(shù)臺(tái)發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)扎或切斷者，即時(shí)松解或吻合恢復(fù)輸尿管連續(xù)性;若術(shù)后延期發(fā)現(xiàn)者，多數(shù)情況有組織變性，須做局部切除和輸尿管吻合;若條件所限，不能或不宜手術(shù)修復(fù)，也應(yīng)先行輸尿管或患側(cè)腎盂造瘺，以達(dá)到腎引流、保護(hù)腎功能的目的。如遠(yuǎn)端輸尿管損傷缺損，可行回腸代輸尿管術(shù)。
?、畚呛峡诏洠?p class="article_content_text">吻合口瘺是結(jié)腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)處理，病死率極高。國(guó)外報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率為4%～25%，國(guó)內(nèi)報(bào)道在5%～10%。吻合口瘺發(fā)生與全身狀況、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、手術(shù)操作、吻合口血運(yùn)和張力、吻合質(zhì)量、盆腔感染及引流不暢等因素有關(guān)。常發(fā)生于術(shù)后4～9天，左半結(jié)腸由于血運(yùn)較差，糞便中含有較多量細(xì)菌，術(shù)后吻合口瘺多見，右側(cè)結(jié)腸切除相對(duì)少見。
A.發(fā)生原因：a.病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況差：結(jié)腸癌多發(fā)于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而腫瘤本身也引起患者的過度消耗。這些都使機(jī)體的修復(fù)和抗感染能力嚴(yán)重下降，從而引起吻合口愈合不良。腸道梗阻和腸功能紊亂也導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、消瘦、蛋白質(zhì)及多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，直接影響組織的修復(fù)功能和機(jī)體的免疫功能。b.腸梗阻：左半結(jié)腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術(shù)前腸道準(zhǔn)備往往不能達(dá)到清潔腸道的目的。需要急診手術(shù)時(shí)，因?yàn)槟c腔糞便含菌量高，術(shù)中難以徹底減壓。如術(shù)后腸腔積糞、積氣，可導(dǎo)致吻合口張力增加，同時(shí)吻合口污染也增加了吻合口瘺的發(fā)生幾率。c.腸吻合口血運(yùn)欠佳，張力大：良好的血供是保證吻合口正常愈合的重要因素，術(shù)中過多游離腸管斷端腸系膜或過多的切除結(jié)腸吻合口周圍的脂肪組織，損傷結(jié)腸系膜血管，縫合不夠嚴(yán)密或過于稀疏，均可影響吻合口的愈合。在充血、水腫、嚴(yán)重感染或者腫瘤殘存的腸管上做腸吻合，術(shù)后一般腸壁組織愈合不良，易發(fā)生吻合口瘺。d.早期排氣：個(gè)別病人術(shù)后早期出現(xiàn)排氣，往往導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。這類病人早期排氣并非腸道準(zhǔn)備不充分，可能是患者個(gè)體差異造成的。e.電凝損傷：電凝主要通過局部加熱使組織結(jié)構(gòu)破壞或凝固的電灼療法和電凝固術(shù)，通過連續(xù)正弦波使組織汽化的電切割。電刀在預(yù)定靶組織上應(yīng)用時(shí)還可對(duì)周圍組織器官引起損傷，主要是密閉體腔內(nèi)的“趨膚效應(yīng)”，即電流在人體內(nèi)流動(dòng)是沿著電阻最小途徑進(jìn)行的。這些導(dǎo)體內(nèi)的電流移向其表面，引起腸管損傷。由于體內(nèi)高頻電流返回途徑很難預(yù)言，所以不容易避免這類損傷。選擇適當(dāng)?shù)墓β士蓽p少周圍組織的灼傷。
B.預(yù)防：a.高度負(fù)責(zé)：術(shù)者須對(duì)病人高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)影響吻合口愈合的因素，盡可能地減少吻合口瘺的發(fā)生。b.充分的腸道準(zhǔn)備：是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的主要措施。術(shù)前要確保腸道空虛，無液體積存，更不允許有糞便的殘留，絕對(duì)不在腸道積滿糞便的情況下勉強(qiáng)進(jìn)行吻合。對(duì)于術(shù)前有不完全梗阻的病人，應(yīng)在術(shù)前4～5天開始給予少渣流質(zhì)飲食，并進(jìn)行腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，或在術(shù)前4～5天口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。術(shù)前1天可進(jìn)行清潔灌腸。在良好腸道準(zhǔn)備的情況下，術(shù)中如用吻合器吻合，從肛門中退出吻合器時(shí)，不應(yīng)有腸內(nèi)容物沿吻合器流出。
C.治療：吻合口瘺一旦確診，應(yīng)采取積極有效的治療措施盡早治療，防止更為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生而危及病人生命。首先應(yīng)改善病人全身狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，提高機(jī)體抗感染能力，維持水電解質(zhì)平衡。因吻合口瘺引起腹腔感染大多為混合感染，故提倡聯(lián)合使用抗生素，尤其應(yīng)使用抗厭氧菌藥物。積極治療各種合并疾病，特別是控制好血糖水平。嚴(yán)格禁止使用各種影響病人免疫機(jī)能的抗癌藥物。
右半結(jié)腸切除即使發(fā)生腸漏，大多也能用非手術(shù)治療的方法治愈，尤其是全腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療的完善和發(fā)展，更使得吻合口瘺的治愈率得到很大提高。
左半結(jié)腸切除術(shù)后發(fā)生的吻合口瘺，腹腔內(nèi)污染重，腹膜炎癥突出。因此放置腹腔引流管，密切觀察引流液量、味、色的變化，對(duì)術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺有非常重要的作用，一般將引流管留置6～7天。一旦發(fā)生吻合口瘺，如抗生素治療后不見好轉(zhuǎn)，癥狀加重，應(yīng)及時(shí)做近端腸造口術(shù)，以雙管造口較好，可使轉(zhuǎn)流充分并可通過遠(yuǎn)端進(jìn)行沖洗，以清潔漏口促進(jìn)愈合。如病人情況差，病情不允許同時(shí)處理吻合口病變時(shí)，待漏口部感染局限后再做二期處理。結(jié)腸癌手術(shù)中，如果吻合口縫合不完善，病人情況較差估計(jì)有漏發(fā)生可能者，就應(yīng)同時(shí)在吻合口上段行腸造口術(shù)，予以保護(hù)。
④術(shù)后切口感染：
術(shù)中結(jié)直腸內(nèi)容物可能溢出，術(shù)后切口感染率在5%～10%，較為常見的致病菌往往是該部位的常駐菌群如大腸桿菌等。切口感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至造成經(jīng)久不愈的竇道。
A.原因：a.全身因素：營(yíng)養(yǎng)不良和其他導(dǎo)致全身免疫防御機(jī)制作用減弱的因素。如患者合并糖尿病、慢性腎病、低蛋白血癥、尿毒癥、動(dòng)脈閉塞性疾病，或長(zhǎng)期接受激素治療等，使切口感染的機(jī)會(huì)大大提高。b.手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)也可能使切口感染率增加。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)增加細(xì)菌污染可能，也導(dǎo)致了全身生理功能的紊亂。c.環(huán)境因素：醫(yī)院內(nèi)感染的情況時(shí)有發(fā)生，因此應(yīng)加強(qiáng)病房管理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，盡量降低切口感染的發(fā)生。d.傷口局部因素：如切口局部組織血液循環(huán)障礙;血腫和死腔的形成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖提供良好的培養(yǎng)基;壞死組織或異物殘留;術(shù)后切口引流物放置時(shí)間過長(zhǎng)造成逆行感染，尤其是煙卷引流，滲出至切口最外層敷料，而未及時(shí)換藥，由于棉纖維的虹吸作用，導(dǎo)致逆行感染;較肥胖病人發(fā)生切口脂肪液化、感染和壞死;結(jié)腸造口距離腹壁手術(shù)切口之間的距離較近，或者假肛袋膠片使用不當(dāng)，使糞便遺漏，污染腹壁切口;有時(shí)張力線縫合打結(jié)處凹陷，假肛袋膠片粘貼不牢，也容易發(fā)生切口感染。
B.預(yù)防和治療：a.術(shù)前糾正患者貧血、低蛋白血癥，改善全身狀態(tài)，妥善處理合并疾病，合理應(yīng)用抗生素可降低切口感染發(fā)生。b.手術(shù)中應(yīng)止血徹底，防止切口血腫形成;徹底沖洗切口，清除可能壞死的脂肪組織;合理選擇縫線，避免結(jié)扎過緊和形成無效腔，對(duì)切口較長(zhǎng)，患者年齡大，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳者可做張力縫合。c.術(shù)后保持暢通的胃腸減壓，腹帶妥善包扎，盡量減少誘發(fā)腹內(nèi)壓力驟然增高的因素。
⑤切口裂開：
切口裂開大多發(fā)生在拆線后1～2天，少數(shù)患者可發(fā)生在術(shù)后幾天，甚至于術(shù)后2周仍可發(fā)生。患者多在腹壓增大后感覺切口撕裂樣疼痛，隨后即感輕松。?？陕牭角锌诹验_的聲音。切口裂開有時(shí)僅為腹壁1層或多層，也可全層裂開。慢性裂開者常可導(dǎo)致切口疝的形成。
A.原因：導(dǎo)致切口裂開的全身因素和導(dǎo)致切口感染的全身因素相似，但年輕病人往往很少發(fā)生切口裂開。切口血腫，組織損傷嚴(yán)重，縫合時(shí)無效腔形成，腹膜縫合間隙中夾帶大網(wǎng)膜等原因都可能導(dǎo)致切口裂開。另外，麻醉效果較差，或麻醉配合不好，過早停止肌松劑等都可造成切口裂開。
B.預(yù)防和治療：術(shù)后及時(shí)使用腹帶包扎，對(duì)預(yù)防切口裂開有重要作用。對(duì)于完全裂開的切口，在肉芽組織和創(chuàng)面新鮮的前提下應(yīng)行二期縫合。范圍較小或者未及全層的裂開切口，用蝶形膠布牽拉對(duì)合切口，蝶形膠布一定要用碘酒消毒以保持切口清潔。
⑥腸梗阻：
術(shù)后腸梗阻為結(jié)腸癌根治術(shù)常見并發(fā)癥，且多為單純性粘連性腸梗阻，預(yù)防較為困難。術(shù)后腸粘連、梗阻的發(fā)生有較大的個(gè)體差異性，其形成主要和手術(shù)相關(guān)。
A.原因：結(jié)直腸手術(shù)腸梗阻形成原因主要有以下幾方面：a.誤將腸管縫合在腹膜上，腸管成角形成機(jī)械性腸梗阻。b.腸表面滲出纖維蛋白原交聯(lián)形成纖維蛋白條索，造成機(jī)械性腸梗阻。c.術(shù)后自主神經(jīng)和相應(yīng)腸段血管被切斷、彌漫性腹膜炎等造成麻痹性腸梗阻。d.有時(shí)在盲腸部位腫瘤手術(shù)后，由于正常解剖位置的改變，腸液分泌，隨著壓力增高，回盲瓣的生理作用減弱或消失等也可引起引流不暢和腸梗阻。e.盆底腹膜裂開，形成小腸內(nèi)疝導(dǎo)致腸梗阻。在切除清掃過程中應(yīng)盡量留足后腹膜，并關(guān)閉盆底腹膜，這樣可減少粘連性腸梗阻和盆底腹膜內(nèi)疝的發(fā)生。如果后腹膜關(guān)閉不滿意，則可考慮不予縫合，以防止疝的發(fā)生。f.腸切除、腸造口術(shù)時(shí)腸系膜關(guān)閉不全，小腸進(jìn)入孔隙形成的內(nèi)疝。g.乙狀結(jié)腸切除過多時(shí)膀胱后出現(xiàn)較大空腔，如小腸墜入與周圍粘連可形成梗阻。
1948年Ogiie首次描述急性結(jié)腸假性梗阻(acute colonic pseudo-obstruction，ACPO)，指出：這種并發(fā)癥可能系骶2～骶4支配遠(yuǎn)端結(jié)腸的迷走神經(jīng)功能失調(diào)所致。臨床有典型的急性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)，X線可見脾曲出現(xiàn)“截?cái)嗾鳌焙徒私Y(jié)腸高度擴(kuò)張及小腸氣液平面。需鋇灌腸或腸鏡檢查排除機(jī)械性腸梗阻后可確診。乙狀結(jié)腸灌洗減壓使腸道內(nèi)氣體和糞便排出后，梗阻癥狀迅速緩解。如上述方法均無效，可選擇盲腸造瘺或外置，嚴(yán)重者可行左半結(jié)腸切除。
B.預(yù)防和治療：手術(shù)中仔細(xì)操作，腹腔內(nèi)操作盡量使用濕紗布，手術(shù)結(jié)束前用大量生理鹽水沖冼術(shù)區(qū)，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)和督促患者適當(dāng)翻身和早期下床活動(dòng)等措施都有利于減少腸梗阻的發(fā)生。近年來，玻璃酸鈉的應(yīng)用，在防止術(shù)后腸粘連中起到了一定作用。
麻痹性腸梗阻可通過保守治療緩解，措施包括：禁食、水，靜脈補(bǔ)液，抗感染，胃腸減壓等。機(jī)械性腸梗阻根據(jù)其治療原則選擇相應(yīng)措施，如果有血運(yùn)障礙，應(yīng)立即再次手術(shù)探查。
?、呱铎o脈栓塞及肺栓子：
高齡者較長(zhǎng)時(shí)間住院，或手術(shù)體位使腿部肌肉較長(zhǎng)時(shí)間受壓，易出現(xiàn)深靜脈栓塞，尤其乙狀結(jié)腸手術(shù)患者。預(yù)防：A.加強(qiáng)活動(dòng)：如床上作抬腿運(yùn)動(dòng)，使用彈力襪和早下床活動(dòng)。B.術(shù)中在小腿應(yīng)用氣壓套筒間歇性加壓。C. 應(yīng)用抗凝劑：術(shù)后使用小劑量肝素、左旋糖酐，或阿司匹林等。右旋糖酐在預(yù)防肺栓子方面同肝素的作用，但在下肢深靜脈栓塞的預(yù)防上不如肝素。而應(yīng)用彈力襪及術(shù)中應(yīng)用氣壓筒套，早期活動(dòng)為要。
2.營(yíng)養(yǎng)支持
惡性腫瘤患者表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良者均應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。
(1)評(píng)估：
①病人是否可以經(jīng)胃腸道進(jìn)食;②經(jīng)胃腸道進(jìn)食提供的能量是否可以滿足病人的需要;③病人胃腸功能是否紊亂;④病人是否患有其他疾病，如心衰、腎衰等疾病。
(2)營(yíng)養(yǎng)方式：
營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)病人的病情和胃腸道功能狀況來選擇適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ā?/p>
?、倌c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：
病人具有一定胃腸功能的，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，符合正常生理狀況，能改善和維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生。常用飲食有混合奶和要素飲食等。供給途徑可用口服、胃腸造瘺或鼻胃管飼等。
?、谀c外營(yíng)養(yǎng)支持：
病人胃腸功能障礙或衰竭時(shí)，或在經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。常采用腔靜脈和周圍靜脈途徑提供給病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
A.氮源：正常人體蛋白質(zhì)需要量1g/(kg·d)，術(shù)后病人需要量為1～1.5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)應(yīng)占總能量的10%～12%。蛋白質(zhì)由復(fù)方氨基酸提供。氨基酸可為機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)提供底物。術(shù)后病人輸入含較高肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)的制劑可以減少肌肉的分解代謝，促進(jìn)肝和器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機(jī)體恢復(fù)在肝外組織的代謝功能。
B.能量：葡萄糖通常提供總能量的60%～75%，其余則由脂肪乳劑注射液提供能量。葡萄糖的代謝必須依賴于胰島素的存在。因此，對(duì)于糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷所致的胰島素不足狀態(tài)下的病人必須補(bǔ)充外源性胰島素，以保證葡萄糖的充分利用。脂肪乳劑注射液除了提供機(jī)體所需要的能量外，還為機(jī)體提供生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需要的多不飽和脂肪酸。脂肪乳劑注射液進(jìn)入血液被迅速稀釋，在肝外組織的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中，在脂蛋白酯酶的作用下水解，釋放出游離脂肪酸(FFAs)供組織細(xì)胞利用，其余殘余顆粒被肝組織攝取，在肝脂酶的作用下分解、代謝，重新酯化生成機(jī)體的脂肪組織儲(chǔ)存。其量依賴于脂肪酸的長(zhǎng)度和多不飽和脂肪酸的含量及磷脂的組成。
大量實(shí)驗(yàn)研究表明，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用長(zhǎng)鏈脂肪乳劑注射液可影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，干擾血漿脂蛋白代謝;中鏈脂肪乳劑注射液具有體內(nèi)水解、氧化清除快，不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)以及對(duì)血漿脂蛋白代謝干擾小等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是較理想的能源物質(zhì)。
靜息能量消耗(REE) 可根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算。
女性：REE(kcal/d)=65.51 [9.5×體重(kg)] [1.7×身高(cm)]-[4.7×年齡(年)]。
男性：REE(kcal/d)=66.5 [13.8×體重(kg)] [5.0×身高(cm)]-[6.8×年齡(年)]。
術(shù)后病人因創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)際能量較靜息狀態(tài)需要為高。
(3)并發(fā)癥及防治：
?、傥胄?a >肺炎：
虛弱、昏迷、咳嗽、嘔吐的病人在進(jìn)行管飼時(shí)易發(fā)生誤吸，而致肺部感染。故在喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置和灌注的速度控制。
?、诟篂a：
為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥。多與長(zhǎng)時(shí)間禁食胃腸消化功能尚未完全恢復(fù)，或飲食濃度較高、不新鮮或溫度較低有關(guān)。進(jìn)食早期應(yīng)從小量、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物開始;現(xiàn)食現(xiàn)配，溫度同體溫;配食用具應(yīng)消化處理;減慢灌注的速度以及在飲食中加入抗痙攣或收斂的藥物即可控制腹瀉。
?、鄞x紊亂：
低血糖是發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持停止時(shí)，緩慢停止灌注或停用后以其他方式補(bǔ)充葡萄糖，?？杀苊?。高血糖主要發(fā)生于老年或胰腺病人的使用過程中，因此對(duì)不能耐受高糖的病人，應(yīng)減少糖的用量或給予胰島素控制血糖，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)。此外腸外營(yíng)養(yǎng)支持尚可發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和氮質(zhì)血癥等，應(yīng)注意輸液速度、糖脂比例，加強(qiáng)各種檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。
④發(fā)熱：
脂肪乳快速輸入時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，因1g脂肪乳產(chǎn)生的熱量2倍于葡萄糖，其單位時(shí)間內(nèi)的供給量超過機(jī)體的消耗時(shí)，即發(fā)生體溫升高。因此控制脂肪乳輸入量在4ml/min之內(nèi)，避免脂肪乳與高滲葡萄糖連續(xù)輸?shù)取?/p>
?、?a >肝損傷和瘀膽：
多由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入肝臟的途徑與正常途徑不同所致。特別是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人發(fā)生率較高，可引起肝酶譜的異常，瘀膽、肝脂肪變性以及膽汁組成成分的改變，但目前發(fā)生這些變化的機(jī)制尚不清楚，因此還沒有明確的預(yù)防和治療方法。
3.結(jié)腸癌的化療方案
臨床上結(jié)腸癌的化療方案用量及用法繁多，應(yīng)遵循個(gè)體化的治療原則。
(1)國(guó)際經(jīng)典方案：
即將各國(guó)常用經(jīng)典方案及目前美國(guó)結(jié)腸癌治療指南上的一些方案推薦給大家，供參考。
?、費(fèi)ayo Clinic方案：
氟尿嘧啶(5-FU) 425mg/m2快速靜注，亞葉酸鈣用后1h，第1～5天。
亞葉酸鈣(LV)20mg/m2靜推，第1～5天。
每4到5周重復(fù)。
?、赿e Gramont方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶 400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶 600mg/m2持續(xù)靜滴22h，第1、2天。
每14天重復(fù)。
?、鄹牧嫉膁e Gramont方案：
亞葉酸鈣 500mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶1.5～2.0g/(m2·d)持續(xù)靜滴48h，亞葉酸鈣用后1h開始，第1、2天。
每14天重復(fù)。
?、蹵IO方案(德國(guó)腫瘤協(xié)作組方案)：
亞葉酸鈣 500mg/m2靜滴2h。
氟尿嘧啶2.6g/m2持續(xù)靜滴24h。
每周重復(fù)，連用6周。
⑤FOLFOX 4方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶600mg/m2靜滴22h，第1、2天。
奧沙力鉑(草酸鉑，L～OHP)85mg/m2靜滴2h以上，第1天。
每14天重復(fù)。
?、轋OLFOX 7方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1、2天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1、2天。
氟尿嘧啶600mg/m2持續(xù)靜滴22h，第1、2天。
奧沙力鉑 130mg/m2靜滴2h以上，第1天。
每14天重復(fù)。
?、遉FL(Saltz)方案：
亞葉酸鈣 20mg/m2靜推。
氟尿嘧啶500mg/m2靜滴。
伊立替康(CPT-11)125mg/m2靜滴。
每周1次，用4周休2周，6周1周期。
?、郌OLFIRI方案：
亞葉酸鈣 200mg/m2靜滴2h，第1天。
氟尿嘧啶400mg/m2靜推，第1天。
氟尿嘧啶2.4～3g/m2持續(xù)靜滴46h。
伊立替康 180mg/m2 靜滴2h，第1天。
每14天重復(fù)。
?、峥ㄅ嗨麨I(Capecitabine)單藥口服方案：
卡培他濱510mg/(m2·d)分2次口服，服14天，停7天，每21天重復(fù)。在臨床建議減為3片，2次/d，口服，服14天，停7天，每21天重復(fù)。
?、釩AP L-OHP方案：
卡培他濱1000mg/m2，口服，2次/d，第1～14天。
奧沙力鉑 130mg/m2，靜滴2h以上，第1天。
每21天重復(fù)。
目前美國(guó)的治療指南中尚推薦有Bevacizumab 含氟尿嘧啶方案及Cetuximab 伊立替康等方案。因其尚無法普遍應(yīng)用，各位臨床醫(yī)師可密切關(guān)注。
(2)術(shù)后輔助化療：
結(jié)腸癌術(shù)后的輔助化療始于20世紀(jì)50年代，當(dāng)時(shí)使用氮芥和噻替哌作為術(shù)中、術(shù)后輔助化療藥物，但未能獲得臨床療效。此后的一段時(shí)間人們均認(rèn)為結(jié)腸癌對(duì)化療是不敏感、無效的。直到1984年Higgins等發(fā)現(xiàn)術(shù)后用氟尿嘧啶 MeCCNU，淋巴結(jié)1～4個(gè)陽性病例的5年生存率比單純手術(shù)者明顯提高。1989年美國(guó)NCCTG(North Central Cancer Treatment Group)的Laurie等報(bào)道了1組結(jié)腸癌的單純手術(shù)與術(shù)后加用左旋咪唑或氟尿嘧啶 左旋咪唑輔助化療的隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在Ⅲ期(DLakes C期)結(jié)腸癌患者術(shù)后用氟尿嘧啶與左旋咪唑組無病生存率提高了12%。1990年1組更大的臨床試驗(yàn)證實(shí)氟尿嘧啶與左旋咪唑較術(shù)后無化療組明顯延長(zhǎng)了Ⅲ期結(jié)腸癌患者的無病生存期和總生存期。此后報(bào)道的總共約4000個(gè)患者的多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)亦證實(shí)了Ⅲ期結(jié)腸癌患者用氟尿嘧啶 亞葉酸鈣及氟尿嘧啶 MeCCNU VCR，患者的3年病死率分別降低了22%和33%。在化療的療程方面，隨后的4組臨床試驗(yàn)證實(shí)了6個(gè)月的氟尿嘧啶 亞葉酸鈣與12個(gè)月的氟尿嘧啶 左旋咪唑療效相等。其中NSABP(美國(guó)國(guó)家乳腺和大腸外科輔助治療研究組)C-04試驗(yàn)不但證實(shí)了上述觀點(diǎn)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)在氟尿嘧啶 亞葉酸鈣基礎(chǔ)上加入左旋咪唑不提高患者的無病生存率及總生存率。其中NSABP C-03試驗(yàn)證實(shí)，氟尿嘧啶 亞葉酸鈣化療組較MOF(MeCCNU，VCR，氟尿嘧啶)化療組療效好。MOF方案不僅毒副作用大，而且在治療過程中有引起白血病的危險(xiǎn)，在結(jié)腸癌的輔助化療中已為氟尿嘧啶 亞葉酸鈣方案所代替。NSABP C-05試驗(yàn)同時(shí)提示在氟尿嘧啶 亞葉酸鈣基礎(chǔ)上加α-干擾素不提高患者生存率，而且Ⅲ度以上毒性反應(yīng)顯著增加。
基于上述試驗(yàn)結(jié)果，1997年ASCO及其他文獻(xiàn)均推薦Ⅲ期以上的結(jié)腸癌術(shù)后予以6個(gè)周期的氟尿嘧啶 亞葉酸鈣作為術(shù)后輔助化療。同時(shí)綜合分析多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為對(duì)于老年(>70歲)患者與年輕患者一樣能夠從上述輔助化療中受益，不要單純因?yàn)槟挲g關(guān)系將他們排除在輔助治療之外。
對(duì)于Ⅱ期(Dukes B or MACB2 or B3)的結(jié)腸癌患者輔助化療的價(jià)值長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。1995年Moertel等的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為輔助化療對(duì)Ⅱ期(Dukes B2)患者無生存優(yōu)勢(shì)。但此后的多項(xiàng)研究認(rèn)為輔助化療對(duì)Ⅱ期患者仍有所值。NSABP的研究者認(rèn)為，在減少術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性方面，輔助化療對(duì)于Ⅱ期患者與Ⅲ期患者的受益性同等重要。一項(xiàng)Meta分析1000例Ⅱ期結(jié)腸癌患者發(fā)現(xiàn)以氟尿嘧啶 亞葉酸鈣行術(shù)后輔助化療與單純手術(shù)進(jìn)行對(duì)照，5年無病生存率提高2%。
2003年ASCO大會(huì)上法國(guó)的de Gramont教授等報(bào)告了1組著名的國(guó)際隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)(Mosaic試驗(yàn))的結(jié)果。總共有2246例Ⅱ期和Ⅲ期結(jié)腸癌患者參加了本組12周期的FOLFOX4方案和氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案作為術(shù)后輔助化療的對(duì)照試驗(yàn)。其中FOLFOX4和氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組各1123例，兩組中Ⅱ期患者各占40%。結(jié)果顯示，F(xiàn)OLFOX4組與氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組相比3年無病生存率為77.8%∶72.9%，P<0.01，F(xiàn)OLFOX4方案組使患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低了23%。其中Ⅱ期患者3年無病生存率FOXFOX4組比氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組為86.6%∶83.9%，F(xiàn)OL-FOX4使患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低31.8%;Ⅲ期患者3年無病生存率FOLFOX4組比氟尿嘧啶/亞葉酸鈣組為71.8%∶65.5%，F(xiàn)OLFOX4使患者術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性降低24%。他認(rèn)為FOLFOX4方案是安全的，首個(gè)在結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療方面優(yōu)于氟尿嘧啶/亞葉酸鈣的聯(lián)合化療方案。他個(gè)人認(rèn)為12周期的FOLFOX4方案為目前結(jié)腸癌術(shù)后最佳的化療方案。
在直腸癌方面，美國(guó)的GITSG(the Gastrointestinal Tumor Study Group)和NSABF R-01等多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)均顯示對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期的直腸癌，術(shù)后予以化療與放療結(jié)合的輔助治療能夠延長(zhǎng)患者無病生存期和提高總生存率。1990年美國(guó)的NCI(National Cancer Institute)推薦術(shù)后輔助放、化療，為Ⅱ、Ⅲ期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。此治療原則除了化療方案隨結(jié)腸癌方案的進(jìn)步而變更外，一直延用至今。
根據(jù)以上大量的臨床資料，2004年美國(guó)National Comprehensive Cancet Network專家組推薦對(duì)以下結(jié)腸癌患者進(jìn)行術(shù)后輔助治療。T3N0M0具有腫瘤分化程度3～4級(jí)、淋巴管或血管侵犯、腸梗阻、穿孔或切端陽性等高危因素，及T4N0M0考慮予以術(shù)后輔助治療;T1～4N1～2M0術(shù)后均予輔助治療。
(3)結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療：
?、俑骨粌?nèi)化療基礎(chǔ)：
結(jié)腸癌術(shù)后預(yù)后不佳一直是1個(gè)困擾臨床醫(yī)師的問題，尤其是Dukes C及Dukes D期的結(jié)腸癌患者，致死的主要原因是腹腔局部和區(qū)域復(fù)發(fā)以及肝轉(zhuǎn)移。Lcather等報(bào)道結(jié)腸癌手術(shù)結(jié)束后腹腔灌洗液中癌細(xì)胞檢出率為3%～21%。Zybina報(bào)道直腸癌穿透漿膜者腹腔游離癌細(xì)胞陽性率達(dá)100%。而且腹腔游離癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的有效種植率比血管或淋巴管內(nèi)有效種植率大100萬倍，即使術(shù)后腹腔存在少量游離癌細(xì)胞，手術(shù)區(qū)域和受損腹膜表面也易出現(xiàn)種植復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)腸癌根治術(shù)后5年內(nèi)腹腔復(fù)發(fā)，腹膜種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為37%～50%。而且結(jié)腸癌患者在確診時(shí)，已有20%～40%的病例發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者中肝轉(zhuǎn)移占13%～32%，尸檢時(shí)肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)率更高達(dá)50%～80%。為解決上述問題，近年來許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療(intraperitoneal chemotherapy，IPC)進(jìn)行了越來越多的探索。
結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的主要機(jī)制包括：A.穿透腸壁漿膜的癌細(xì)胞直接脫落入腹腔。B.術(shù)中未采取妥善隔離措施，脫落入腸腔內(nèi)的癌細(xì)胞隨腸液經(jīng)腸襻斷端流入腹腔。Southwick等報(bào)道距原發(fā)腫瘤上下5cm的腸腔內(nèi)癌細(xì)胞的檢出率為82%，25cm以外的腸腔內(nèi)，其檢出率也高達(dá)10%。C.手術(shù)區(qū)域被切斷的血管、淋巴管內(nèi)癌栓隨血液和淋巴液流入腹腔。D.腫瘤細(xì)胞液經(jīng)門靜脈到達(dá)并沉積在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。加上一些手術(shù)無法徹底切除的微小癌灶，以及腹腔內(nèi)被纖維素樣凝固物包裹的癌細(xì)胞，在手術(shù)、麻醉等打擊，機(jī)體免疫力下降的情況下，癌細(xì)胞增殖，最終導(dǎo)致腹腔局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移。
腹腔內(nèi)局部化療目的是在腫瘤部位直接提高抗癌藥濃度，增加局部細(xì)胞毒作用而不增加甚至減少或避免對(duì)全身的毒副作用。在預(yù)防和治療結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移方面腹腔內(nèi)化療具有以下優(yōu)勢(shì)：A.腹腔內(nèi)化療具有高選擇性區(qū)域化療的特點(diǎn)，可使腹腔游離癌細(xì)胞和術(shù)后殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力。某些抗癌藥大劑量腹腔給藥后，腹腔內(nèi)藥濃度大大高于血液內(nèi)濃度，用藥數(shù)小時(shí)后腹腔內(nèi)濃度是血漿濃度的數(shù)百倍。B.抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，能在門靜脈血和肝中提供恒定持久高濃度的抗癌藥，使轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細(xì)胞受到高濃度抗癌藥物攻擊。C.大多數(shù)抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，首先經(jīng)過肝臟代謝，僅極少量藥物進(jìn)入體循環(huán)從而能減少體循環(huán)毒性，產(chǎn)生最大限度藥物劑量耐受性。
另外，在腹腔化療的基礎(chǔ)上又發(fā)現(xiàn)腫瘤組織細(xì)胞具有熱敏感性，與正常組織細(xì)胞具有不同的溫度耐受性。腫瘤組織內(nèi)血管缺乏平滑肌，不能隨溫度升高擴(kuò)張，增加溫度后可造成腫瘤內(nèi)血流更為減少，可致腫瘤組織內(nèi)環(huán)境改變、缺氧、pH值下降、營(yíng)養(yǎng)不足，影響了腫瘤細(xì)胞的增殖及DNA和RNA的合成，從而損傷腫瘤組織細(xì)胞。研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受47℃持續(xù)1h，而惡性腫瘤細(xì)胞僅能耐受43℃持續(xù)1h?？拱┧幣c熱療具有協(xié)同作用，熱能促進(jìn)化療藥物與癌靶細(xì)胞結(jié)合，并使其活性增強(qiáng)。而且熱可改變癌細(xì)胞膜通透性，有利于一些化療藥物滲入細(xì)胞內(nèi)，增強(qiáng)作用。熱還能增加某些抗癌藥與癌細(xì)胞的DNA交聯(lián)，增強(qiáng)對(duì)癌細(xì)胞殺傷作用并同時(shí)抑制化療后腫瘤細(xì)胞的修復(fù)。體外試驗(yàn)表明，環(huán)磷酰胺(CTX)、絲裂霉素(MMC)、順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-FU)等在加溫條件下抗癌作用明顯增強(qiáng)。另外，腹腔持續(xù)溫?zé)?/a>灌注化療還可通過機(jī)械沖刷作用清除腹腔內(nèi)殘留的癌細(xì)胞。因而，目前有許多研究者也正在探索腹腔熱灌注化療(Continuous hyperthmic peritoneal perfusion chemotherapy，CHP-PC)的作用，以期進(jìn)一步提高結(jié)腸癌的治療效果，減少結(jié)腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。
?、诟骨粌?nèi)化療的溶劑、容量及藥物的選擇：
腹腔內(nèi)化療液主要由溶劑和抗癌藥組成。溶劑常為生理鹽水、林格液或1.5%Inpersol溶液。也有用重蒸餾水的報(bào)道。Inpersol溶液為高滲液體，含1.5%葡萄糖，其滲透壓與腹腔靜水壓相平衡，原本是用于腎功能衰竭患者腹膜透析防止腹膜超量吸收，但因滲透壓較高，不利于抗癌藥彌散入腫瘤組織中。生理鹽水或林格液因滲透壓較低，抗癌藥容易進(jìn)入腫瘤組織中，提高細(xì)胞毒作用，增進(jìn)抗癌療效。根據(jù)腹腔流體動(dòng)力學(xué)研究表明，只有注入大量液體達(dá)到腹腔膨脹時(shí)，才能確保腹腔臟器和整個(gè)腹膜表面與抗癌藥液體相接觸。Rosensheir等在腹腔灌注液中注入放射性示蹤劑研究腹腔流體動(dòng)力學(xué)發(fā)現(xiàn)，至少須灌注2000ml液體才能克服腹腔液體的自由流動(dòng)阻力，確保液體在腹腔內(nèi)均勻分布。
抗癌藥的選擇則根據(jù)藥物必須能通過自身或其代謝產(chǎn)物殺死結(jié)腸癌細(xì)胞;藥物必須有低的腹腔滲透性;藥物必須很快從血漿中清除;藥物必須有較強(qiáng)的穿透腫瘤組織能力。根據(jù)上述原則，目前臨床上結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療最常用的抗癌藥物為氟尿嘧啶，絲裂霉素(MMC)及羥喜樹堿(HCPT)等。有人根據(jù)腹腔清除大分子物質(zhì)比小分子慢的特點(diǎn)，在腹腔內(nèi)化療中應(yīng)用一些生物制劑，如干擾素、阿地白介素(白介素2)、單克隆抗體等，以增強(qiáng)抗癌的治療效果。
?、鄹骨换煹倪m應(yīng)證：
結(jié)腸癌腹腔內(nèi)化療的適應(yīng)證是侵及漿膜的進(jìn)展期結(jié)腸癌可獲根治性手術(shù)者;Dukes C期結(jié)腸癌;已有散在腹膜微小轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，僅能切除原發(fā)癌灶的姑息性手術(shù)者;手術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和肝轉(zhuǎn)移不能再手術(shù)或再手術(shù)者;腹腔廣泛癌轉(zhuǎn)移灶或大體積惡性腫瘤侵犯周圍器官僅能行姑息性細(xì)胞減積術(shù)者;結(jié)腸癌伴惡性腹水者。
已有肺、腦和骨骼等遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移，有嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病以及肝腎功能不全者，不適宜腹腔化療。另外，因?yàn)榭鼓[瘤藥物的穿透力有限，腹腔化療對(duì)中小體積的腹膜轉(zhuǎn)移癌有效，而對(duì)大于5cm的腹膜轉(zhuǎn)移腺癌療效差。
④腹腔內(nèi)化療方法：
A.術(shù)前化療：誘導(dǎo)性腹腔化療(induction intraperitoneal chemotherapy，IIPC)，常用于結(jié)腸癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤患者。療程開始第1天，絲裂霉素(MMC) 12mg/m2，第2～5天，氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)腹腔化療，5 天為1療程。另一種方案是氟尿嘧啶 20mg/(kg·d)連續(xù)5天行腹腔化療，第3天加用絲裂霉素 10mg/m2，靜脈滴注，同樣5天為1療程。行IIPC后，腹腔內(nèi)腫瘤體積可縮小，有利于徹底切除腹腔腫瘤。
B.術(shù)中化療：腹腔熱灌注化療(CHPPC)，其裝置由加熱水溫箱、熱交換器、可調(diào)轉(zhuǎn)速(流量)灌注泵、電子測(cè)溫傳感器和熱灌注導(dǎo)管系統(tǒng)所組成。廣州南方醫(yī)院和國(guó)防科技大學(xué)聯(lián)合研制出NK-1單機(jī)電腦型熱灌注化療機(jī)，利用電腦微處理機(jī)的測(cè)量控制功能，自動(dòng)調(diào)節(jié)和控制加溫、恒溫、測(cè)溫和藥液的泵入灌注系統(tǒng)，使化療液按所需要求，恒溫、恒速、恒量地灌入和排出腹腔。
具體方法：全麻下術(shù)中切除腫瘤后在盆腔和左、右上腹腔分別放置1條內(nèi)徑為0.8cm、外徑為1cm的硅膠導(dǎo)管，分別從腹壁戳口引出，然后縫合關(guān)閉切口，夾閉左右上腹導(dǎo)管。經(jīng)盆腔導(dǎo)管灌入加熱化療液2000ml，然后開放左、右上腹腔導(dǎo)管引流，分別在輸入端和引流端導(dǎo)管置熱探頭測(cè)溫傳感器監(jiān)控入溫和出溫。
根據(jù)化療液是否循環(huán)灌入分為循環(huán)式腹腔熱灌注化療和非循環(huán)式腹腔熱灌注化療。前者是把引流的化療液再重新循環(huán)灌入腹腔，后者引流出的化療液不再應(yīng)用。根據(jù)是否增加腹腔內(nèi)容積，又分為單純腹腔熱灌注和加擴(kuò)容器腹腔熱灌注(Peritoneal cavity expander，PCE)，后者主要目的是加大腹腔臟器和腹膜與化療液相接觸的面積，使化療液在腹腔內(nèi)均勻分布，避免單純腹腔熱灌注化療液在腹腔分布不均，出現(xiàn)與化療液不相接觸的無效腔，從而充分發(fā)揮熱化療效應(yīng)。
C.術(shù)后化療：a.Tenckhoff導(dǎo)管系統(tǒng)：局麻下或術(shù)中在臍平面經(jīng)腹直肌旁把導(dǎo)管置入腹腔，遠(yuǎn)端置入腹腔預(yù)定部位，近端經(jīng)皮下所做潛行隧道從左或右下腹引出固定，化療液經(jīng)Tenckhoff導(dǎo)管灌入腹腔。b.Port-A-Cath導(dǎo)管系統(tǒng)：該導(dǎo)管系統(tǒng)由1個(gè)圓錐形不銹鋼外殼，里面裝有硅膠隔膜封閉外口的注射閥門連接Tenckhoff導(dǎo)管系統(tǒng)所組成。術(shù)中或局麻下置入Tenckhoff導(dǎo)管，把注射閥門埋在皮下，Tenckhoff導(dǎo)管近端通過皮下隧道與皮下注射閥相連?；煏r(shí)先消毒皮下閥門部位皮膚，通過皮下注射閥門插入port-A-Cath針，抗癌藥可輸注或用注射器注入腹腔。c.經(jīng)皮穿刺腹腔置管化療：臨床上常用深靜脈穿刺導(dǎo)管行腹腔置管化療。方法：采用美國(guó)Arrow公司生產(chǎn)的16Ga、1.7mm深靜脈穿刺管，先消毒腹部穿刺點(diǎn)，局麻下經(jīng)腹腔穿刺，確認(rèn)在腹腔后，從尾部插入導(dǎo)管絲，沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，然后拔出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管滴入化療藥物及溶劑，導(dǎo)管可留置至整個(gè)療程結(jié)束。此方法簡(jiǎn)便易行，安全可靠。
⑤腹腔化療的臨床效果：
Sugarbaker等對(duì)26例腹膜轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌和闌尾腺癌患者施行了誘導(dǎo)性腹腔化療，腹腔轉(zhuǎn)移腺癌直徑小于5mm的5例患者，IIPC后有4例完全緩解，1例部分緩解，手術(shù)幫助率100%;5mm～5cm的7例患者，均部分緩解，手術(shù)幫助率為100%;而大于5cm的15例患者中，部分緩解8例，手術(shù)幫助率為零?？梢奍IPC對(duì)中小體積的腹膜轉(zhuǎn)移腺癌有效，而對(duì)大體積的腹膜轉(zhuǎn)移腺癌療效差。國(guó)外的多位作者對(duì)腹腔化療治療腹腔彌漫性轉(zhuǎn)移癌也大多持肯定的觀點(diǎn)。在結(jié)腸癌輔助化療方面，國(guó)外多位作者對(duì)腹腔化療聯(lián)合靜脈化療與單純靜脈化療做比較或從腹腔化療與單純靜脈化療做比較，其1、3、5年生存率均優(yōu)于單純靜脈化療。但日本的多位作者在近年的文章中持否定的態(tài)度。這方面值得大家的探討。
?、薷骨换煹牟l(fā)癥：
腹腔內(nèi)化療的藥物本身可以有并發(fā)癥，分為急性和慢性。A.急性并發(fā)癥：有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、器官功能降低、化學(xué)性腹膜炎等。B.慢性并發(fā)癥：主要有腸粘連、腸梗阻、慢性腹痛等，有時(shí)慢性并發(fā)癥與手術(shù)所致以及腫瘤復(fù)發(fā)不易區(qū)別。急性并發(fā)癥的發(fā)生率與選用的藥物種類及其劑
