結(jié)腸癌檢查
1.大便隱血(FOBT)試驗(yàn)
是結(jié)腸癌早期發(fā)現(xiàn)的主要手段之一。1967年Greegor首先將FOBT用作無癥狀人群結(jié)腸癌檢查，至今仍不失為一種實(shí)用的篩檢手段。FOBT有化學(xué)法和免疫法。化學(xué)法包括聯(lián)苯胺試驗(yàn)和愈創(chuàng)木酚試驗(yàn)等，但特異性不夠理想。免疫法有免疫單擴(kuò)法(SRID)、乳膠凝集法(LA)、對流免疫電泳(CIE)、免疫酶標(biāo)法(ELISA)及反向間接血凝法(RPHA)等，其中以RPHA較適合于大批量篩檢用。RPHA敏感性63.6%，低于聯(lián)苯胺法的72.7%，而特異度RPHA為81.9%，高于聯(lián)苯胺法的61.7%，故RPHA作為初篩可明顯減少復(fù)篩人群量，且不必控制飲食，易被普查人群所接受。
近年報(bào)道的免疫斑點(diǎn)法(dot-ELISA)為未來發(fā)展的一種免疫新技術(shù)，相對操作較簡便，敏感性高，重復(fù)性較好，確具臨床應(yīng)用的前景。
2.細(xì)胞學(xué)診斷
結(jié)腸癌脫落細(xì)胞學(xué)檢查方法有：直腸沖洗、腸鏡直視下刷取、線網(wǎng)氣囊擦取以及病灶處指檢涂片法等。但以腸鏡下明視刷取或病灶部位指檢涂片較為實(shí)用，如發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞有診斷意義。如屬可疑惡性或核略大、染色質(zhì)增多的核異質(zhì)細(xì)胞者，不足以作最終診斷，但提示應(yīng)作復(fù)查或活組織檢查以確診。盡管脫落細(xì)胞找到惡性腫瘤細(xì)胞，但確定治療方案，仍應(yīng)依據(jù)組織病理學(xué)診斷。
3.組織病理學(xué)檢查
活組織標(biāo)本病理檢查是擬訂治療方案所必需的依據(jù)?；罱M織取材要點(diǎn)：
(1)息肉樣腫物：
如腫瘤較小，應(yīng)將腫物全部切取送檢，并應(yīng)包括蒂部，如無明顯瘤蒂，則應(yīng)將腫物基底黏膜同時(shí)切下送檢。
(2)對較大的腫物進(jìn)行活檢時(shí)
，應(yīng)注意避免鉗取腫物表面的壞死組織，如有可能應(yīng)盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。必要時(shí)特別是疑有腺瘤癌變時(shí)，宜多處取材。
(3)潰瘍型病灶應(yīng)鉗取潰瘍邊緣部的組織
不宜取潰瘍面的變性、壞死組織。
小塊活組織，在制作過程中，應(yīng)盡量注意黏膜的包埋方向，以確保切片中能觀察到腺管的縱切面。
4.血清癌胚抗原(CEA)測定
最初于1965年Gold自人結(jié)腸癌與胰腺癌組織中提取到r細(xì)胞膜糖蛋白，并發(fā)現(xiàn)也存在于內(nèi)胚層衍生的消化道腺癌及2～6個(gè)月胚胎肝、腸及胰腺組織中，故而命名為CEA，且認(rèn)為屬于可特異地測定結(jié)腸癌，亦被后繼的工作證實(shí)。在結(jié)直腸癌組織中CEA含量明確高于正常組織，顯示其作為診斷的依據(jù)，但經(jīng)日漸廣泛應(yīng)用及進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)在胃癌(49%～60%)、肺癌(52%～77%)、乳癌(30%～50%)，胰腺(64%)、甲狀腺(60%)及膀胱等腫瘤亦存在CEA，故CEA實(shí)為一種惡性腫瘤相關(guān)性抗原，以結(jié)腸癌陽性的比例最大，尤在肝轉(zhuǎn)移者陽性率更高。有報(bào)道在20例結(jié)直腸癌中對比門靜脈及周圍靜脈CEA水平，門靜脈者明顯高于周圍血中的CEA水平，說明肝臟有清除CEA作用，但其機(jī)制仍未清楚。近些年來臨床已廣泛應(yīng)用CEA測定，其臨床意義歸納為2方面：
?、兕A(yù)測預(yù)后：術(shù)前CEA可預(yù)測預(yù)后，CEA升高者復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較正常CEA值者為差。術(shù)前增高者術(shù)后復(fù)發(fā)率為50%，CEA正常者為25%。CEA的正常值標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度及其預(yù)測值所得的正確指數(shù)看，以>5μg/L正確指數(shù)最高(0.43)，較其他水平為更合適。故以酶標(biāo)法≤5μg/L為正常值標(biāo)準(zhǔn)更為恰當(dāng)。
?、谛g(shù)后隨訪預(yù)測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移：術(shù)前CEA增高者，根治術(shù)應(yīng)在6周內(nèi)或1～4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，仍持高不下者可能有殘留，有認(rèn)為在表現(xiàn)復(fù)發(fā)癥狀前10周到13個(gè)月，CEA已升高，故根治術(shù)后對CEA值增高者要嚴(yán)密檢查與追蹤隨訪，必要時(shí)有主張作第2次手術(shù)探查。Moertal等(1993)報(bào)道417例復(fù)發(fā)者，血清CEA測定59%增高，而在無復(fù)發(fā)的600例中16A增高，顯示假陽性。CEA對肝與腹膜后轉(zhuǎn)移者較敏感，而在淋巴結(jié)與肺轉(zhuǎn)移者相對不敏感。作者統(tǒng)計(jì)了115例CEA增高而行剖腹探查者，47例復(fù)發(fā)(40.1%)。Martin報(bào)道，60例根據(jù)CEA升高再手術(shù)者，93.3%證實(shí)復(fù)發(fā)，95%肝轉(zhuǎn)移者CEA升高，一般有轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者17%～25% CEA水平正常。CEA主導(dǎo)的第2次剖腹探查術(shù)為當(dāng)前最佳提高復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌生存率的方法。
5.基因檢測
隨著腫瘤分子遺傳學(xué)的研究，體外基因擴(kuò)增技術(shù)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)的發(fā)展與應(yīng)用，為腫瘤基因診斷提供了可能，目前已開展的有以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-限制片段長度多態(tài)分析(PCR-RFLP)方法，可檢測到單分子DNA或每10萬個(gè)細(xì)胞中僅含1個(gè)靶DNA分子的樣品。在結(jié)腸癌已有以下2方面的研究與應(yīng)用。
(1)測定結(jié)直腸癌及癌旁組織Ki-ras基因的突變率：
有助于了解腫瘤惡性程度，為預(yù)測其預(yù)后提供參加。ras基因存在不少人類腫瘤，為一潛在的腫瘤標(biāo)志。單個(gè)點(diǎn)突變可使ras基因變成癌基因。干月波等在我國35例結(jié)直腸癌中檢得第12位密碼子突變者11例(31.4%)，61位突變者l例(2.9%)，1例僅癌旁組織12位密碼子突變，而未發(fā)現(xiàn)本文結(jié)腸癌中較為常見的第13位密碼子Gly →AsD突變。該法可進(jìn)一步研究與推廣應(yīng)用，對鑒別小塊組織癌變與否有幫助。
(2)糞便中檢測突變Ki-ras基因：
干月波等從糞便中分離大分子DNA進(jìn)行Ki-ras基因第1外顯子的PCR擴(kuò)增，用RFLP方法檢測該基因12位密碼子的有無突變，在18例結(jié)直腸癌患者中發(fā)現(xiàn)6例具Ki-ras基因突變(33.3%)，其中4例同時(shí)發(fā)現(xiàn)癌組織亦有相應(yīng)的突變。Volgelstein等對24例可疑結(jié)腸癌大便檢查，9例存在ras基因，8例有突變，該檢測方法可用于高度可疑而一般方法未能發(fā)現(xiàn)人群的監(jiān)測，對早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌具有實(shí)際應(yīng)用前景。
6.纖維結(jié)腸鏡檢查
纖維結(jié)腸鏡的應(yīng)用是結(jié)腸腫瘤診斷的一項(xiàng)重要進(jìn)展，從而也提高了早診率，短的纖維乙狀結(jié)腸鏡的應(yīng)用漸漸代替了30cm硬乙狀直腸鏡的檢查，從2種鏡型效果看纖維鏡較硬鏡發(fā)現(xiàn)癌的病變率高2倍，腺瘤發(fā)現(xiàn)率高6倍。由于纖維乙狀鏡檢查易于掌握應(yīng)用，故已廣泛用于普查高危人群。內(nèi)鏡檢查，除肉眼觀察及活檢做病理診斷外，并能對不同部位有蒂的病灶進(jìn)行摘除手術(shù)治療。對X線檢查難以確定者，鏡檢獲進(jìn)一步確診。除可證實(shí)有癥狀病人，亦用于對高危人群無癥狀者篩查。
7.影像學(xué)診斷
影像檢查的目的在檢測浸潤與轉(zhuǎn)移，浸潤深度的估計(jì)極為重要，腫瘤僅限于黏膜下者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6%～11%，超越黏膜下者為10%～20%，全層浸潤者則可達(dá)33%～50%。
(1)結(jié)腸氣鋇雙重造影：
是結(jié)腸病變的重要檢查方法，但不宜作為人群普查，雙重氣鋇對比造影明顯優(yōu)于單一鋇劑對比檢查的結(jié)果，前者檢出率可達(dá)96%，與結(jié)腸鏡檢相似，Thoeri及Menuk報(bào)道雙重造影者其對小的結(jié)腸息肉錯(cuò)誤率為11.7%，而單一鋇劑造影則為45.2%;對息肉檢出率各為87%及59%。在有經(jīng)驗(yàn)者，雙重造影檢出率可達(dá)96%，接近結(jié)腸鏡檢結(jié)果，但X線造影也有不足之處，可因糞便或乙狀結(jié)腸盤轉(zhuǎn)而致假陰性，其假陰性率可達(dá)8.4%。
檢查要點(diǎn)：①腸道準(zhǔn)備忌用清潔洗腸，以無渣飲食加口服緩瀉劑，排盡糞便后才能進(jìn)行。②灌入70%～80%硫酸鋇前以藥物(654-2)靜注，使結(jié)腸呈低張狀態(tài)，透視下灌鋇劑直至能顯示出肝曲，隨即注氣達(dá)腹脹感。③受檢者變換體位，采取仰臥和左、右斜位、立位及仰臥位、右前斜位等以充分顯示左半、右半、盲腸等部位。注意觀察有無充盈缺損、腸壁僵硬和狹窄、龕影，診斷中尤應(yīng)注意有無惡變征象，諸如：息肉頭部有無僵硬、潰爛、基底部腸壁皺縮等征象;在有癌腫者觀察有無結(jié)腸其他部位小息肉;40歲以下者中有多發(fā)息肉應(yīng)考慮家族性腺瘤病可能。
(2)CT掃描：
對結(jié)腸腔內(nèi)形態(tài)變化的觀察，一般氣鋇灌腸檢查優(yōu)于CT，然CT有助于了解癌腫侵犯程度，CT可觀察到腸壁的局限增厚、突出，但有時(shí)較早期者難鑒別良性與惡性，CT最大優(yōu)勢在于顯示鄰近組織受累情況、淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器有無轉(zhuǎn)移，因此有助于臨床分期。Moss等提出的CT分期法：
第1期：消化道管壁厚度正常(一般為5mm)，息肉樣病變向腔內(nèi)突出。
第2期：管壁局部增厚，呈均勻的斑塊或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)，無壁外擴(kuò)展。
第3期：管壁局部增厚，周圍組織已有直接侵犯;可有局限或區(qū)域性淋巴結(jié)受累，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
第4期：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(如肝、肺、遠(yuǎn)處淋巴結(jié))。
因之CT檢查有助于了解腫瘤范圍，有助于術(shù)前分期，估計(jì)范圍和擬訂治療方案，也是估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)之一，故CT檢查已作為常規(guī)檢查方法之一。但有材料提出CT術(shù)前分期正確率為48%～72%，估計(jì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率為25%～73%，似難作為分期的常規(guī)檢查，但對肝臟或轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)檢出率較有意義。
(3)MRI：
對腸道腫瘤的診斷仍未能明確者，MRI可彌補(bǔ)CT診斷的不足，MRI對直腸周圍脂肪內(nèi)浸潤情況易于了解，故有助于發(fā)現(xiàn)或鑒別第3期患者。
(4)超聲切面顯像診斷：
結(jié)腸腫瘤的超聲檢查，可用于以下2個(gè)方面，即經(jīng)腹壁或經(jīng)腸腔內(nèi)檢查。
?、俳?jīng)腹壁檢查：
直接檢查腸道原發(fā)腫塊部位、大小、與周圍組織關(guān)系等;檢查轉(zhuǎn)移灶：包括腹膜后、腸系膜根部淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或腫塊，盆腔有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié);肝臟有無占位性實(shí)質(zhì)性腫塊。
?、诮?jīng)腸腔檢查：
應(yīng)用特制的纖維超聲內(nèi)鏡，于超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特制水囊，或包被一氣囊進(jìn)入腸腔后注水，使傳感器隔水測定。從測定的圖像顯示腸壁5個(gè)層次，即黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，肌層均為低回聲，余3層顯強(qiáng)回聲，清晰觀察各層次的形態(tài)、厚薄及均勻與否，腫瘤的大小及浸潤范圍估計(jì)正確率可達(dá)76%～88.8%，而對腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移正確率僅38%。對比各種方法對浸潤范圍的估計(jì)正確性依次為：腔內(nèi)B超、內(nèi)鏡及CT掃描。
(5)核素診斷：
核素用于腸癌的診斷者包括：①血清學(xué)測定腫瘤相關(guān)物如CEA、AFP、CA-50、CA19-9等。②用作定位的核素診斷，從某特定核素物質(zhì)集聚狀況在原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤部位、大小等，常用的有67Ga-檸檬酸鹽，2～5cm(74～165mEq，靜脈注射)，24～96h后，以γ照相機(jī)進(jìn)行病灶部位攝像或斷層像(ECT)，癌腫部位有放射性積聚，但在骨、肝臟、大關(guān)節(jié)周圍正常區(qū)域亦可積聚67Ga而呈假陽性表現(xiàn)。131I也常用以標(biāo)記CEA注入體內(nèi)以檢測病變部位。
