結(jié)腸癌一般護(hù)理
結(jié)腸癌護(hù)理
我國結(jié)腸癌粗病死率為4.01/10萬(男性4.35/10萬，女性3.65/10萬)，結(jié)腸癌病死率性別比例為1.35∶1，男性高于女性。早期結(jié)腸癌病人術(shù)后的5年生存率為95%～100%，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要治療措施正確，5年生存率達(dá)到100%是可能的。周錫庚報(bào)告62例早期結(jié)腸癌、黏膜癌，5年、10年生存率均為100%;黏膜下層癌5年生存率100%，10年生存率為96.6%。結(jié)腸癌的死亡原因主要為：①腫瘤對機(jī)體組織、器官的破壞;②營養(yǎng)消耗致多臟器功能衰竭;③腸梗阻;④腸道穿孔、出血、感染;⑤醫(yī)源性死亡;⑥腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管，因尿路梗阻，尿毒癥而死亡。在決定結(jié)腸癌療效的眾多因素中，腫瘤的病理分期是最重要的因素。此外，腫瘤的病理類型，患者的年齡、性別，病程，腫瘤的部位、大小，轉(zhuǎn)移與浸潤的程度，手術(shù)治療方式，術(shù)后輔助治療，病人的全身狀況，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的大小及多少等對預(yù)后均有不同程度的影響。上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1385例結(jié)腸癌的5年、10年生存率分別為48.9%和43.6%，其中1061例直腸癌術(shù)后5年、10年生存率分別為47.2%及40.3%，324例結(jié)腸癌術(shù)后5年、10年生存率分別為54.6%及53.9%。綜合目前國內(nèi)報(bào)道結(jié)腸癌根治術(shù)后患者的5年生存率為67%～84%。日本資料表明，20世紀(jì)90年代以后Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期的比值已達(dá)到1.2∶1，國內(nèi)20世紀(jì)80年代的資料顯示僅為0.76∶1。天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院1990～2000年1675例結(jié)腸癌Ⅰ、Ⅱ期與Ⅲ、Ⅳ期的比值為0.957，較80年代有明顯提高，但是與國外仍有差距。對于女性以及沒有疼痛癥狀的病人，生存期有延長的趨勢。局部再次出現(xiàn)復(fù)發(fā)的幾率在術(shù)后1年、3年及5年分別為24%、41%、47%。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移可以手術(shù)切除的病人，術(shù)后2年、3年及5年生存率均較以前有明顯提高。而影響其預(yù)后的主要因素有以下幾方面：①原發(fā)癌病理分期;②肝轉(zhuǎn)移病灶的范圍;③肝轉(zhuǎn)移伴肝外轉(zhuǎn)移者;④肝轉(zhuǎn)移癌的數(shù)目;⑤肝切緣距腫瘤邊緣的距離;⑥原發(fā)癌切除后無瘤間隔期;⑦肝切除前血清CEA水平。過去一般認(rèn)為，同時多發(fā)結(jié)腸癌的預(yù)后較單發(fā)結(jié)腸癌差，但近期國內(nèi)外很多報(bào)道說明如能及時發(fā)現(xiàn)，并行根治性切除的同時多原發(fā)結(jié)腸癌，其預(yù)后仍較好。異時性多原發(fā)結(jié)腸癌如能及時發(fā)現(xiàn)，并得到根治性切除者，預(yù)后不比單發(fā)癌差甚至優(yōu)于單發(fā)癌者。由于防癌知識的普及，現(xiàn)代檢測手段及治療方法的不斷改進(jìn)，結(jié)腸癌的治愈率已有所提高。
影響結(jié)腸癌的預(yù)后因素可以概括為臨床因素和生物學(xué)因素。
1.臨床因素
(1)年齡：
一般認(rèn)為年齡小的結(jié)腸癌患者預(yù)后差，尤其是30歲以下的青年患者為著。具體分析表明青年人臨床癥狀不明顯，確診時絕大多數(shù)為Ⅲ、Ⅳ期病例，手術(shù)根治的幾率相對較低。國內(nèi)資料顯示，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ、Ⅱ期癌患者5年生存率與中老年組相似，生存率均在80%～85%之間;但在淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的Ⅲ、Ⅳ期病人，青年組的5年生存率18%～28%，老年組可達(dá)45%～65%。由于青年人結(jié)腸癌病期晚，其黏液癌和分化差的癌占的比例較大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和鄰近臟器的侵犯者居多，增加了治療難度，雖應(yīng)用綜合治療手段，總的5年生存率仍較低。30歲以下組中預(yù)后最差的低分化腺癌和黏液細(xì)胞癌分別占27%和43.5%，而30歲以上組中兩者僅占6.3%和5.5%。由于黏液腺癌惡性程度高，因此向腔內(nèi)發(fā)展前就已存在向腸壁和遠(yuǎn)處的浸潤轉(zhuǎn)移。但對于那些病期較早的黏液腺癌，Ⅰ、Ⅱ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部廣泛浸潤者，與其他分化較好的癌預(yù)后相比無顯著差異。國內(nèi)浙江大學(xué)腫瘤研究所30歲以下患者5年生存率為31.9%，65歲以上者為69%。即便是同一分期的病變，年輕患者的預(yù)后也比老年患者差。對于青年期結(jié)腸癌若能在Ⅰ、Ⅱ期診斷和手術(shù)，其預(yù)后仍然較好，若已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后較差，故青年期的結(jié)腸癌早期診斷尤其重要。國內(nèi)青年期結(jié)腸癌的5年生存率比國外高，國內(nèi)5年生存率為30%～65%，而國外僅為16.7%～67.8%。但應(yīng)注意，40歲以后結(jié)腸癌的發(fā)病率有逐漸上升的趨勢。
(2)性別：
一般認(rèn)為，男女由于解剖生理差異，預(yù)后有所不同，男性預(yù)后較女性差。浙江大學(xué)腫瘤研究所743例結(jié)腸癌多因素分析顯示，65歲以上組女性5年生存率明顯優(yōu)于男性(69%，60%，P<0.01)。這一現(xiàn)象在直腸癌中表現(xiàn)更加明顯。結(jié)腸癌病例中，女性患者的10年生存率略高于男性。
(3)發(fā)病部位：
結(jié)腸癌的發(fā)病部位也影響預(yù)后，一般認(rèn)為距肛門愈遠(yuǎn)，預(yù)后愈好。結(jié)、直腸癌的中位生存時間分別為80.19±1.87個月和72±6.48個月，前者的5年和10年生存率均高于后者15個百分點(diǎn)。在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Dukes C期病人中結(jié)腸癌預(yù)后明顯優(yōu)于直腸癌。
(4)病程：
患者的癥狀主要根據(jù)其本人的主述，缺乏客觀指標(biāo)。一般認(rèn)為無癥狀(普查發(fā)現(xiàn)等)患者的預(yù)后顯著優(yōu)于有癥狀者。出現(xiàn)臨床癥狀后病程的長短亦與預(yù)后有一定關(guān)系，病程愈長，病灶發(fā)展愈嚴(yán)重，預(yù)后愈差。多數(shù)是由于誤診造成病程的延長，給腫瘤生長造成了時間上的條件，加之腫瘤細(xì)胞倍增時間短，造成病情發(fā)展迅速，使大部分結(jié)腸癌失去了最佳治療時機(jī)?；颊甙Y狀期不足30天、1～3個月、3～6個月、6～12個月以及1年以上者的10年生存率，分別為56.81%、50.36%、33.91%、34.53%和23.37%(P=0.0943)。在有癥狀的患者中，僅表現(xiàn)為出血者術(shù)后生存率要高于出現(xiàn)其他癥狀的患者。當(dāng)結(jié)腸癌患者出現(xiàn)梗阻和穿孔的時候，其預(yù)后要比沒有出現(xiàn)梗阻穿孔的患者差。結(jié)腸癌患者病期晚則預(yù)后差，周圍神經(jīng)受侵犯、直腸周周脂肪組織的浸潤以及血管內(nèi)腫瘤栓塞等均為預(yù)后不良的因素。
(5)腫瘤的直徑：
腫瘤直徑越大，預(yù)后越差。有資料顯示腫瘤直徑小于4cm、4～8cm及大于8cm的3組間預(yù)后具有顯著的差異。同樣，全周環(huán)狀生長及在腸腔內(nèi)形成狹窄出現(xiàn)不同程度腸梗阻者，其淋巴及血行轉(zhuǎn)移的機(jī)會明顯增加，以及腫瘤的浸潤固定均可影響預(yù)后。青年人結(jié)腸癌侵犯周徑超過1/2周者明顯多于中老年人，大多數(shù)患者就診時已侵犯漿膜或外膜，因此預(yù)后相對較差。
(6)圍術(shù)期輸血：
一般認(rèn)為輸血可以降低患者的免疫力、增加術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。天津腫瘤醫(yī)院1組結(jié)腸癌資料的單因素分析顯示，圍術(shù)期未輸血和輸血400ml及輸血>800ml組間患者生存率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圍術(shù)期輸血，可能會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，其原因可能是輸血有抑制免疫的作用。輸血對于局部復(fù)發(fā)的影響要比對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的影響大。
(7)腫瘤的病理類型：
有人將結(jié)腸癌組織類型分為3大組：高分化組(高分化腺癌和乳頭狀腺癌)、中分化組(中分化腺癌和黏液腺癌)、低分化組(印戒細(xì)胞癌和未分化癌)，其5年生存率分別為70.3%、49.6%和26.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。天津腫瘤醫(yī)院1組1675例結(jié)腸癌病例的單因素分析證實(shí)，腫瘤的病理類型是影響患者預(yù)后的極顯著因素。多因素分析證實(shí)，病理類型是直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素。一般認(rèn)為黏液癌和低分化癌多呈浸潤性生長，以單個的癌細(xì)胞及小的癌巢彌散于組織間隙，具有很強(qiáng)的向周圍組織及血管、淋巴管的浸潤能力，容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。但對于那些病期較早的黏液腺癌，即Ⅰ、Ⅱ期癌無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，與分化較好癌的預(yù)后無顯著差異，5年生存率可達(dá)80%以上。老年人結(jié)腸癌的組織類型中，由于腫瘤細(xì)胞的倍增時間較長，腫瘤生長速度較緩慢，發(fā)生侵及血管、神經(jīng)、淋巴管的幾率較低，是其預(yù)后較好的主要原因。
(8)腫瘤的病理分期：
在眾多因素中，腫瘤的病理分期是影響患者生存的最主要因素。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是1個重要的預(yù)后因素。有些學(xué)者認(rèn)為，受侵淋巴結(jié)的位置對預(yù)后的影響要比受侵淋巴結(jié)的數(shù)量大許多。但這并不意味著遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后不起作用。
(9)腫瘤的根治程度：
單因素及多因素分析均顯示腫瘤的根治程度是影響患者預(yù)后的非常顯著的獨(dú)立因素。從對直腸癌病例的分析中發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程中應(yīng)該盡力避免R1術(shù)爭取達(dá)到R0(鏡下完全切除腫瘤)。必要時可以采取聯(lián)合臟器切除，以求達(dá)到R0要求。天津腫瘤醫(yī)院1組結(jié)腸癌資料結(jié)果顯示，通過聯(lián)合臟器切除，患者的療效遠(yuǎn)優(yōu)于R1和R2術(shù)。Galandiuk等對結(jié)腸癌行根治術(shù)后復(fù)發(fā)的方式進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)直腸癌的局部復(fù)發(fā)率要高于結(jié)腸癌，這在一定程度上與在盆腔的狹小空間內(nèi)行廣泛切除較困難有關(guān)。
2.生物學(xué)因素
(1)癌胚抗原(CEA)：
結(jié)腸癌患者術(shù)前CEA水平隨腫瘤的臨床分期而升高，術(shù)前CEA值是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素。術(shù)后CEA水平再度升高者，腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)極高，依據(jù)CEA引導(dǎo)2次探查手術(shù)時，95%的病例可以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。
(2)DNA異倍體：
結(jié)腸癌標(biāo)本中DNA異倍體的含量與腫瘤的分化程度及臨床病理分期呈負(fù)相關(guān)。腫瘤分化越差，分期越高，異倍體含量越高。異倍體患者的5年生存率僅為19%。
(3)其他生物學(xué)因素：
YKL-40是18醣基水解酶家族成員之一。屬于生長因子，能刺激內(nèi)皮細(xì)胞的遷徙，YKL-40同時也在炎癥及結(jié)締組織退化過程中發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)，患者血清中YKL-40的水平升高預(yù)示著患者愈后不良。多因素分析顯示，YKL-40升高是影響結(jié)腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。因此，YKL-40可以作為監(jiān)測患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)之一。
P-糖蛋白(P-glycoprotein，Pgp)陽性患者手術(shù)后生存率高于Pgp陰性者。另外，腫瘤組織內(nèi)精胺(spermine)水平影響腫瘤的生物學(xué)行為，也是結(jié)腸癌患者的預(yù)后影響因素。
進(jìn)展期結(jié)腸癌患者血漿中血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平顯著增高，可以作為預(yù)后預(yù)測指標(biāo)。VEGF高的病例需要包括化療和生物治療在內(nèi)的進(jìn)一步輔助治療。腫瘤內(nèi)微血管密度(intratumoral microvessel density)與顯著的淋巴細(xì)胞浸潤有高度的相關(guān)性，因此可以間接作為結(jié)腸癌的預(yù)后指標(biāo)。
多原發(fā)結(jié)腸癌進(jìn)展較緩慢，無論同時癌或異時癌，預(yù)后均較好?？偟恼f來，同時癌的5年生存率與單發(fā)結(jié)腸癌相仿，而異時癌5年生存率則好于單發(fā)結(jié)腸癌。國內(nèi)報(bào)道同時癌術(shù)后5年生存率為35.7%～70%，異時癌術(shù)后5年生存率為84.6%～93%。異時癌的預(yù)后好于同時癌，第1癌和第2癌的時間間隔越長則預(yù)后越好。而同時癌患者預(yù)后不良的主要原因是部分患者發(fā)現(xiàn)時已屬晚期。所以，提高同時癌的早期診斷率，并對異時癌盡量爭取再行根治性手術(shù)，是改善多原發(fā)結(jié)腸癌預(yù)后的行之有效的途徑。
