頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌一般治療
頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌西醫(yī)治療
一、治療
已查明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌，按原發(fā)部位癌治療原則進(jìn)行治療。原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌，為控制繼發(fā)癌的發(fā)展，以延長患者生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。
1.一般治療原則
(1)頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗狀細(xì)胞癌尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮為原發(fā)鼻咽部的隱匿癌，按鼻咽癌進(jìn)行根治性放療。
(2)頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療;孤立的高分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。必要時，合并前述治療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴結(jié)清除術(shù)合并化療。
(3)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：根據(jù)病理類型，考慮采用適當(dāng)化療或放療。原發(fā)灶不明的頸內(nèi)靜脈區(qū)轉(zhuǎn)移癌，特別是頸中及上區(qū)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)上述治療后，有20%～50%的患者可獲3年生存率。少數(shù)5年以上生存。轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌治療效果較好，腺癌甚差，尤其鎖骨上轉(zhuǎn)移性腺癌，極少長期控制。
長期生存者，其相關(guān)因素可能是：
①放療病例，轉(zhuǎn)移癌可能與隱性原發(fā)灶同被包括在射野內(nèi)，為放療所控制;
②轉(zhuǎn)移癌可能即為原發(fā)癌，如鰓裂源癌或頜下腺鱗狀細(xì)胞癌;
③原發(fā)性癌長期處于非活動狀態(tài)。
2.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)
(1)適應(yīng)證與禁忌證：
?、龠m應(yīng)證：口腔頜面部某些惡性腫瘤，臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而原發(fā)病灶已被控制或可以徹底切除者;口腔頜面部某些惡性程度較高或易于發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，雖臨床尚未發(fā)現(xiàn)可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)考慮此手術(shù);已證實(shí)頸部為轉(zhuǎn)移癌，但未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，頸部轉(zhuǎn)移灶迅速擴(kuò)大者。
?、诮勺C：原發(fā)灶不能切凈，也不能用其他治療方法控制者;已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶已侵及顱底者;轉(zhuǎn)移灶與頸部主要器官已有粘連，或全身衰弱年老患者，或頸淺淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者，此手術(shù)應(yīng)慎重考慮。
(2)類型選擇：
頸淋巴結(jié)清掃術(shù)有3種劃分標(biāo)準(zhǔn)。
①根據(jù)有無淋巴結(jié)臨床轉(zhuǎn)移劃分：
A.頸選擇性清掃術(shù)(elective neck dissection)：應(yīng)用于cNO患者，即臨床未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但根據(jù)原發(fā)灶情況(腫瘤部位、病理分化程度、T分類、以往治療等)來判斷，有較大可能的潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如口腔癌及聲門上型喉癌，有大約30%患者有潛在的轉(zhuǎn)移灶。有人主張立即手術(shù)頸部。
B.頸治療性清掃術(shù)(therapeutic neck dissection)：應(yīng)用于cNl～3患者，即臨床已確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
兩手術(shù)范圍均為Ⅰ～Ⅴ區(qū)頸全淋巴結(jié)清掃。如原發(fā)灶為中線器官(喉、下咽、頸段食管、甲狀腺)，加用Ⅵ區(qū)清掃。
②根據(jù)切除組織范圍劃分：
A.頸經(jīng)典性清掃術(shù)(comprehensive neck dissection)：切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)外靜脈、頸橫動脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等，連同這一解剖范圍內(nèi)的淋巴結(jié)(通常為頜下淋巴結(jié)區(qū)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下區(qū)，頸后三角淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié))全部切除。
B.頸改良性清掃術(shù)(modified neck dissection)：又稱頸功能性清掃術(shù)(functional neck dissection)，這是20世紀(jì)年代以后根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)改良經(jīng)典性清掃，減少手術(shù)范圍及手術(shù)創(chuàng)傷。保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及脊副神經(jīng)。適用于淋巴結(jié)在3cm以下的N1病例。
臨床資料表明，如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，頸改良性清掃術(shù)后的頸部復(fù)發(fā)率并不高于同等N分期的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Medina收集文獻(xiàn)報告5篇，共1 530例，改良性頸清掃術(shù)后，病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，3年復(fù)發(fā)率在3.7%～30.4%之間 。
?、鄹鶕?jù)手術(shù)范圍劃分：
A.頸全清掃術(shù)：切除Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。Ⅵ區(qū)根據(jù)原發(fā)灶部位決定。
B.頸分區(qū)性(局限性)清掃術(shù)(selective neck dissection)：這是90年代后改進(jìn)的手術(shù)。其原則是根據(jù)原發(fā)灶情況，清掃最可能轉(zhuǎn)移部位的分區(qū)淋巴結(jié)。主要針對cN0及cNl病變。手術(shù)可分為：
a.頸肩胛舌骨肌上清掃術(shù)(supraomohyoid ND)：清除Ⅰ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織，清掃的上界同頸清掃，下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉點(diǎn)，后界為頸叢神經(jīng)皮支和胸鎖乳突肌后緣。適用于口腔癌、口咽癌N0～N1患者。
b.頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)(lateral ND)：清除頸部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織，清掃的上界為二腹肌后腹，外界為胸鎖乳突肌后緣，前界從上至下依次為頜下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外緣(下頸部為胸骨舌骨肌后面)，下界為鎖骨。適用于喉癌、下咽癌、甲狀腺癌等患者。
c.頸后側(cè)清掃術(shù)(posterior lateral ND)：清除枕下、耳后、頸后三角(第V區(qū))，頸內(nèi)靜脈鏈上中下區(qū)(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織。適用于頸后及后枕部腫瘤。
d.頸前區(qū)清掃術(shù)(anterior compartment ND)：清除第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜前、氣管前、氣管旁及甲狀腺周圍淋巴結(jié)及其周圍脂肪結(jié)締組織，清掃上界為舌骨，下界為胸骨切跡，外界為頸動脈。適用于喉、下咽、甲狀腺等腫瘤。
C.頸擴(kuò)大清掃術(shù)(extended radical neck dissection)：除清掃所切除的頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)外，另外還清掃頸部第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)(喉、下咽、氣管食管周圍淋巴結(jié))、或相鄰部位(如上縱隔)淋巴結(jié)、或相鄰部位淋巴結(jié)(如上縱隔)、或根據(jù)腫瘤切除需要，還另外切除在頸清掃應(yīng)保留的解剖結(jié)構(gòu)(如頸外動脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)或椎前肌肉等)。
(4)并發(fā)癥及其處理：
?、賯诔鲅簯?yīng)判斷為一般出血還是大血管有破口。手術(shù)后24h內(nèi)有傷口出血應(yīng)立即返回手術(shù)室止血。如為頸總動脈出血應(yīng)及時縫合。
?、陬i部神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)等均在清掃術(shù)中容易被損傷。主要是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師對解剖不熟所致。醫(yī)師在幾個關(guān)鍵部位解剖應(yīng)該在鑒別神經(jīng)后，保護(hù)好神經(jīng)，再進(jìn)行其他切割操作。神經(jīng)誤傷后可以縫合修復(fù)，但難以全部恢復(fù)。
?、垲i部皮膚裂開或壞死：手術(shù)后切口壞死有兩個原因，其一：切口設(shè)計不佳造成皮膚缺血;其二，足量化療后。切口有壞死要擴(kuò)創(chuàng)，要勤更換敷料，清潔傷口，利于肉芽生長。
?、茱B內(nèi)壓升高和面部水腫：雙側(cè)頸清掃切除頸內(nèi)靜脈后，頭頸部的靜脈回流就會發(fā)生障礙。面部即出現(xiàn)水腫，也可能發(fā)生腦水腫，甚至失明。治療主要是使用皮質(zhì)激素或間斷使用利尿藥物。隨著時間推移，水腫會有一定程度的改善。預(yù)防辦法包括避免雙側(cè)同期頸清掃術(shù)。
?、?a >氣胸：少見，主要是由于氣體從頸部進(jìn)入縱隔，當(dāng)縱隔氣體過多時可以經(jīng)縱隔胸膜進(jìn)入胸腔。另一少見原因是由于手術(shù)時在前斜角肌前緣或后緣解剖過深，直接損傷胸膜頂，造成氣胸。主要出現(xiàn)在肺氣腫患者或瘦弱患者，壁層胸膜頂位置上升到鎖骨以上所至。發(fā)現(xiàn)后請麻醉醫(yī)師膨脹肺，增加胸腔壓力，排出胸內(nèi)氣體，縫合胸膜頂周圍軟組織。手術(shù)結(jié)束時如胸內(nèi)氣體仍多，在第二前肋間做胸腔引流。
?、奕槊勇?a >胸導(dǎo)管損傷多因在鎖骨上部位手術(shù)操作時淋巴管破裂所致。應(yīng)重返手術(shù)室打開傷口，進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，最好應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移肌瓣覆蓋頸部胸導(dǎo)管損傷處。
3.放射治療
對原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院采取的治療原則是：頸部轉(zhuǎn)移性低分化癌和未分化癌首選放療，N1期分化好的鱗癌，首選手術(shù)或放療(殘存灶應(yīng)行挽救性頸清掃)均可，無手術(shù)指征的晚期病例和拒絕手術(shù)治療的部分病例單純放療也可達(dá)到姑息性治療的目的。對于同側(cè)固定的巨大淋巴結(jié)或雙側(cè)轉(zhuǎn)移固定的淋巴結(jié)，應(yīng)首先考慮術(shù)前放療，如有殘存灶可行挽救性手術(shù)。N2及N3期鱗癌，首選手術(shù)治療，腺癌以手術(shù)治療為主;鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)首選單純放療，如有殘存可行挽救性手術(shù)。
(1)照射野：
對于原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移癌是否要對頸部淋巴結(jié)以外的頭頸部黏膜進(jìn)行照射和僅行同側(cè)照射，或雙側(cè)照射目前仍有爭議。
對于潛在原發(fā)部位的照射可根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移部位來確定。如Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的照射野往往較小，或可單純行手術(shù)治療;而Ⅱ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則治療部位應(yīng)包括鼻咽和口咽;Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則推薦治療全咽加喉，但也有作者認(rèn)為可僅治療鼻咽(應(yīng)包括咽后淋巴結(jié))和口咽，理由是下咽和喉癌的隱性原發(fā)灶的檢出率較低，且并發(fā)癥較多。
?、偃i加全咽部野：主要用于上頸和中頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌、低分化癌和未分化癌的病例。照射野應(yīng)包括韋氏環(huán)、下咽、喉和雙頸、鎖骨上淋巴結(jié)。該法可提高局部控制率，但由此帶來的急性和持續(xù)性的不良反應(yīng)(如口干)對患者的生存質(zhì)量造成較大影響。
根據(jù)患者的具體情況(如頸部較短)、淋巴結(jié)的病理類型、淋巴結(jié)的部位和可疑原發(fā)灶部位，可進(jìn)行個體化設(shè)計。
A.大面頸聯(lián)合野：照射野包括潛在黏膜原發(fā)灶及雙全頸和鎖骨上淋巴結(jié)。
B.小面頸聯(lián)合野：照射野包括韋氏環(huán)、口咽或下咽、上頸淋巴結(jié)加中下頸淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)野。對于頸部淋巴結(jié)較小、估計原發(fā)灶可能來源于韋氏環(huán)的病例，照射野可采用面頸野 下頸野的照射技術(shù)，而Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)受累時可采用頸野 中下頸照射野。
鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、可疑原發(fā)灶部位及患者一般狀況等，采用全頸照射野、中下頸照射或僅下頸鎖骨上腺癌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發(fā)灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月后可行手術(shù)營救。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射淋巴結(jié)照射。
?、趩渭冾i部照射：常用于腺癌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發(fā)灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀察1～2月后可行手術(shù)營救。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射。
?、劬植渴芾哿馨徒Y(jié)照射：主要用于晚期腫瘤的低姑息減癥治療。
(2)照射劑量：
預(yù)防照射劑量為50Gy/5～5.5周(注意脊髓劑量不應(yīng)超過36～40Gy);可疑原發(fā)部位劑量60 Gy/6～7周;受累淋巴結(jié)部位腫瘤劑量70Gy/7～8周。
(3)不良反應(yīng)和(或)并發(fā)癥：
?、偌毙圆涣挤磻?yīng)：放射治療的急性不良反應(yīng)有皮膚和黏膜反應(yīng)，以及由黏膜反應(yīng)引起的暫時性的咽部疼痛和進(jìn)食困難，其程度與照射野的大小、照射劑量、劑量分割、采用的照射技術(shù)和個體差異有關(guān)，以WHOⅡ度、Ⅲ度反應(yīng)較常見，一般經(jīng)對癥處理可以緩解，放療結(jié)束后癥狀可以自行消失。
②放射性晚反應(yīng)：常見的有放射性皮膚和軟組織纖維化、口干、吞咽困難、放射性齲齒，其他有張口困難。放射性脊髓炎，喉和氣管軟骨壞死、喉水腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥和放射致癌均較少見。
③放療加手術(shù)的并發(fā)癥：主要并發(fā)癥包括喉水腫、軟組織纖維化、傷口不愈合和感染等。已有證據(jù)證明，全甲狀腺和垂體受照射后，其甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高(>30%～40%)。
二、預(yù)后
頸淋巴轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后受多種因素的影響。
1.療效
原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌的預(yù)后基本與其他頭頸部腫瘤相同，手術(shù)和放療的3年無瘤生存率為Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，頸部失敗率為45.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為26.2%，原發(fā)灶出現(xiàn)率為8.2%。
2.其他影響因素
(1)N分期：
N分期是原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的主要預(yù)后因素。隨著N分期的增加，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也隨之增加，而生存率和局部控制率均下降。文獻(xiàn)報道，治療后局部控制率Nl為100%，N2為80%～81%，N3為46%;遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率Nl為0，N2為7%～14%，N3為26%。單個頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)失敗率為5%(3/67)，多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的失敗率為17%(9/47)。
(2)淋巴結(jié)包膜受侵：
淋巴結(jié)包膜受侵與否是僅次于N分期的影響預(yù)后的重要的潛在因素。美國MD Anderson癌癥中心對136例原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行分析，有64%(87/136)淋巴結(jié)包膜受侵，治療后局部淋巴結(jié)失敗率為17%，而無淋巴結(jié)包膜受侵的病例無一例復(fù)發(fā)。
(3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位：
原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的部位與預(yù)后有一定的關(guān)系。一般認(rèn)為上、中頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后好;下頸、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后差，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的資料顯示，前者治療后5年無原發(fā)灶出現(xiàn)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為92.5%和74.8%，而后者分別為59.7%和29.2%。
(4)治療方法：
治療方法的選擇對療效有一定的影響。Nl病例頸清掃加術(shù)后放療的同側(cè)頸部復(fù)發(fā)率為7%，單純手術(shù)治療的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率約為34%，5年總生存率約為66%。采用面頸聯(lián)合野放射治療后的病例，2年原發(fā)灶出現(xiàn)率<10%，5年<15%，10年為20%，基本與第2原發(fā)癌的發(fā)病率相同。對于接受放療的患者無論是否接受頸清掃術(shù)，其主要的失敗形式是頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
(5)放射治療設(shè)計：
照射技術(shù)的不同也是影響預(yù)后的因素之一。據(jù)報道黏膜潛在原發(fā)灶加頸部照射和單純頸部照射其原發(fā)灶出現(xiàn)率、淋巴結(jié)失敗率和5年生存率分別為：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%。
也有報道N1病例僅同側(cè)頸部淋巴結(jié)單純放療的頸部控制率為80%，而雙側(cè)頸部放療的頸部控制率為100%。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料顯示，全頸部照射并且照射劑量≥50Gy者，5年頸部控制率分別為61.7%和70.4%，部分頸部照射和全頸部照劑量<50Gy者，則分別為33.1%和45.3%。
(6)隱性原發(fā)灶出現(xiàn)：
據(jù)統(tǒng)計，大約有20%患者查出或自己出現(xiàn)原發(fā)灶;有16%的患者，甚至于尸檢都找不到原發(fā)灶。隱性原發(fā)灶出現(xiàn)后挽救成功率較低，其5年生存率明顯低于原發(fā)灶未出現(xiàn)的病例，兩者的5年生存率分別為30%和60%。
