室性期前收縮一般治療
室性期前收縮西醫(yī)治療
?。ㄒ唬┲委?p class="article_content_text"> 針對室性期前收縮的治療目的有：①改善癥狀;②改善患者的長期預(yù)后，即預(yù)防心源性猝死。
1.室性期前收縮的治療對策
(1)無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者，不必用藥，應(yīng)向患者解釋清楚。
(2)無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作和生活者，可先用鎮(zhèn)靜劑，無效時可選用美西律(慢心律)、普羅帕酮;心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯藥。
(3)有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病，不必用針對室性期前收縮的藥物。如室性期前收縮引起明顯癥狀者則參考(2)用藥。
(4)有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全：尤其是成對或成串的室性期前收縮患者。宜選用胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律)，其次才選用普羅帕酮、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)、奎尼丁、普魯卡因胺等。以上藥物無效時可短期慎用丙吡胺或阿普林定。緊急情況下可靜脈給藥，必要時聯(lián)合用藥。
(5)急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮：宜靜脈使用胺碘酮、利多卡因，無效者用普魯卡因胺等。急性心肌梗死后期及陳舊性心肌梗死出現(xiàn)的室性期前收縮，可參考(3)、(4)用藥。宜首選β受體阻滯藥和胺碘酮。
(6)室性期前收縮伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、洋地黃中毒、感染、肺心病等情況時，應(yīng)先治療上述病因。
(7)曾有室性心動過速、心室顫動發(fā)作史，或在室性心動過速發(fā)作間歇期時的室性期前收縮(大多為R-on-T型室性期前收縮)，應(yīng)選用曾對室性心動過速有效的藥物，來治療室性期前收縮。
無論何種期前收縮，有特定病因者在去除病因后期前收縮即可消失，不宜盲目使用抗心律失常藥。對較頑固的期前收縮，治療時不宜以期前收縮完全消失為終點只要控制到臨床癥狀明顯減輕或消失，預(yù)后好轉(zhuǎn)就可以。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。對有器質(zhì)性心臟病的心律失常，尤其是冠心病和心力衰竭患者，主張選用Ⅱ類的β受體阻滯藥和Ⅲ類的胺碘酮、索他洛爾，盡量避免使用ⅠA類(奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等)和ⅠC類(恩卡尼、氟卡尼甚至普羅帕酮)等藥物。
2.治療室性期前收縮的具體用藥方法
(1)緊急處理(預(yù)防心源性猝死)：
在急性心肌梗死或任何有急性心臟病時伴有的室性期前收縮，急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮及其他緊急情況(如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等，特別是對Lown 3級以上的室性期前收縮、聯(lián)律間期極短的室性期前收縮，以及各種室性心動過速發(fā)作間歇期時的室性期前收縮，伴有Q-T間期延長的室性期前收縮，有心室顫動、室性心動過速發(fā)作史的室性期前收縮等)，均應(yīng)緊急處理，以預(yù)防惡性的室性心動過速、心室顫動、猝死的發(fā)生。
①胺碘酮：心肌梗死近期出現(xiàn)的室性期前收縮或短陣室性心動過速，其藥物治療的目的在于降低心源性猝死的發(fā)生率。多項循證醫(yī)學(xué)試驗結(jié)果顯示：A.心肌梗死后如預(yù)防性應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥，發(fā)現(xiàn)能顯著地增加死亡率。而恩卡尼(英卡胺)、氟卡尼、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)無預(yù)防上述情況患者心源性猝死率。幾項大樣本試驗結(jié)果顯示胺碘酮能降低心肌梗死總體死亡率、心源性死亡發(fā)生率及猝死發(fā)生率分別為21%、21%和138%。B.充血性心力衰竭預(yù)防性使用抗心律失常藥物的大型臨床試驗，證實胺碘酮可使心功能不全患者的總體死亡率下降13%，而心律失常性死亡率和猝死率下降29%。并且胺碘酮的作用并不受射血分?jǐn)?shù)、心功能以及是否存在無癥狀性心律失常等因素的影響。因此胺碘酮對這一類患者由于能降低猝死發(fā)生率，同時對其他心律失常也有抑制作用，且對總體死亡率無負(fù)性影響。是一相對安全、有效的藥物，現(xiàn)已被列為首選藥物。
用藥時以150～300mg(5mg/kg)加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，或按5mg/kg劑量加入5%葡萄糖液250ml中在20min～2h內(nèi)滴入。以后按15mg/(kg·d)靜脈滴注為維持量，共用1～2天，同時口服胺碘酮200mg，3次/d，連續(xù)服用1周后減量至200mg，2次/d服，連續(xù)服用1周后減量至200mg，1次/d;或1周服5天，每天服200mg，停2天再服，作為維持量。
?、诶嗫ㄒ颍杭韧鲝垖M診或確診為急性心肌梗死的病人常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對四項隨機性研究證明，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使心室顫動的發(fā)生率降低33%，但死亡率并不降低，可能是由于致命性心動過緩和心臟停搏所致。現(xiàn)在的急性心肌梗死治療方案中已基本廢棄預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因為受益與風(fēng)險比不能得到改善。但對監(jiān)護條件不嚴(yán)密，發(fā)生心室顫動后不能立即除顫或沒有設(shè)置電除顫器的醫(yī)療單位，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的受益與風(fēng)險比可能改善。即使如此，大于70歲的病人易發(fā)生毒性反應(yīng)，超過6h入院的病人很少發(fā)生心室顫動，這兩類患者預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的風(fēng)險可能抵消或超過其益處。
在11種由各種原因引起的室性心動過速中，有7種對利多卡因的治療有明顯效果或少數(shù)、個別有效。對室性心動過速間歇期相同的室性期前收縮的處理，對室性心動過速有效的藥物原則上對間歇期的室性期前收縮也有效。
以50～100mg(1～1.5mg/kg)劑量的利多卡因稀釋后靜脈推注。如無效可每隔5～10min重復(fù)1次，直至期前收縮消失，或在1h內(nèi)總量不超過300mg。有效后改以1～4mg/min速度靜脈滴注，維持24～72h，穩(wěn)定后可改口服美西律(慢心律)等。
③β受體阻滯藥：對沒有血流動力學(xué)改變和房室傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死病人，常規(guī)使用β受體阻滯藥可降低早期心室顫動的發(fā)生率?？捎闷蛰谅鍫?、阿替洛爾、美托洛爾(美多心安)、納多洛爾等。
?、芫S拉帕米(異搏定)：對特發(fā)性室性心動過速及極短聯(lián)律間期型室性心動過速有顯著效果，并對間歇期出現(xiàn)的室性期前收縮尤其是極短聯(lián)律間期型室性期前收縮也有明顯的療效，并可明顯減少其猝死發(fā)生率，需要長期不間斷服用。以5mg劑量加入5%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢推注(10min)，注射10min后無效可追加5mg，總量不超過20mg為宜?？煽诜?0～80mg，2～3次/d。
?、萜渌幬铮荷鲜鏊幬餆o效時，可考慮試用下列藥物。
A.普羅帕酮：以70mg(1～1.5mg/kg)稀釋后緩慢靜脈推注，無效時10～20min后追加70mg，以1～2mg/min速度靜脈滴注維持，逐漸換用口服普魯帕酮。
B.普魯卡因胺：首劑200mg加入5%葡萄糖液20ml中在10min左右的時間緩慢靜脈推注，無效者每隔20min重復(fù)使用200mg，總量不超過1000mg。亦可將500mg溶于5%～10%葡萄糖液中，1h內(nèi)滴完。無效者1h后再給1次，每天總量不超過2g。
C.苯妥英鈉：主要用于洋地黃中毒時的心律失常。250mg(5mg/kg)加注射用水20ml，以慢于50mg/min速度緩慢靜脈推注，達到治療效果或出現(xiàn)中毒癥狀時應(yīng)立即停止注射。一般5～10min內(nèi)起作用，若無效每隔15min重復(fù)使用100mg，總量不超過500mg。本藥屬強堿性，對靜脈有刺激，切勿外漏。
D.硫酸鎂：在有心功能不全或有房室傳導(dǎo)阻滯不便使用上述藥物時，可選用本藥。劑量2.5g肌內(nèi)注射;或以5%葡萄糖液將本藥稀釋成1%的溶液，以1g/h的速度維持靜脈滴注72h，以后漸減量至每天5g靜脈滴注。
(2)非緊急處理(緩解癥狀的藥物治療)：
?、佴率荏w阻滯藥：常作為首選藥物，尤其適用于交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多、運動引起的心肌缺血導(dǎo)致的室性期前收縮及發(fā)生于心肌急性缺血、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂及肥厚型心肌病時的室性期前收縮。常用口服劑量為普萘洛爾(心得安)30～100mg/d，分3～4次服;阿替洛爾(氨酰心安)25～50mg/d，分2次或3次服用;美托洛爾(倍他樂克)25～75mg/d，分2～3次服用?？墒剐穆蕼p慢，如心率<55次/min應(yīng)減量至停藥。長期使用β受體阻滯藥時不應(yīng)突然停藥，以免產(chǎn)生停藥綜合征。因系緩解癥狀通常不需用靜脈注射方法?！ ?/p>
②鈣拮抗劑：維拉帕米(異搏定)40～80mg/次，1～3次/d，有一定療效，但不理想。地爾硫卓30mg/次，3次/d，口服效果不佳。
③美西律(慢心律)：口服劑量每次100～200mg，每8小時服1次，有一定療效。較常見的不良反應(yīng)主要有兩類：A.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如嗜睡、暈眩、精神混亂、感覺異常、震顫、復(fù)視和眼球震顫等;B.消化系統(tǒng)癥狀：如惡心、嘔吐、消化不良等，經(jīng)對癥處理，可繼續(xù)服藥。在一般治療劑量時，很少發(fā)生心臟的副作用，如嚴(yán)重心動過緩、低血壓等，偶見皮疹、血小板減少、肝炎和血中抗核抗體陽性等。副作用與應(yīng)用劑量有關(guān)，上述劑量經(jīng)臨床實踐認(rèn)為是安全的。
?、芷樟_帕酮(心律平)：口服劑量100～200mg，每8小時服1次。應(yīng)注意隨著劑量的增加血藥濃度呈非線性上升，容易出現(xiàn)副作用，故用量須穩(wěn)妥掌握。在有心力衰竭、低血壓、傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心肌損害時宜減量、或慎用、禁用。不良反應(yīng)有胃腸道功能紊亂(如惡心、嘔吐)和嗅覺或味覺改變。也可出現(xiàn)口干、頭痛、疲乏無力、頭暈和視力模糊。該藥有致心律失常作用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，加重室性心律失常和心力衰竭，但這種致心律失常作用口服者較靜脈內(nèi)給藥者少見，程度也較輕。
?、莅返馔寒?dāng)上述藥物未能緩解癥狀時則可用胺碘酮治療?？诜?00mg，3次/d，連續(xù)服1周后減量至200mg，2次/d，連續(xù)服1周后減量至200mg，1次/d，或1周服5天每天服200mg，停2天再服，作為維持量。
(3)射頻消融治療：
對藥物治療無效的頑固性室性期前收縮癥狀明顯者，可考慮應(yīng)用此方法治療。
?。ǘ╊A(yù)后
室性期前收縮大量出現(xiàn)可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于無器質(zhì)性心臟病的健康人。其預(yù)后決定于產(chǎn)生室早的基本原因、心臟病變的程度、全身情況及室早出現(xiàn)的頻率和性質(zhì)。這些因素的不同，室早的預(yù)后差別較大，從僅有輕微心悸癥狀到發(fā)生猝死。大多數(shù)功能性室早無基礎(chǔ)心臟病，也無臨床癥狀，不需治療，預(yù)后良好。業(yè)已證明室早是預(yù)測惡性心律失常和冠心病死亡率的獨立預(yù)測指標(biāo)，器質(zhì)性室早最重要的是增大心臟性猝死的危險性，因此對冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭等出現(xiàn)的室早應(yīng)積極控制，以預(yù)防致命性室性心律失常的發(fā)生，減低猝死的危險。
