室性期前收縮一般治療
室性期前收縮西醫(yī)治療
（一）治療
針對(duì)室性期前收縮的治療目的有：①改善癥狀;②改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，即預(yù)防心源性猝死。
1.室性期前收縮的治療對(duì)策
(1)無器質(zhì)性心臟病、無明顯癥狀者，不必用藥，應(yīng)向患者解釋清楚。
(2)無器質(zhì)性心臟病，有癥狀而影響工作和生活者，可先用鎮(zhèn)靜劑，無效時(shí)可選用美西律(慢心律)、普羅帕酮;心率偏快、血壓偏高者可用β受體阻滯藥。
(3)有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全者：原則上只處理基礎(chǔ)心臟病，不必用針對(duì)室性期前收縮的藥物。如室性期前收縮引起明顯癥狀者則參考(2)用藥。
(4)有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全：尤其是成對(duì)或成串的室性期前收縮患者。宜選用胺碘酮、利多卡因、美西律(慢心律)，其次才選用普羅帕酮、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)、奎尼丁、普魯卡因胺等。以上藥物無效時(shí)可短期慎用丙吡胺或阿普林定。緊急情況下可靜脈給藥，必要時(shí)聯(lián)合用藥。
(5)急性心肌梗死早期出現(xiàn)的室性期前收縮：宜靜脈使用胺碘酮、利多卡因，無效者用普魯卡因胺等。急性心肌梗死后期及陳舊性心肌梗死出現(xiàn)的室性期前收縮，可參考(3)、(4)用藥。宜首選β受體阻滯藥和胺碘酮。
(6)室性期前收縮伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、洋地黃中毒、感染、肺心病等情況時(shí)，應(yīng)先治療上述病因。
(7)曾有室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)發(fā)作史，或在室性心動(dòng)過速發(fā)作間歇期時(shí)的室性期前收縮(大多為R-on-T型室性期前收縮)，應(yīng)選用曾對(duì)室性心動(dòng)過速有效的藥物，來治療室性期前收縮。
無論何種期前收縮，有特定病因者在去除病因后期前收縮即可消失，不宜盲目使用抗心律失常藥。對(duì)較頑固的期前收縮，治療時(shí)不宜以期前收縮完全消失為終點(diǎn)只要控制到臨床癥狀明顯減輕或消失，預(yù)后好轉(zhuǎn)就可以。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。對(duì)有器質(zhì)性心臟病的心律失常，尤其是冠心病和心力衰竭患者，主張選用Ⅱ類的β受體阻滯藥和Ⅲ類的胺碘酮、索他洛爾，盡量避免使用ⅠA類(奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺等)和ⅠC類(恩卡尼、氟卡尼甚至普羅帕酮)等藥物。
2.治療室性期前收縮的具體用藥方法
(1)緊急處理(預(yù)防心源性猝死)：
在急性心肌梗死或任何有急性心臟病時(shí)伴有的室性期前收縮，急性心肌缺血、再灌注性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、心肺復(fù)蘇后存在的室性期前收縮及其他緊急情況(如嚴(yán)重呼吸衰竭伴低氧血癥、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂等，特別是對(duì)Lown 3級(jí)以上的室性期前收縮、聯(lián)律間期極短的室性期前收縮，以及各種室性心動(dòng)過速發(fā)作間歇期時(shí)的室性期前收縮，伴有Q-T間期延長(zhǎng)的室性期前收縮，有心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速發(fā)作史的室性期前收縮等)，均應(yīng)緊急處理，以預(yù)防惡性的室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、猝死的發(fā)生。
①胺碘酮：心肌梗死近期出現(xiàn)的室性期前收縮或短陣室性心動(dòng)過速，其藥物治療的目的在于降低心源性猝死的發(fā)生率。多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)結(jié)果顯示：A.心肌梗死后如預(yù)防性應(yīng)用Ⅰ類抗心律失常藥，發(fā)現(xiàn)能顯著地增加死亡率。而恩卡尼(英卡胺)、氟卡尼、莫雷西嗪(乙嗎噻嗪)無預(yù)防上述情況患者心源性猝死率。幾項(xiàng)大樣本試驗(yàn)結(jié)果顯示胺碘酮能降低心肌梗死總體死亡率、心源性死亡發(fā)生率及猝死發(fā)生率分別為21%、21%和138%。B.充血性心力衰竭預(yù)防性使用抗心律失常藥物的大型臨床試驗(yàn)，證實(shí)胺碘酮可使心功能不全患者的總體死亡率下降13%，而心律失常性死亡率和猝死率下降29%。并且胺碘酮的作用并不受射血分?jǐn)?shù)、心功能以及是否存在無癥狀性心律失常等因素的影響。因此胺碘酮對(duì)這一類患者由于能降低猝死發(fā)生率，同時(shí)對(duì)其他心律失常也有抑制作用，且對(duì)總體死亡率無負(fù)性影響。是一相對(duì)安全、有效的藥物，現(xiàn)已被列為首選藥物。
用藥時(shí)以150～300mg(5mg/kg)加入5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，或按5mg/kg劑量加入5%葡萄糖液250ml中在20min～2h內(nèi)滴入。以后按15mg/(kg·d)靜脈滴注為維持量，共用1～2天，同時(shí)口服胺碘酮200mg，3次/d，連續(xù)服用1周后減量至200mg，2次/d服，連續(xù)服用1周后減量至200mg，1次/d;或1周服5天，每天服200mg，停2天再服，作為維持量。
?、诶嗫ㄒ颍杭韧鲝垖?duì)擬診或確診為急性心肌梗死的病人常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用利多卡因。對(duì)四項(xiàng)隨機(jī)性研究證明，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可使心室顫動(dòng)的發(fā)生率降低33%，但死亡率并不降低，可能是由于致命性心動(dòng)過緩和心臟停搏所致。現(xiàn)在的急性心肌梗死治療方案中已基本廢棄預(yù)防性應(yīng)用利多卡因，因?yàn)槭芤媾c風(fēng)險(xiǎn)比不能得到改善。但對(duì)監(jiān)護(hù)條件不嚴(yán)密，發(fā)生心室顫動(dòng)后不能立即除顫或沒有設(shè)置電除顫器的醫(yī)療單位，預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的受益與風(fēng)險(xiǎn)比可能改善。即使如此，大于70歲的病人易發(fā)生毒性反應(yīng)，超過6h入院的病人很少發(fā)生心室顫動(dòng)，這兩類患者預(yù)防性應(yīng)用利多卡因的風(fēng)險(xiǎn)可能抵消或超過其益處。
在11種由各種原因引起的室性心動(dòng)過速中，有7種對(duì)利多卡因的治療有明顯效果或少數(shù)、個(gè)別有效。對(duì)室性心動(dòng)過速間歇期相同的室性期前收縮的處理，對(duì)室性心動(dòng)過速有效的藥物原則上對(duì)間歇期的室性期前收縮也有效。
以50～100mg(1～1.5mg/kg)劑量的利多卡因稀釋后靜脈推注。如無效可每隔5～10min重復(fù)1次，直至期前收縮消失，或在1h內(nèi)總量不超過300mg。有效后改以1～4mg/min速度靜脈滴注，維持24～72h，穩(wěn)定后可改口服美西律(慢心律)等。
?、郐率荏w阻滯藥：對(duì)沒有血流動(dòng)力學(xué)改變和房室傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死病人，常規(guī)使用β受體阻滯藥可降低早期心室顫動(dòng)的發(fā)生率?？捎闷蛰谅鍫枴⑻媛鍫?、美托洛爾(美多心安)、納多洛爾等。
?、芫S拉帕米(異搏定)：對(duì)特發(fā)性室性心動(dòng)過速及極短聯(lián)律間期型室性心動(dòng)過速有顯著效果，并對(duì)間歇期出現(xiàn)的室性期前收縮尤其是極短聯(lián)律間期型室性期前收縮也有明顯的療效，并可明顯減少其猝死發(fā)生率，需要長(zhǎng)期不間斷服用。以5mg劑量加入5%葡萄糖液20ml中靜脈緩慢推注(10min)，注射10min后無效可追加5mg，總量不超過20mg為宜?？煽诜?0～80mg，2～3次/d。
⑤其他藥物：上述藥物無效時(shí)，可考慮試用下列藥物。
A.普羅帕酮：以70mg(1～1.5mg/kg)稀釋后緩慢靜脈推注，無效時(shí)10～20min后追加70mg，以1～2mg/min速度靜脈滴注維持，逐漸換用口服普魯帕酮。
B.普魯卡因胺：首劑200mg加入5%葡萄糖液20ml中在10min左右的時(shí)間緩慢靜脈推注，無效者每隔20min重復(fù)使用200mg，總量不超過1000mg。亦可將500mg溶于5%～10%葡萄糖液中，1h內(nèi)滴完。無效者1h后再給1次，每天總量不超過2g。
C.苯妥英鈉：主要用于洋地黃中毒時(shí)的心律失常。250mg(5mg/kg)加注射用水20ml，以慢于50mg/min速度緩慢靜脈推注，達(dá)到治療效果或出現(xiàn)中毒癥狀時(shí)應(yīng)立即停止注射。一般5～10min內(nèi)起作用，若無效每隔15min重復(fù)使用100mg，總量不超過500mg。本藥屬?gòu)?qiáng)堿性，對(duì)靜脈有刺激，切勿外漏。
D.硫酸鎂：在有心功能不全或有房室傳導(dǎo)阻滯不便使用上述藥物時(shí)，可選用本藥。劑量2.5g肌內(nèi)注射;或以5%葡萄糖液將本藥稀釋成1%的溶液，以1g/h的速度維持靜脈滴注72h，以后漸減量至每天5g靜脈滴注。
(2)非緊急處理(緩解癥狀的藥物治療)：
?、佴率荏w阻滯藥：常作為首選藥物，尤其適用于交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺過多、運(yùn)動(dòng)引起的心肌缺血導(dǎo)致的室性期前收縮及發(fā)生于心肌急性缺血、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂及肥厚型心肌病時(shí)的室性期前收縮。常用口服劑量為普萘洛爾(心得安)30～100mg/d，分3～4次服;阿替洛爾(氨酰心安)25～50mg/d，分2次或3次服用;美托洛爾(倍他樂克)25～75mg/d，分2～3次服用?？墒剐穆蕼p慢，如心率<55次/min應(yīng)減量至停藥。長(zhǎng)期使用β受體阻滯藥時(shí)不應(yīng)突然停藥，以免產(chǎn)生停藥綜合征。因系緩解癥狀通常不需用靜脈注射方法?！ ?/p>
?、阝}拮抗劑：維拉帕米(異搏定)40～80mg/次，1～3次/d，有一定療效，但不理想。地爾硫卓30mg/次，3次/d，口服效果不佳。
?、勖牢髀?慢心律)：口服劑量每次100～200mg，每8小時(shí)服1次，有一定療效。較常見的不良反應(yīng)主要有兩類：A.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如嗜睡、暈眩、精神混亂、感覺異常、震顫、復(fù)視和眼球震顫等;B.消化系統(tǒng)癥狀：如惡心、嘔吐、消化不良等，經(jīng)對(duì)癥處理，可繼續(xù)服藥。在一般治療劑量時(shí)，很少發(fā)生心臟的副作用，如嚴(yán)重心動(dòng)過緩、低血壓等，偶見皮疹、血小板減少、肝炎和血中抗核抗體陽性等。副作用與應(yīng)用劑量有關(guān)，上述劑量經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為是安全的。
?、芷樟_帕酮(心律平)：口服劑量100～200mg，每8小時(shí)服1次。應(yīng)注意隨著劑量的增加血藥濃度呈非線性上升，容易出現(xiàn)副作用，故用量須穩(wěn)妥掌握。在有心力衰竭、低血壓、傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心肌損害時(shí)宜減量、或慎用、禁用。不良反應(yīng)有胃腸道功能紊亂(如惡心、嘔吐)和嗅覺或味覺改變。也可出現(xiàn)口干、頭痛、疲乏無力、頭暈和視力模糊。該藥有致心律失常作用，可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，加重室性心律失常和心力衰竭，但這種致心律失常作用口服者較靜脈內(nèi)給藥者少見，程度也較輕。
?、莅返馔寒?dāng)上述藥物未能緩解癥狀時(shí)則可用胺碘酮治療。口服200mg，3次/d，連續(xù)服1周后減量至200mg，2次/d，連續(xù)服1周后減量至200mg，1次/d，或1周服5天每天服200mg，停2天再服，作為維持量。
(3)射頻消融治療：
對(duì)藥物治療無效的頑固性室性期前收縮癥狀明顯者，可考慮應(yīng)用此方法治療。
?。ǘ╊A(yù)后
室性期前收縮大量出現(xiàn)可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于無器質(zhì)性心臟病的健康人。其預(yù)后決定于產(chǎn)生室早的基本原因、心臟病變的程度、全身情況及室早出現(xiàn)的頻率和性質(zhì)。這些因素的不同，室早的預(yù)后差別較大，從僅有輕微心悸癥狀到發(fā)生猝死。大多數(shù)功能性室早無基礎(chǔ)心臟病，也無臨床癥狀，不需治療，預(yù)后良好。業(yè)已證明室早是預(yù)測(cè)惡性心律失常和冠心病死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，器質(zhì)性室早最重要的是增大心臟性猝死的危險(xiǎn)性，因此對(duì)冠心病、急性心肌梗死、心肌病、充血性心力衰竭等出現(xiàn)的室早應(yīng)積極控制，以預(yù)防致命性室性心律失常的發(fā)生，減低猝死的危險(xiǎn)。
