老年人高血壓一般治療
(一)治療
1.治療目標(biāo) 治療高血壓的主要目的是將血壓調(diào)整在適宜水平，最大限度地防止和減少心血管并發(fā)癥所致的病死率和病殘率。
老年高血壓患者的血壓究竟降到什么水平最有益?由于心腦血管疾病危險(xiǎn)性與血壓相關(guān)之間并不存在一個(gè)最低閾值，因此抗高血壓治療的目標(biāo)僅是將血壓降至“正?！被颉袄硐搿彼健Ｔ谇嗄?、中年或糖尿病患者，強(qiáng)調(diào)將血壓降至<130/85mmHg的理想或正常范圍以內(nèi);對(duì)老年患者，至少也要降到<140/90mmHg的正常高值范圍。
過去曾有文獻(xiàn)顯示，隨著血壓的降低卒中發(fā)生率是降低的，但也有文獻(xiàn)報(bào)道DBP降得過低，影響舒張期冠脈血流而增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn)，即J曲線現(xiàn)象。最近，多國(guó)家參加的高血壓最佳治療研究(Hypertension Optimal Treatment Study)即HOT試驗(yàn)，對(duì)1.8萬多名高血壓患者，歷時(shí)3年的多中心研究顯示，有效的降低血壓可減少主要心血管事件的發(fā)生;隨機(jī)的3個(gè)目標(biāo)舒張壓組(即<90、85、80mmHg)的資料分析，其心血管疾病的降低程度并無顯著差別;另一方面，最低血壓組(<80mmHg)患者的心血管疾病危險(xiǎn)并沒有增加，提示進(jìn)一步降低血壓仍是安全的。所謂J曲線現(xiàn)象，可能多發(fā)生在先有冠心病的高血壓患者，與那些脈壓差超過8kPa(60mmHg)的患者有更多的相關(guān)性。
2.治療對(duì)策 傷情況，以及心血管疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，綜合臨床評(píng)價(jià)出患者是屬低?；蛑形?、高對(duì)任何年齡的高血壓患者，特別是老年高血壓者，在決定治療之前，首先要根據(jù)患者血壓水平及靶器官損危、極高危組患者，采取相應(yīng)的治療對(duì)策。對(duì)高危及極高?；颊邞?yīng)立即對(duì)高血壓及其存在的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療;對(duì)中危組患者在決定是否給予藥物治療，允許對(duì)這組患者進(jìn)行數(shù)周時(shí)間觀察血壓，先接受非藥物治療;對(duì)于低危組者在決定藥物治療前更可有較長(zhǎng)一段時(shí)間的觀察。
(1)非藥物治療：抗高血壓治療的好處主要是由于血壓降低本身對(duì)靶器官的保護(hù)作用，但是非藥物治療及其他危險(xiǎn)因素的控制對(duì)于降低總心血管疾病危險(xiǎn)性同樣是至關(guān)重要的，同時(shí)有利于減少抗高血壓藥物的使用劑量，最大限度發(fā)揮抗高血壓效果。
?、傧拗柒c鹽：流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，飲食中鈉鹽的攝入量與高血壓發(fā)病率密切相關(guān)。不同人群對(duì)飲食中鈉鹽量的改變反應(yīng)差異很大。老年高血壓及糖尿病患者對(duì)飲食中的鹽比其他人群更敏感。最近研究報(bào)道，對(duì)老年高血壓患者，每天鈉鹽攝入量減少40mmol/L沒有不良影響，而18個(gè)月后抗高血壓藥物的需要量顯著減少;限鹽的效應(yīng)還表現(xiàn)在可以降低利尿劑所致的丟鉀，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚及通過降低尿鈣以預(yù)防骨質(zhì)疏松及腎結(jié)石。對(duì)老年高血壓患者中等度限鹽，每天攝入6g以下是必要的。
?、谶m量的體力活動(dòng)：老年高血壓患者，除有心臟病及其他嚴(yán)重健康問題外，應(yīng)堅(jiān)持有規(guī)律地適量的輕-中等度體力活動(dòng)，提倡每天20～30min的慢步至速走，大多數(shù)人可以安全的增加體力活動(dòng)，可減輕體重，有利于降低血壓。
③飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：多數(shù)老年高血壓患者合并有脂代謝紊亂，脂代謝紊亂是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)輕、中度老年高血壓的隨機(jī)分組研究，8周后單純?cè)黾铀褪卟藬z入組的血壓下降為3～1mmHg，而同時(shí)減少脂肪攝入量組血壓下降6～3mmHg，因此老年高血壓患者應(yīng)多吃水果和蔬菜，并減少脂肪攝入。蔬菜和新鮮水果中含豐富鉀鹽，鉀鹽可阻止血壓發(fā)展，有利于對(duì)血壓的控制。據(jù)此提示，利尿過程中出現(xiàn)低鉀，應(yīng)予以補(bǔ)鉀。
④戒煙、節(jié)制飲酒，適量飲茶：戒煙是高血壓患者預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的生活方式改良措施。盡管有證據(jù)提示，少量飲酒，即每天飲啤酒少于720ml，白酒不超過60ml，或葡萄酒不超過300ml，此量飲酒不升高血壓，并可減少冠心病的危險(xiǎn)，但在人群中，乙醇消耗量與血壓水平及高血壓的患病率呈線性關(guān)系，過度飲酒會(huì)增加卒中的危險(xiǎn)。大量飲酒者，可能在突然戒酒后出現(xiàn)血壓升高，故戒酒不宜突然停止，以緩慢減量為宜。適量清淡飲茶對(duì)老年高血壓患者有益無害。
(2)藥物治療：老年高血壓患者在改變生活方式數(shù)月，如仍未達(dá)到目標(biāo)血壓，應(yīng)予藥物治療。一些隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明所有老年人，甚至80歲高齡病人，無論是收縮壓、舒張壓均增高的或單純收縮壓增高的老年人，治療都是有益的，特別是對(duì)伴有糖尿病、腎病或心衰等危險(xiǎn)因素者更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓。老年高血壓藥物治療更能顯著降低冠心病的發(fā)生。
?、龠x藥原則及聯(lián)合用藥：無論首選哪一種藥物，當(dāng)代選用抗高血壓藥物的原則是：
A.從低劑量開始，可減少不良反應(yīng)，如果患者對(duì)某單一藥物有較好反應(yīng)，但血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量。
B.聯(lián)合用藥，一般情況下，在第1種小劑量藥物治療基礎(chǔ)上，加用小劑量的第2種抗高血壓藥物，而不是加大第1種藥物的劑量，目的是使兩種藥物都使用小劑量，盡可能減少不良反應(yīng)。
C.如果某種藥物療效差，或者耐受性差，可換另一類藥物，而不是加大第1個(gè)藥物劑量或加用第2個(gè)藥物。
D.使用1天1次具有24h降壓療效的長(zhǎng)效制劑，其優(yōu)點(diǎn)是提高依從性，更平衡地控制血壓，減少血壓的波動(dòng)，有可能保護(hù)靶器官，減少心腦血管疾病事件的危險(xiǎn)性。
E.對(duì)高危及極高?；颊?，在確定血壓值后，盡快給藥治療;對(duì)于中危和低?；颊呖删C合考慮控制其他危險(xiǎn)因素以及改變生活方式所能降低的血壓值，并且應(yīng)征求患者對(duì)于治療策略的要求，做到醫(yī)患配合，以便取得良好治療效果。
?、诳垢哐獕核幬铮耗壳笆澜绶秶糜诮祲褐委煹闹饕幬镉?大類和中藥制劑。
A.利尿劑：利尿劑是價(jià)格最低和最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一，適合所有患者，尤其適于老年人、肥胖及有早期腎功能損傷、收縮期高血壓及心力衰竭患者。利尿劑的許多不良反應(yīng)，如低鉀、糖耐量降低、室性期前收縮等多見于大劑量。故對(duì)老年高血壓患者應(yīng)用利尿劑治療特別需要小劑量，氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)12.5mg/d或更低為宜;目前臨床上還有與噻嗪類利尿劑化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的利尿劑(吲噠帕胺imdapamide)，商品名Natrilix(鈉催離)2.5mg/片，由于其兼有擴(kuò)血管作用的獨(dú)特機(jī)制而且不干擾總膽固醇及糖代謝，可減輕微蛋白尿及左心室肥厚，是較理想的利尿降壓藥。
B.β受體阻滯藥：β腎上腺素能受體阻滯藥是一類安全、價(jià)廉、有效的降壓藥，適用于循環(huán)動(dòng)力功能亢進(jìn)伴有冠心病的老年高血壓患者。國(guó)人特別是老年人對(duì)β阻滯劑多較敏感，需從小劑量開始，使用選擇性β1受體阻滯藥，目前臨床多用中效脂溶性β阻滯藥美托洛爾(倍他樂克)及長(zhǎng)效水溶性比索洛爾(bisoprolol)等。對(duì)于有呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病者應(yīng)避免使用。
C.ACE抑制劑：ACE抑制劑能安全有效地降低血壓，尤其能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率，適用于老年高血壓伴有糖尿病、高尿酸或心衰的患者，臨床常用有培哚普利(雅施達(dá))4mg/片、依那普利(悅寧定,renitec)10mg/片，以及具有雙通道排泄的貝那普利(苯那普利，洛汀新)10mg/片和福辛普利(蒙諾)10mg/片等，主要不良反應(yīng)是干咳，最為罕見的是致死的血管性水腫。
D.鈣離子拮抗劑：所有鈣拮抗劑均能有效地降低血壓，且耐受性好。適用于老年高血壓伴有冠心病、糖尿病、痛風(fēng)或有代謝紊亂的患者，特別是對(duì)老年收縮期高血壓患者有預(yù)防卒中的效益。最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑，避免使用短效制劑。常用鈣拮抗劑有氨氯地平(絡(luò)活喜)5mg/片、硝苯地平(拜心同控釋片) 30mg/片、非洛地平(波依定)2.5mg/片，以及緩釋維拉帕米(verapamil)240mg/片等。不良反應(yīng)包括潮紅、踝部水腫和便秘。對(duì)于無糖尿病的輕中度老年高血壓患者選用廉價(jià)的第二代短效制劑尼群地平(nitrendipine)10mg/片，往往亦可收到較好效果。
E.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是最近推出的一類抗高血壓藥物，它有與ACE抑制劑共同的特點(diǎn)，即對(duì)心力衰竭患者的特殊價(jià)值。該藥阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，延緩血管肥厚和動(dòng)脈粥樣硬化，消退左心室肥厚。而且?guī)缀鯖]有不良反應(yīng)，最大優(yōu)點(diǎn)是沒有咳嗽的不良反應(yīng)。代表藥蘆沙坦(蘆沙坦)50mg/片、纈沙坦(代文)80mg/片，此類藥用于老年高血壓患者的大型臨床研究正在進(jìn)行。
F.α受體阻滯劑：α受體阻滯劑能安全、有效地降低血壓。由于其主要不良反應(yīng)是體位性低血壓，故多不適宜老年患者。
一些國(guó)產(chǎn)中藥復(fù)方抗高血壓制劑“脈君安”、“羅布麻”等在一些輕型老年高血壓患者中應(yīng)用，也取得了較好療效。
?、劾夏旮哐獕喊槌Ｒ姴l(fā)癥的治療：
A.腦血管疾?。耗X血管事件和冠心病事件的危險(xiǎn)與血壓水平有關(guān)。卒中或短暫性腦缺血(TIA)是高血壓病的主要腦血管并發(fā)癥。卒中則是我國(guó)老年高血壓患者致死、致殘的首要危險(xiǎn)。在高血壓性腦卒中生存者的一些試驗(yàn)中證實(shí)了降壓治療使卒中危險(xiǎn)性降低29%，甚至血壓最輕微的降低，也?？墒剐哪X血管事件發(fā)生的絕對(duì)危險(xiǎn)性得以降低。對(duì)于急性缺血性或出血性腦卒中患者，應(yīng)積極控制血壓，給予及時(shí)的相關(guān)治療，盡快穩(wěn)定病情。
B.冠心?。豪夏旮哐獕翰』颊叽蠖喟橛泄谛牟?，業(yè)已證明有冠心病史的病人，有非常高的冠心病事件復(fù)發(fā)率。當(dāng)代研究提示，β受體阻滯劑可使心肌梗死和心血管性死亡發(fā)生率降低約1/4。近代研究還證明β受體阻滯劑可使心衰病人心血管致殘危險(xiǎn)性降低，而以前則認(rèn)為此組病人為β受體阻滯劑禁忌證。鈣拮抗劑的試驗(yàn)研究未能提供對(duì)心力衰竭病人有益的證據(jù)，特別是對(duì)老年人。
C.腎臟疾病：高血壓既是腎臟疾病的一個(gè)原因，也是其一種結(jié)局。老年高血壓患者，在腎功能本身退化的基礎(chǔ)上，高血壓是加重腎功能損害、導(dǎo)致腎衰竭最常見的原因和危險(xiǎn)因素，控制血壓將可延緩腎衰竭的進(jìn)程。某些抗高血壓藥物，特別是ACE抑制劑除降壓外，是否阻止腎病發(fā)展進(jìn)程，還有待研究確定。早期腎功能不全使用ACE抑制劑，特別是具有雙通道排泄功能的ACE抑制劑更為適宜。
D.糖尿?。豪夏旮哐獕夯颊咴S多合并有Ⅱ型糖尿病，兩者并存的結(jié)果使得心臟病、腦血管疾病和周圍血管疾病的危險(xiǎn)性增高，并升高糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，初步有證明ACE抑制劑可減緩腎功能減退的速率。伴有糖尿病的老年高血壓患者，將血壓降至最低目標(biāo)水平[<17.3/11.3kPa(<130/85mmHg)]可明顯減少微血管病事件及大血管病事件的發(fā)生。
?、芾夏觌y治性高血壓的治療：難治性高血壓是指完整規(guī)范的治療計(jì)劃后，仍不能使經(jīng)典原發(fā)性高血壓，即收縮壓及舒張壓均增高的血壓下降至18.7/12.0kPa(140/90mmHg)以下，或單純性收縮期高血壓患者的收縮血壓下降至18.7kPa(140mmHg)以下。在這種情況下，醫(yī)生必須考慮尋找治療失敗的可能原因：A.是否有繼發(fā)的因素沒被發(fā)現(xiàn)，特別是60歲以后發(fā)生的高血壓，可有動(dòng)脈粥樣硬化所致腎動(dòng)脈狹窄的腎血管性高血壓，注意聽診腹部血管雜音不難發(fā)現(xiàn);B.老年高血壓病患者，往往合并某種疾病，是否服用了升高血壓的藥物，如非甾體類止痛藥;C.是否有假性難治性高血壓的原因，如“白大衣高血壓”;D.老年人是否有進(jìn)行性腎功能不全所致;E.不堅(jiān)持治療，醫(yī)生和患者之間要有良好的溝通，給老年患者一些有幫助的信息，告知患者服藥時(shí)間和方式，以及應(yīng)該注意的不良反應(yīng)。
總之，對(duì)老年高血壓患者，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，堅(jiān)持規(guī)范的治療，堅(jiān)持調(diào)整合理治療方案，是高血壓治療成功不可缺少的和關(guān)鍵所在。
⑤高血壓急癥：高血壓急癥是指那些需要立即將危險(xiǎn)的血壓降至安全水平，以預(yù)防或減少靶器官損傷，如高血壓腦病、高血壓危象、顱內(nèi)出血、夾層動(dòng)脈瘤等，對(duì)老年患者的這些急癥處理與非老年高血壓患者無特殊，故在此不贅述。
(二)預(yù)后
血壓是一周期性現(xiàn)象，可分為2種成分：穩(wěn)定成分即平均動(dòng)脈壓(MAP)，搏動(dòng)成分即脈壓差，代表圍繞MBP的上下波動(dòng)程度。對(duì)于同一MAP水平，脈壓差可以不同。脈壓差隨年齡而增大。通常對(duì)于高血壓病人僅僅考慮MAP。研究證明，SBP的增高因而也是脈壓差的增大，增加心血管事件的危險(xiǎn)。老年人的脈壓差增大通常是SBP的增高和DBP的降低所致。SBP增高可導(dǎo)致心肌肥厚，DBP的降低可引起心肌缺血。二者相結(jié)合更增加了心臟病的危險(xiǎn)。研究表明，SBP的升高不是伴隨大動(dòng)脈粥樣硬化的一種無害因素，SBP升高是老年人的主要危險(xiǎn)因素，更甚于DBP升高。它可能是比DBP更為準(zhǔn)確的危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)因素。
老年人高血壓的主要并發(fā)癥是卒中和充血性心衰。年老本身就是病殘和死亡的重要因素，合并高血壓更使患者處于較高的危險(xiǎn)狀態(tài)。Shekelle前瞻性隨訪了2500例65～70歲的老年人，高血壓組發(fā)生心衰的比正常血壓組高出2倍。Frette發(fā)現(xiàn)，老年人高血壓發(fā)生缺血性心臟病者比對(duì)照組高3倍以上。美國(guó)Framingham地區(qū)對(duì)5000多人隨訪26年，發(fā)現(xiàn)在65～74歲年齡組，高血壓患者并發(fā)心血管意外的危險(xiǎn)比對(duì)照組高8倍。影響老年人高血壓的預(yù)后因素除年齡、血壓外，還有心肌受累程度、心臟功能、血小板功能、血液流變狀態(tài)等因素。
