心肌梗塞一般治療
心肌梗塞急性期的治療
在此期間，治療原則應(yīng)保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗塞擴(kuò)大，縮小心肌缺血范圍，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。盡量使病人不但能渡過急性期危險(xiǎn)階段，而且康復(fù)后還能保有較多有功能的心肌，維持較有效的生活。
1.入院前的處理 急性心肌梗塞病人約2/3在被送到醫(yī)院之前已經(jīng)死亡，因此，縮短起病至住院間的一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救這部分病人的生命，有重要意義。對(duì)病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地進(jìn)行搶救，待病人情況穩(wěn)定容許轉(zhuǎn)送時(shí)，才轉(zhuǎn)送醫(yī)院繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車上，宜配備監(jiān)護(hù)設(shè)備，以便在轉(zhuǎn)送途中亦能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化，及時(shí)予以處理。
2.監(jiān)護(hù)和一般治療
?、判菹ⅲ翰∪藨?yīng)臥床休息在“冠心病監(jiān)護(hù)室”，保持環(huán)境安靜，減少探視，防止不良刺激。
⑵吸氧：最初2～3天內(nèi)，間斷或持續(xù)地通過鼻管或面罩吸氧。
?、潜O(jiān)測(cè)措施：進(jìn)行心電圖、血壓和呼吸的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力變化5～7天。密切觀察病情，為適時(shí)作出治療措施提供客觀的依據(jù)。監(jiān)測(cè)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神進(jìn)行工作，既不放過任何有意義的變化，又要保證病人安靜和休息。
3.緩解疼痛 用哌替啶(杜冷丁)50～100mg肌肉注射或嗎啡5～10mg皮下注射，每4～6h可重復(fù)應(yīng)0.03～0.06g肌肉注射或口服。亦可試用硝酸甘油0.3mg或二硝酸異山梨醇5～10mg舌下含服，用硝酸甘油1mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注10～50μg/min，或二硝酸異山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml中靜脈滴注30～100μg/min，但均要注意監(jiān)測(cè)血壓變化。中藥可用蘇冰滴丸、蘇合香丸、冠心蘇合丸或?qū)捫赝韬没蚩诜?，或?fù)方丹參注射液2～4ml加入50%葡萄糖液40ml中靜脈注射，或8～16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml靜脈滴注。
近年有人提出用β阻滯劑如美托洛爾(15mg靜脈注射然后口服50mg 4次/d，服2d后改為100mg 2次/d連服3個(gè)月)、普萘洛爾、阿替洛爾、噻嗎洛爾等，認(rèn)為對(duì)血壓較高、心率較快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善預(yù)后，但用藥過程要密切注意血壓、心率和心功能。
4.再灌注心肌 應(yīng)盡應(yīng)用溶解冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的藥物以恢復(fù)心肌灌注，挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗塞的范圍，保護(hù)心室功能，并消除疼痛。適于：①發(fā)病≤6小時(shí)，②相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV，③年齡≤70歲，而無近期活動(dòng)性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥者。
?、澎o脈應(yīng)用溶血栓藥：可選用：①尿激酶國內(nèi)最常用，100～150U1/2～1小時(shí)滴完;②鏈激酶100～150萬U1h滴完(同時(shí)用地塞米松2.5～5mg預(yù)防寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng));③重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA先推注10mg，繼而50mg 1小時(shí)滴完，再40mg 2小時(shí)滴完;④單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑(SCUPA)先推注20mg，繼而60mg 1小時(shí)滴完;⑤甲氧苯基化纖溶酶原鏈激酶復(fù)合物(APSAC)一次推注30mg。用藥前服阿司匹林300mg/d，3天后改為50mg/d長期服用。溶栓后每4～6小時(shí)測(cè)凝血時(shí)間和血纖維蛋白原，當(dāng)凝血時(shí)間恢復(fù)至正常對(duì)照值的1.5～2.0倍和血纖維蛋白原>1000mg/L時(shí)，給予肝素5000U靜注，繼而500～1000U/h靜滴，并調(diào)節(jié)劑量保持凝血時(shí)間在正常值的2倍，5～7天后停用。用藥期間密切注意出血傾向。出現(xiàn)：①2小時(shí)內(nèi)胸痛解除，②2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段恢復(fù)或每1/2h比較ST段回降>50%，③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)，④2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯時(shí)，提示心肌已得到再灌注。
?、乒跔顒?dòng)脈內(nèi)應(yīng)用溶血栓藥：先作選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨后注入硝酸甘油2000μg。如用尿激酶先注入3萬U，繼而4000～8000U/min，每10～15min造影一次，如血管已再通，減半給藥再維持1/2～1小時(shí)。如用鏈激酶先注入3萬U，繼而2000～4000U/min，血管再通之后再維持1/2～1小時(shí)。如用rtPA先注入10mg，繼而30mih輸注40mg，最后1hr內(nèi)再輸注50mg。本法療效較好，用藥量較小，但要有造影的設(shè)備和技術(shù)，準(zhǔn)備和操作過程會(huì)耽誤給藥時(shí)間，故目前已較靜脈給藥法少用。
用藥物溶解血栓，被阻塞的冠狀動(dòng)脈再通率平均在75%左右。未再通的血管還可用PTCA使之?dāng)U張和再通。近年有主張直接用PTCA使冠狀動(dòng)脈再通而不需先用溶解血栓的藥物，認(rèn)為再通率可達(dá)90%。
5.消除心律失常
⑴室性心律失常：有主張有心肌梗塞發(fā)病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg，預(yù)防發(fā)生室性心律失常。頻繁的室性過早搏動(dòng)或室性心動(dòng)過速，宜用利多卡因50～100mg靜脈注射(如無效，5～10分鐘后可重復(fù))，控制后用利多卡因靜脈滴注，每分鐘1～3mg維持(利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml中滴注，1～3ml/min)。情況穩(wěn)定后可考慮改用口服美西律150～200mg、普魯卡因酰胺250～500mg、溴芐銨100～200mg、丙吡胺100～200mg、妥卡尼400～600mg或奎尼丁0.2g，每6小時(shí)一次維持。發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行直流電除顫，用最合適的能量(一般300J)，爭(zhēng)取一次除顫成功。在無電除顫條件時(shí)可立即作胸外心臟按摩和口對(duì)口人工呼吸，心腔內(nèi)注射利多卡因100～200mg或普魯卡因200～300mg，或溴芐銨250mg，并施行其他心臟復(fù)蘇處理(參見本篇第六章“心臟驟停和心原性猝死”)。加速的心室自主心律一般無需處理，但如由于心房輸送血液入心室的作用未能發(fā)揮而引起血流動(dòng)力失調(diào)，則可用阿托品以加快竇性心律而控制心臟搏動(dòng)，僅在偶然情況下需要用人工心臟起搏或抑制異位心律的藥物來治療。
?、?a >房室傳導(dǎo)阻滯：對(duì)第三度(包括估計(jì)有可能發(fā)展為第三度)和第二度Ⅱ型(MobitzⅡ型)的房室傳導(dǎo)阻滯，宜用臨時(shí)性人工心臟起搏治療，待情況好轉(zhuǎn)后撤除。如傳導(dǎo)阻滯成為持續(xù)性，則以后再安置埋藏式的起搏器，作為永久性應(yīng)用。對(duì)第一度和第二度Ⅰ型(文氏現(xiàn)象)的房室傳導(dǎo)阻滯，可根據(jù)病人情況先用腎上腺皮質(zhì)激素、阿托品、異丙腎上腺素或麻黃素等治療，并嚴(yán)密觀察其發(fā)展。
?、蔷徛男穆墒С＃簩?duì)各種緩慢的心律失常，包括竇性、房室交接處性和室性的，可用阿托品、異丙腎上腺素、麻黃素或乳酸鈉(靜脈注射或滴注)等治療。以往認(rèn)為應(yīng)用阿托品較為合適，如同時(shí)有低血壓者也可用異丙腎上腺素，但后者還有增強(qiáng)心臟收縮力的作用，引起心肌氧耗量增加，并有導(dǎo)致心律失常的可能。近年來認(rèn)為阿托品引起心率增快的同時(shí)，也使心肌氧耗量增加，也可引起嚴(yán)重心律失常，因此也應(yīng)慎用。用上述藥物無效或發(fā)生明顯副作用時(shí)也可考慮應(yīng)用人工心臟起搏器。
?、仁疑闲钥焖傩穆墒С＃喝?a >竇性心動(dòng)過速、頻發(fā)房性過早搏動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)等，可選用β阻滯劑、洋地黃類、維拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、普魯卡因酰胺、安他唑啉等藥物治療。對(duì)后三者治療無效時(shí)可考慮應(yīng)用同步直流電復(fù)律器或人工心臟起器復(fù)律，盡量縮短快速心律失常持續(xù)的時(shí)間。
?、?a >心臟停搏：立即作胸外心臟按摩和人工呼吸，心腔內(nèi)注射腎上腺素、異丙腎上腺素、乳酸鈉和阿托品等，并施行其他心臟復(fù)蘇處理。
6.治療休克
⑴一般處理和監(jiān)護(hù)：吸氧、保暖，密切注意血壓、尿量、中心靜脈壓、肺“毛細(xì)血管”壓(肺楔嵌壓)和心排血量的變化，隨時(shí)調(diào)整治療措施。
?、蒲a(bǔ)充血容量：約20%的病人，由于嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和不進(jìn)飲食等原因，而有血容量不足，需要補(bǔ)充血容量來治療，但又要防止補(bǔ)充過多而引起心力衰竭?？筛鶕?jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來決定輸液量。如中心靜脈壓低，在49～98Pa(5～10cmH2O)之間，肺楔嵌壓在0.8～1.6kPa(6～12mmHg)以下，心排血量低，提示血容量不足，可靜脈滴注低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液;輸液過程中如中心靜脈壓增高超過196Pa(20cmH2O)，肺楔嵌壓高于2.0～2.7kPa(15～20mmHg)即不應(yīng)再輸。
⑶應(yīng)用血管收縮藥：收縮壓低于10.7kPa(80mmHg)，靜脈輸液后血壓仍不上升，而肺楔嵌壓和心排血量正常時(shí)，可選用血管收縮藥：①多巴胺：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，也可和間羥胺同時(shí)滴注。②多巴酚丁胺：20～25mg溶于5%葡萄糖液100ml中，以2.5～10μg/(kg·min)的劑量靜脈滴注，作用與多巴胺相類似，但增加心排血量的作用較強(qiáng)，增快心率的作用較輕，無明顯擴(kuò)張腎血管的作用。③間羥胺(阿拉明)：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，或5～10mg肌肉注射。但對(duì)長期服用胍乙啶或利血平的病人療效不佳。④去甲腎上腺素：作用與間羥胺相同，但較快、較強(qiáng)而較短，對(duì)長期服用胍乙啶或利血平的人仍有效。0.5～1mg(約等于1～2mg重酒石酸鹽)加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注。滲出血管外易引起局部損傷及壞死，如同時(shí)加入2.5～5mg酚妥拉明可減輕局部血管收縮的作用。
⑷應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：如經(jīng)上述處理，血壓仍不升，而肺楔嵌壓增高，心排血量降低或周圍血管收縮造成總阻力增加，有病變的左心室面臨高阻抗，其張力增高，耗氧增加時(shí)，休克程度將加重，病人四肢厥冷，并有紫紺。此時(shí)可用血管擴(kuò)張藥以減低周圍阻力和心臟的后負(fù)荷，降低左心室噴血阻力，增強(qiáng)收縮功能，從而增加心排血量，改善收縮功能，從而增加心排血量，改善休克狀態(tài)。
血管擴(kuò)張藥要在血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下謹(jǐn)慎應(yīng)用，可選用硝普鈉(15～400μg/min靜滴)、酚妥拉明(0.25～1mg/min靜滴)、二硝酸異山梨醇(2.5～10mg舌下多次)或硝苯地平(10～20mg口服多次)等。
?、蓮?qiáng)心甙和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：這兩類藥在急性心肌梗塞并發(fā)休克時(shí)是否使用尚有不同意見。有認(rèn)為有心臟擴(kuò)大時(shí)強(qiáng)心甙仍可應(yīng)用，而腎上腺皮質(zhì)激素只有在用極大劑量時(shí)才有作用。
?、始m正酸中毒和電解質(zhì)紊亂、避免腦缺血和保護(hù)腎功能 休克較重，持續(xù)時(shí)間較長的病人，多有酸中毒存在，影響血管活性藥物的作用，可用5%碳酸氫鈉、11.2%乳酸鈉溶液或3.63%氨丁三醇(THAM)靜脈滴注;再參照血酸堿度或二氧化碳結(jié)合力測(cè)定結(jié)果來調(diào)節(jié)用量。糾正電解質(zhì)失常時(shí)，特別要注意對(duì)低血鉀、低血氯的糾正。避免腦缺血和注意保護(hù)腎功能。
?、溯o助循環(huán)和外科手術(shù)：上述治療無效時(shí)，有人主張用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏器進(jìn)行反搏治療，或在反搏的支持下，施行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，隨后施行壞死心肌切除和主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，可能搶救病人的生命。
?、逃倚氖倚募」Ｈl(fā)休克：其血流動(dòng)力學(xué)檢查常顯示中心靜脈壓、右心房和右心室充盈壓增高，而肺楔嵌壓、左心室充盈壓正常。治療應(yīng)給予補(bǔ)充血容量，每24小時(shí)可達(dá)4000～6000ml，以增加右心室舒張末期容量和右心房-左心房的壓力差，使血液通過低阻力的肺血管床，增加左心室充盈壓，從而增高心排血量和動(dòng)脈壓。但補(bǔ)液過程中肺楔嵌壓應(yīng)保持在2.0～2.7kPa(15～20mmHg)以下。
7.治療心力衰竭 主要是治療急性左心衰竭(參見本篇第二章“心功能不全”)，以應(yīng)用嗎啡或哌替啶和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療。洋地黃類藥物可能引起室性心律失常，且早期出現(xiàn)的心力衰竭主要是心肌充血、水腫所致的順應(yīng)性下降所致，而左心室舒張末期容量并不增多，因此只宜用于心力衰竭較輕的病人，且在梗塞發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免應(yīng)用。右心室梗塞的病人利尿劑應(yīng)慎用。
8.其他治療 下列療法可能有防止梗塞擴(kuò)大，縮小缺血范圍，加快愈合的作用，但尚未完全成熟或臨床療效尚有爭(zhēng)論，可根據(jù)病人具體情況考慮選用。
⑴促進(jìn)心肌代謝藥物：維生素C(3～4g)、輔酶A(50～100U)、肌苷酸鈉(200～600mg)、細(xì)胞色素C(30mg)、維生素B6(50～100mg)等加入5%～10%葡萄糖液500ml中，緩慢靜脈滴注，1次/d，兩周為一療程。
?、茦O化液療法：氯化鉀1.5g、普通胰島素8U加入10%葡萄糖液500ml中，靜脈滴注，1～2次/d，7～12d為一療程。可促進(jìn)心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，恢復(fù)細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常，并促使心電圖上抬高的ST段回到等昵玫。
?、堑头肿佑倚囚蛄u乙基淀粉代血漿250～500ml靜脈滴注，1次/d，兩周為一療程?？蓽p少紅細(xì)胞聚集，降低血液粘稠度，有助于改善微循環(huán)灌注。
?、?a >透明質(zhì)酸酶：先用150U作皮內(nèi)試驗(yàn)，如陰性，乃靜脈推注500U/kg，首次劑量后2～6小時(shí)再分別給予同樣劑量1次，此后每6小時(shí)1次，共42小時(shí)。起病后盡早應(yīng)用可能加速炎癥的吸收，減小梗塞范圍。
⑸糖皮質(zhì)激素：在起病4小時(shí)內(nèi)1次靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍(25mg/kg)，以穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體酶的釋出，可能防止梗塞范圍擴(kuò)大。
?、史床g(shù)：反搏術(shù)增高舒張期動(dòng)脈壓而不增加左心室收縮期負(fù)荷，有助于增加冠狀動(dòng)脈灌流。其中主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)為創(chuàng)傷性，體外反搏術(shù)為無創(chuàng)傷性，后者1～2次/d，每次1～2小時(shí)，共用7日左右。
?、丝鼓煼ǎ涸诠Ｈ秶^廣或?yàn)閺?fù)發(fā)性梗塞未用溶栓治療，或有梗塞先兆而又有高血凝狀態(tài)者可考慮應(yīng)用。有出血、出血傾向或出血既往史，嚴(yán)重肝腎功能不全，活動(dòng)性消化性潰瘍，血壓過高，新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈者禁用。先用肝素5000～7500U靜脈滴注，1次/6h或1萬U深部肌肉注射，1次/8h，共用2天。維持凝血時(shí)間在正常對(duì)照的2～2.5倍。同時(shí)口服華法林首劑15～20mg，第2天5～10mg，以后2.5～5mg/d維持;或雙香豆素首劑200mg，第2天100mg，以后25～75mg/d維持;或苯茚二酮開始200～300mg，以后50～100mg/d維持。維持凝血酶原時(shí)間在正常對(duì)照的2倍左右，療程至少4周。一旦發(fā)生出血，應(yīng)即中止治療。由肝素引起的，用等量魚精蛋白靜脈滴注;口服抗凝劑引起的，給予維生素K1靜脈注射，20mg/次;必要時(shí)輸血。
?、唐渌害伦铚┯糜谇氨诠Ｈ橛行穆士旌?a >血壓高者，可降低其病死率，宜選擇有心臟選擇性制劑如美托洛爾或阿替洛爾。鈣拮抗劑地爾硫卓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利也曾應(yīng)用過。
9.并發(fā)癥的治療 并發(fā)栓塞時(shí)，用溶解血栓或抗凝療法。心肌梗塞后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、消炎痛等治療，肩手綜合征可用理療或體療。
并發(fā)心室間隔穿孔、急性二尖瓣關(guān)閉不全或室壁膨脹瘤，都可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力改變或心律失常，宜積極采用手術(shù)治療。這些病人多處于循環(huán)功能不全狀態(tài)，先用輔助循環(huán)的措施改善循環(huán)情況，同時(shí)進(jìn)行必要的術(shù)前檢查，了解冠狀動(dòng)脈病變和心肌病變的情況，然后施行手術(shù)修補(bǔ)心室間隔的穿孔，替換人工二尖瓣、切除梗塞的心肌或室壁膨脹瘤，同時(shí)兼作主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，改善心肌的血供。但急性的心室游離壁破裂常來不及施行手術(shù)挽救。
心肌梗塞辨證論治
中醫(yī)中藥治療 祖國醫(yī)學(xué)用于“回陽救逆”的四逆湯(熟附子、干姜、炙甘草)、獨(dú)參湯或參附湯，對(duì)治療本病伴血壓降低或休克者有一定療效。病人如兼有陰虛表現(xiàn)時(shí)可用生脈散(人參、五味子、麥冬)。這些方劑均已制成針劑，緊急使用也較方便。
