骨髓增生異常綜合征一般治療
一、治療
由于病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，迄今為止MDS還沒有統(tǒng)一的特異治療方案。但對于MDS治療原則的認(rèn)識已逐漸趨于一致。
雖然MDS就其實(shí)質(zhì)來說是一組惡性克隆性疾患，轉(zhuǎn)變?yōu)?a >白血病的危險(xiǎn)性很高，但患者的自然臨床過程和轉(zhuǎn)歸差異極大，真正轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML的患者不超過總體的30%。多數(shù)患者終其一生并未發(fā)生白血病轉(zhuǎn)化，而是一直處于頑固性血細(xì)胞減少狀態(tài)。這些患者生活和生命所受到的實(shí)際威脅是血細(xì)胞減少所引致的生活質(zhì)量劣化和并發(fā)癥，如感染、出血、貧血性心臟改變等。加之，根據(jù)現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測手段所診斷的早期低危MDS，并不能百分之百地肯定其惡性性質(zhì)。因此，MDS的治療必須個體化地分別決策。對于有明確白血病基本表征的患者，如RAEB-Ⅱ、RAEBT，可考慮采用與AML基本相同的治療選擇，目標(biāo)是殺滅惡性克隆，恢復(fù)正常造血功能。對于大多數(shù)病程平穩(wěn)、主要表現(xiàn)頑固性血細(xì)胞減少，而基本上沒有惡性表征的患者，如RA、RARS以及某些RAEB-Ⅰ，則治療目標(biāo)應(yīng)是提高血細(xì)胞數(shù)量和保持較好的生活質(zhì)量。對這類患者不宜過早地使用風(fēng)險(xiǎn)很大的強(qiáng)烈化療手段。
經(jīng)驗(yàn)證明，IPSS危度評估、患者年齡以及包括染色體核型在內(nèi)的血細(xì)胞生物學(xué)特性檢測，對于MDS治療決策有重要指導(dǎo)意義。
現(xiàn)將已經(jīng)用于MDS的各種治療手段分述如下。
1.支持治療
貧血嚴(yán)重者定期輸用濃集紅細(xì)胞以保持較好的生活質(zhì)量。血小板<20x109～30x109/L且出血傾向明顯者可輸用濃集血小板。合并感染者有指征地使用抗感染治療，必要時輔用靜脈丙種球蛋白輸注。因反復(fù)輸血而有鐵負(fù)荷過多表征者可予驅(qū)鐵治療，等等。對于低危MDS支持治療應(yīng)作為基本治療手段。
2.促進(jìn)血細(xì)胞生成和分化成熟
減少無效造血，屬于這一類的藥物主要適用于低危MDS患者，但療效均不夠滿意。
(1)雄激素類：
司坦唑(康力龍)2mg，3次/d;達(dá)那唑200mg，3次/d;十一酸睪酮(安雄)80mg，3次/d，接受治療的患者中約30%左右可有血紅蛋白不同程度的升高。
(2)細(xì)胞因子：
已經(jīng)較多用于治療MDS的有以下幾個重組造血因子。但各報(bào)道中治療例數(shù)均較少，而且使用劑量、療程以及療效等相差很大，還不能得出比較成熟的結(jié)論。
?、偌t細(xì)胞生成素(EPO)：
使用的劑量50～300U/(kg·d)，多數(shù)作者認(rèn)為需>200U/(kg·d)。每周給藥2～7次不等，連用6～12周，直至半年。20%左右的患者可脫離或減少輸血，或紅細(xì)胞和血紅蛋白有所升高。白細(xì)胞和血小板數(shù)基本上無改變。未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。骨髓細(xì)胞體外培養(yǎng)有紅系集落生長而且EPO能刺激集落增多者，血漿中內(nèi)源性EPO<200U/L者，療效較好。
?、诜歉袼就?粒細(xì)胞集落刺激因子)：
使用劑量有大劑量(50～500μg/m2)和小劑量(0.1～10μg/m2)兩種方案，每天1～2次，連用4～8周或更長。80%～90%的病例白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞絕對數(shù)升高。少數(shù)患者還有紅細(xì)胞和(或)血小板升高。停藥后白細(xì)胞常在1月之內(nèi)回落至治療前水平。持續(xù)用藥可維持療效。副作用有惡心、厭食、骨痛、高尿酸血癥等。非格司亭治療有效病例原有的染色體核型異常維持不變，造血仍為單克隆性。一項(xiàng)國際多單位合作的臨床實(shí)驗(yàn)，研究高危MDS患者(RAEB/RAEBT)長期使用非格司亭的影響，結(jié)論認(rèn)為與對照相比轉(zhuǎn)白率和存活時間均無明顯差別。
?、勰就?粒單細(xì)胞集落刺激因子)：
使用劑量從5～10μg/(m2·d)到750μg/(m2·d)，連用7～14天。50%～80%的患者有白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，而且呈劑量依賴性。少數(shù)病例可有輸血需求減少或血小板升高。但骨髓中原始細(xì)胞>10%～15%者用藥后原始細(xì)胞常進(jìn)一步增多。毒副作用有發(fā)熱、流感樣癥狀、白細(xì)胞過度增高、骨痛、嗜睡等。
?、馨准?xì)胞介素-3(IL-3)：
使用劑量30～100μg/(m2·d)，連用4～28天或更長。30%～60%的患者中性粒細(xì)胞升高，10%～30%的患者血小板升高，未見到對貧血的療效。毒副作用有發(fā)熱、骨痛、頭痛等。
(3)誘導(dǎo)分化劑：
?、倬S甲類藥物：
A.13-順式-維A酸(13-CRA)治療MDS的報(bào)道較多。劑量20～120mg/(m2·d)，或2～4mg/(kg·d)，連用6～8周直至數(shù)月。10%～30%的患者有程度不等的療效。但隨機(jī)對照研究表明療效并不明顯優(yōu)于支持治療組或安慰劑組，甚至有跡象顯示轉(zhuǎn)白率增加。B. 維A酸(全反式維A酸)治療MDS的報(bào)道較少。上海瑞金醫(yī)院治療50例，使用的劑量為30～90mg/d，療程1～9個月。療效43%，其中16%療效顯著。但Aul等用同樣劑量治療15例MDS，未取得明顯效果?？偟恼f來，維甲類藥物治療MDS的效果并不理想，而且黏膜干燥、皮膚皸裂、骨關(guān)節(jié)痛、肝臟損害等毒副作用普遍。只可對少數(shù)患者選擇試用。
?、诰S生素D類：
已試用于治療MDS的有1-羥維生素D3(1-OHD3)和1，25-二羥維生素D3[1，25-(OH)2D3]，基本上無效。
(4)其他：
近幾年來有作者試用阿扎胞苷(氮雜胞苷)、地西他濱(5-氮-2-脫氧胞苷)、氨磷汀(amifostine)、己酮可可堿pentoxifilline)等治療MDS，且報(bào)道有一定療效。均屬于探索試用階段，尚有待更多臨床驗(yàn)證。
3.免疫抑制治療
由于有證據(jù)表明某些MDS患者有免疫功能異常，近幾年有作者試用免疫抑制劑治療MDS并取得一定療效：
(1)皮質(zhì)類固醇：
Motoji等試用大劑量甲潑尼龍(1000mg/d x 3天)治療5例RA和6例RAEB，有2例RA獲明顯療效，而RAEB均無效。
(2)環(huán)孢素(環(huán)孢素A)：
Jonasova試用環(huán)孢素治療16例RA和1例RAEB，療程5～31個月。所有12例原依賴輸血者均脫離輸血，且白細(xì)胞和血小板均明顯升高。一般療程3個月左右即開始顯效。
(3)抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)：
Molldrem等用ATG[40mg/(kg·d)×4天]治療25例依賴輸血的RA和RAEB患者，11例治療后脫離輸血，8例有明顯血液學(xué)進(jìn)步。中位持效時間10(3～38)月;隨診至治療后38個月。84%的患者尚存活。
(4)沙利度胺(反應(yīng)停)：
Raza等用沙利度胺治療83例MDS患者。開始劑量100mg/d，漸增量至400mg/d。26例于12周內(nèi)因不能耐受而停藥，57例堅(jiān)持用藥者中21例有效，中位顯效時間為10周。
有作者分析與免疫抑制治療療效相關(guān)的因素有年齡輕、依賴輸血的時間較短和HLA-DRB1( )。
4.小劑量單藥化療
主要用于老年高危MDS患者，以小劑量阿糖胞苷使用最多，經(jīng)驗(yàn)也較成熟。劑量為10～20mg/(m2·d)，分2次皮下注射或持續(xù)靜滴，療程7～21天，一般為20天。有效率40%左右，但明顯有效和完全緩解者僅為20%，持續(xù)時間較短，多數(shù)不超過半年。副作用主要是骨髓抑制，治療相關(guān)死亡率10%～25%。然而，目前尚無肯定證據(jù)表明此項(xiàng)治療能比單純支持治療延長生存期或降低轉(zhuǎn)白率。初期報(bào)道曾認(rèn)為此項(xiàng)治療是通過在體內(nèi)誘導(dǎo)病變細(xì)胞分化而取得療效。但后來更多的觀察表明療效機(jī)制還是通過阿糖胞苷的細(xì)胞毒作用。
除阿糖胞苷以外，有的作者還曾試用其他小劑量單藥化療治療MDS。如阿柔比星(阿克拉霉素)[3～14mg/(m2·d)，持續(xù)2h靜脈滴注，7～10天為一療程]，鬼臼乙叉甙(VPl6，50mg/d，持續(xù)2h靜脈滴注，每周給藥2～7天，至少4周)，三尖杉堿(三尖杉酯堿)0.5～1.0mg/d，靜脈滴注，每天或隔天1次，10～15次為一療程)，伊達(dá)比星(4-去甲氧柔紅霉素)[25～50mg/(m2·d)，14～21天為一療程]，美法侖(2mg/d，連服2～4個月)等等。這些治療方法，均報(bào)道取得一定療效。因這類報(bào)道以及治療例數(shù)尚少，還無法作出確切評價。
5.強(qiáng)烈聯(lián)合化療
MDS強(qiáng)烈聯(lián)合化療的指征，應(yīng)綜合患者的年齡、體能狀況(performance status，PS)和IPSS危度加以確定。現(xiàn)今多數(shù)作者傾向于年齡≤60～65歲，確診后時間不長，PS良好，IPSS中危-Ⅱ和高危的MDS患者可選擇強(qiáng)烈聯(lián)合化療。由于MDS與AML的相關(guān)性，一般采用治療AML的化療方案。有作者配對分析58對分別接受聯(lián)合化療或支持治療的高危MDS患者，結(jié)果中位存活時間為18月∶8月，5年活存率為18%∶7%。可見聯(lián)合化療對高危MDS有肯定的近期和遠(yuǎn)期療效。但總的看來，與AML相比，MDS聯(lián)合化療的CR率較低、CR持續(xù)時間較短、復(fù)發(fā)率較高;而且由于MDS患者的正常造血儲備能力很差，對強(qiáng)烈化療的承受能力很低，容易發(fā)生化療后骨髓造血功能嚴(yán)重而持久的抑制，導(dǎo)致治療相關(guān)死亡。
關(guān)于MDS強(qiáng)烈化療療效的報(bào)道彼此間差異很大，CR率低至15%，高至65%，個別報(bào)道CR率甚至高達(dá)80%。這可能主要與病例選擇差異有關(guān)。治療相關(guān)死亡率15%～35%，中位活存率時間為10～18個月。年齡<50歲，染色體核型正常，RAEBT亞型，骨髓中原始細(xì)胞短期內(nèi)迅速增多，Auer小體(陽性)等，療效較好。但也有作者認(rèn)為MDS聯(lián)合化療的療效并不比AML差，如Bemstein等回顧性分析1984～1992年間接受聯(lián)合化療的915例AML，發(fā)現(xiàn)其中38例按FAB標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為MDS。對比這38例與其余877例AML的療效與轉(zhuǎn)歸：完全緩解率為83%∶77%，治療相關(guān)死亡率為8%∶12%，中位完全緩解持續(xù)時間為11.9月∶15.4月，中位存活時間為14月∶16.5月。兩者之間均無明顯差異。
近幾年來試用VP16/弗達(dá)拉濱(fludarabine)/ 阿糖胞苷或VPl6/拓?fù)涮婵?拓?fù)潆目?/ 阿糖胞苷三藥聯(lián)合方案治療高危MDS取得了較高的CR率(>60%)，值得進(jìn)一步試用，加以驗(yàn)證。
6.造血干細(xì)胞移植
(1)異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)：
Allo-HSCT是目前惟一可能治愈MDS的手段。和強(qiáng)烈化療的情況相似，各作者的報(bào)道結(jié)果之間差異很大，也是主要與病例選擇有關(guān)。以下幾個大系列報(bào)道可以反映近年來這項(xiàng)治療結(jié)果的概況。國際骨髓移植登記處(IBMTR)1989～1994年共登記接受HLA相合供者Allo-BMT的MDS患者449例。移植后4年無病生存(DES)∶RA/RARS 49%，RAEB 31%，CMML 28%，RAEBT 25%;移植相關(guān)死亡率(TRM)48%。美國西雅圖BMT中心1981～1996年實(shí)施MDS患者Allo-BMT 251例。6年DFS 40%，其中年齡<20歲者DFS 60%，而>50歲者DFS僅20%。復(fù)發(fā)率(Rip)18%，非復(fù)發(fā)死亡率42%。歐洲BMT(EBMT)組1997年實(shí)施MDS患者Allo-BMT 1378例。3年DFS 36%，RIp 36%。其中885例是接受HLA相合同胞骨髓;RA/RARS DFS 55%，Rip 13%，而高危MDS分別為28%和43%。影響MDS患者Allo-BMT結(jié)果的因素有患者年齡、確診至BMT時間、BMT前骨髓中原始細(xì)胞百分比、BMT前有無提示不良預(yù)后的染色體核型異常、FAB亞型、IPSS危度、親緣或非親緣供者等等。
當(dāng)前對于MDS患者Allo-HSCT的傾向性意見：年齡<50歲，有HLA相合供者的IPSS高危和中危-Ⅰ、Ⅱ患者，應(yīng)爭取盡早施行Allo-HSCT;而有同樣條件的IPSS低危患者，由于其相對良性的自然病程，則應(yīng)慎重權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握治療指征。
(2)自體造血干細(xì)胞移植(Auto-HSCT)：
已經(jīng)證明MDS患者經(jīng)強(qiáng)烈化療獲得完全緩解(CR)后，其外周血中可以收獲到多克隆性可能是正常的干祖細(xì)胞。這一發(fā)現(xiàn)為MDS患者施行Auto-HSCT提供了理論依據(jù)。但迄今為止，這方面的報(bào)道尚少。De Witte等1997年報(bào)道EBMT組79例高危MDS和MDS后AML(SAML)患者CR后Auto-HSCT治療結(jié)果：其中19例MDS的2年總活存率46%，RIp 58%，TRM 5%。同一作者近日報(bào)道，35例MDS和SAML患者第一次CR后施行Auto-HSCT，17例取自骨髓，13例取自外周血，5例取自兩者。結(jié)果3例TRM，19例復(fù)發(fā)，13例持續(xù)CR活存?？梢姡cAllo-HSCT相比，Auto-HSCT的TRM 很低，但RIp明顯增高。目前對于MDS患者Auto-HSCT的意見是：無合適供者或不適于做Allo-HSCT的高危MDS患者，Auto-HSCT可以選擇作為強(qiáng)烈化療緩解后的強(qiáng)化治療手段。
治療相關(guān)MDS(therapy-related MDS，t-MDS)也稱為繼發(fā)性MDS(secondary MDS，sMDS)是細(xì)胞毒藥物(特別是烷化劑)治療和(或)放射治療后的遠(yuǎn)期繼發(fā)病之一，主要發(fā)生于經(jīng)過成功的化學(xué)治療和(或)放射治療后獲得長期生存的惡性疾患患者，少數(shù)接受過這類治療的非惡性疾患(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)患者也偶有發(fā)生。t-MDS發(fā)生后多數(shù)將繼續(xù)演變?yōu)閠-AML。少數(shù)有上述治療史的患者可不經(jīng)過明顯的t-MDS階段而直接發(fā)生t-AML。由于t-MDS在發(fā)生發(fā)展上的緊密關(guān)系，一些作者常將這兩者合并報(bào)道。
關(guān)于t-MDS/t-AML的發(fā)病情況，可從鵜池直邦對文獻(xiàn)中417例的綜合分析看出概貌。417例中男性180例，女性237例。平均年齡59(1～86)歲。原本疾患中血液病占48%，實(shí)體瘤占48%，良性疾患占1%。血液病中以霍奇金病(HD)最多(43%)，其后為非霍奇金淋巴瘤(NHL，26%)、多發(fā)性骨髓瘤(MM，15%)、真性紅細(xì)胞增多癥(PV，11%)、其他血液病(5%)。實(shí)體瘤中的乳癌(24%)和卵巢癌(23%)最多，其后為肺癌(10%)、胃和大腸癌(10%)。其他腫瘤(33%)。曾接受的治療中單獨(dú)化療占31.0%.單獨(dú)放療占17.7%，聯(lián)合放化療占33.1%。從第一次化療和(或)放射開始到t-MDS/t-AML診斷的平均潛伏期57(7～331)月。417例中115例為t-MDS，診斷時各亞型的比率為RA 30%，RAPS 14%，RAEB 27%，RAEBT 16%，CMML13%。
t-MDS/t-AML發(fā)病的危險(xiǎn)因素有：①治療時年齡。HD患者治療后7年t-MDS/t-AML的發(fā)生率，治療時年齡>40歲組為20.7%，<40歲組為6.6%。②治療方法。HD治療后7～10年t-MDS/t-AML發(fā)生率，聯(lián)合放化療組6.2%，單獨(dú)化療組MDS/t-AML發(fā)生率，<6療程組6.4%，7～12療程組11.3%，>12療程組37.5%。2.5%，單獨(dú)放療組0。③治療強(qiáng)度。HD患者接受MOPP方案化療，化療后10年t-④原本疾患種類。治療后10年t-MDS/t-AML發(fā)生率，HD5.4%，NHL6%～8%，PV 9%，而MM可高達(dá)20%～25%。實(shí)體瘤的情況，乳癌和睪丸癌均<2%，卵巢癌10%，而肺癌可高達(dá)25%。
t-MDS血液學(xué)表現(xiàn)不同于原發(fā)性MDS之處有：①約25%的患者可有血液和(或)骨髓涂片中嗜堿粒細(xì)胞增多。②診斷時約25%的患者骨髓組織切片顯示有核細(xì)胞增生低下。③25%～50%的患者骨髓網(wǎng)狀纖維增多。④血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)改變十分顯著。t-MDS的造血細(xì)胞染色體異常的發(fā)生率極高，可達(dá)80%～98%。多數(shù)為復(fù)雜核型異常，少數(shù)可為單一核型異常。單一核型異常主要呈-5，5q-、-7和7q-，有時為12p-或t(1;7)。復(fù)雜核型異常也往往累及5號和7號染色體。此外，累及較多的有3號和17號染色體?？偟目磥?，-5/5q-和-7/7q-的單一或復(fù)雜核型異常占t-MDS/t-AML核型異常的70%～95%。
第3次MIC協(xié)作研究組(1987)在討論t-MDS時認(rèn)為，與原發(fā)性MDS不同，t-MDS不易按照：FAB形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)作出確切分型和預(yù)后估計(jì)。這是由于t-MDS在初起階段骨髓中原始細(xì)胞百分比一般很低(<5%)，而發(fā)育異常的形態(tài)改變同時累及三系造血細(xì)胞的情況卻很常見，因而看不出以哪一系受累為主。這類病例按照FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于RA/RARS亞型，但實(shí)際上與原發(fā)性MDS的RA/RARS不同。前者骨髓三系細(xì)胞發(fā)育異常的嚴(yán)重程度更為突出。這類貌似低危MDS的t-MDS病例往往經(jīng)歷一個類似于高危，MDS的迅速演進(jìn)的臨床過程。
t-MDS的預(yù)后較原發(fā)性MDS為差。一旦發(fā)生后往往進(jìn)行性地向AML演變。轉(zhuǎn)白率高達(dá)60%～80%。很多患者在不足AML診斷標(biāo)準(zhǔn)(骨髓中原始細(xì)胞≥30%)之前即死于感染和出血。t-MDS無論是在轉(zhuǎn)白前或轉(zhuǎn)白后，對現(xiàn)有的各種治療反應(yīng)差。中位生存時間3～9(0.5～43)月。
兒童MDS，兒童MDS較成人少見。Hasle等報(bào)道丹麥Fyn和Jutland地區(qū)1980～1990年，年齡<15歲的兒童中，MDS年發(fā)病率為3.4/100萬。嬰幼兒的年發(fā)病率顯著高于年長兒童，在上述報(bào)道中0～2歲嬰幼兒的MDS年發(fā)病率為11.3/100萬，而3～14歲兒童為2.2/100萬。嬰幼兒中的MDS主要是CMML亞型，兒童MDS最小發(fā)病年齡為生后1天。男性患兒多見于女性患兒。我國尚無兒童MDS發(fā)病情況的統(tǒng)計(jì)資料。
兒童MDS，尤其是嬰幼兒MDS，與成人有很大不同。首先在FAB亞型方面以CMML最多，幾乎占50%左右，其次為RAEB和RAEBT，RA約占10%，而RARS罕見。其次兒童MDS可合并其他先天性異常，如Down綜合征、Fanconi貧血、Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病、精神發(fā)育不全、指發(fā)育不全等。再者，個別患兒可自發(fā)緩解。
近年來的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的兒童MDS，尤其是在年長患兒，其血液學(xué)特征與成人MDS基本相同。但一部分CMML患兒以及少數(shù)其他亞型患兒則實(shí)際上是幼年型慢性粒單細(xì)胞白血病(juvenile chronic myelomonocytic leukemia，JMML)或-7綜合征。因此有的作者認(rèn)為FAB MDS分型建議不完全適用于兒童，建議兒童MDS應(yīng)在FAB的5個亞型之外增加JMML和嬰幼兒型-7綜合征(infantile monosome 7 syndrome，IMo7S)2個亞型。但近年來的研究已傾向于IMo7S不是一個獨(dú)立疾病，而是JMML的一個變型。
JMML多發(fā)生于嬰兒和4歲以下幼兒，脾臟腫大，也可有肝臟和淋巴結(jié)腫大。50%以上的患兒有皮膚損害。血象顯示貧血，白細(xì)胞增高(一般<100x109/L)，單核細(xì)胞增多，可有不成熟粒細(xì)胞和有核紅細(xì)胞。骨髓有核細(xì)胞增生程度增高，粒系百分比增高，紅系百分比和巨核細(xì)胞減少，單核細(xì)胞增多。紅細(xì)胞HbF水平增高(常>10%)。30%～40%患兒有染色體核型異常，主要為-7，Ph染色體陰性。外周血N-ALP活性可減低、正常甚或增高。外周血CFU-GM可自發(fā)生長，而且對外源性GM～CSF高度敏感，這兩者對確診JMML有重要價值。JMML臨床過程呈進(jìn)襲性發(fā)展。診斷后中位存活時間<10月，大多數(shù)患兒在2年內(nèi)死亡。
還有作者提出FAB協(xié)作組以骨髓中原始細(xì)胞是否超過30%作為AML與MDS的分界線，也不完全適用于兒童。Chan等(1997)分析49例骨髓中原始細(xì)胞<30%的患兒，認(rèn)為其中有8例是低原始細(xì)胞AML(AML with a low blast count，AML-LBC)而不是MDS。AML-LBC不同于MDS之處有：①有原發(fā)性AML特有的染色體異常，如t(8;21)，t(15;17)，Inv(16)，t(9;11)，t(1l;17)等。②可發(fā)生原始粒細(xì)胞瘤。③無血細(xì)胞發(fā)育異常的形態(tài)改變或改變輕微。④對AML治療方案反應(yīng)良好(CR率88%，而同期MDS的CR率僅30%)，活存期長(4年活存率50%，而MDS僅23%)。
此外，兒童中還可見到一種急性淋巴細(xì)胞白血病的白血病前期(Pre-ALL)。有這種前期的ALL約占兒童ALL的2%。其特點(diǎn)是患兒年齡一般<6歲，女性多于男性，以短暫性骨髓有核細(xì)胞增生低下起病。外周血象顯示全血細(xì)胞減少，但血小板減少常相對較輕，血片中無不成熟細(xì)胞。骨髓涂片與再生障礙性貧血相似，偶可見到個別原始細(xì)胞。骨髓組織切片中造血細(xì)胞減少，有時可正常，巨核細(xì)胞相對多見，網(wǎng)狀纖維增多。這種狀態(tài)持續(xù)6～30天，不經(jīng)任何治療或僅接受支持和皮質(zhì)類固醇激素治療，血象和骨髓完全恢復(fù)正常。再經(jīng)過3周～9個月后，突然轉(zhuǎn)變?yōu)锳LL，常是CALLA( )的前B細(xì)胞ALL。對ALL治療方案反應(yīng)良好，CR率與原發(fā)性ALL基本相同。因此在診斷兒童再生障礙性貧血時，應(yīng)想到Pri-ALL的可能性。
英國MDS指南制定小組提出MDS患者有癥狀貧血及干細(xì)胞移植的治療選擇，可供臨床實(shí)踐中參考。
7.療效標(biāo)準(zhǔn)
二、預(yù)后
MDS的病程大致有以下三種主要演變模式：
第一種模式，患者病情穩(wěn)定，骨髓中原始細(xì)胞不增多或輕微增多，但不超過5%。隨診中從未發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變，僅靠一般支持治療可存活數(shù)年甚至十多年。
第二種模式，患者初期病情穩(wěn)定，與第一種相似，骨髓中原始細(xì)胞不增多或輕度增多，但一般<10%。經(jīng)過一段時間以后，骨髓中原始細(xì)胞突然迅速增多，轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。
第三種模式，患者骨髓中原始細(xì)胞緩漸地進(jìn)行性增多，臨床病情隨之進(jìn)展，直至轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML。
MDS患者骨髓細(xì)胞生物學(xué)特性的異常改變常提示發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變的可能性，如出現(xiàn)新的染色體異常或癌基因異常、細(xì)胞周期延長、體外培養(yǎng)呈現(xiàn)白血病樣生長模式等。
MDS發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變時幾乎全是轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙运柘蛋籽?AML)。以M1、M2、M4、M6亞型為多。也有報(bào)道說個別病例轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙?a >淋巴細(xì)胞白血病或髓淋混合型白血病。
Sanz等綜合文獻(xiàn)中1914例MDS的生存時間和轉(zhuǎn)白情況，可以從總體上反映MDS的轉(zhuǎn)歸：各亞型中以RARS預(yù)后最好，其后依次是RA、CMML、RAEB。而RAEBT的預(yù)后最差。由此證明，MDS各亞型本身就能反映預(yù)后?，F(xiàn)已據(jù)此將MDS區(qū)分為低危(RA/RARS)和高危(RAEB/RAEBT)兩類。
對MDS諸多參數(shù)的預(yù)后意義進(jìn)行分析的結(jié)果表明，最主要的預(yù)后因素是骨髓中原始細(xì)胞百分?jǐn)?shù)，百分?jǐn)?shù)愈高，預(yù)后愈差。染色體異常(尤其是-7/7q-、 8或復(fù)雜核型異常)也具有非常重要的意義。其他具有獨(dú)立不良預(yù)后意義的因素尚有：外周血細(xì)胞顯著減少，尤其是血小板減少和全血細(xì)胞減少，高齡(>60歲)，ALIP( )，巨核細(xì)胞異常(特別是有淋巴細(xì)胞樣小巨核細(xì)胞)，伴有骨髓纖維化，SCD(-)等。
一些作者選取預(yù)后意義較強(qiáng)而又較易得到的幾個參數(shù)，設(shè)計(jì)了MDS預(yù)后的積分系統(tǒng)。并通過較大病例系列的回顧性分析，證明積分高組的預(yù)后較積分低組為差。認(rèn)為應(yīng)用這些積分系統(tǒng)計(jì)算患者就診時積分，對估計(jì)預(yù)后和決定治療方針有一定幫助。
1997年國際MDS危險(xiǎn)分析專題討論會綜合一些大系列的MDS預(yù)后資料，經(jīng)過對各個重要預(yù)后因素的逐個分析，確定骨髓原始細(xì)胞%、骨髓造血細(xì)胞染色體核型和外周血細(xì)胞減少系列數(shù)最具有預(yù)后意義。據(jù)此提出一個MDS國際預(yù)后積分系統(tǒng)(InteRNAtional Prognostic Scoring System，IPSS)將MDS分為低危、中危Ⅰ、中危Ⅱ和高危四個危度組，對提示患者的生存期及白血病轉(zhuǎn)變具有肯定意義。IPSS提出后，很快得到一些作者的驗(yàn)證和認(rèn)同，現(xiàn)已取代其他的預(yù)后積分系統(tǒng)，而被廣泛接受。不少作者已將它視為一個提示預(yù)后和指導(dǎo)治療的臨床MDS分型方案。
MDS患者的死亡原因，約半數(shù)左右是由于骨髓無效造血加重，外周血中血細(xì)胞進(jìn)行性減少而招致的出血和感染。30～40%是由于發(fā)生白血病轉(zhuǎn)變。10%～20%是由于與MDS無直接關(guān)系的其他疾病。
骨髓增生異常綜合征辨證論治
三、骨髓增生異常綜合征中醫(yī)治療
(1)腎陰虛為主型：治法：滋陰補(bǔ)腎填髓。
藥用：制首烏、熟地、山萸肉、玉竹、枸杞子、女貞子、旱蓮草、菟絲子。
(2)脾腎陽虛為主型：治法：溫補(bǔ)脾腎，益氣養(yǎng)血。
藥用：鹿角霜、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、山萸肉、熟地、枸杞子、人參、白術(shù)、云苓、甘草。
(3)熱毒熾盛型：治法：清熱解毒涼血。
藥用：銀花、連翹、生石膏、知母、生地、丹皮、黃芩、黃連、公英、青黛、白英、地丁。
(4)血瘀痰核型：治法：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。
藥用：川芎、當(dāng)歸、赤芍、紅花、半夏、山慈菇、莪術(shù)、川貝、牡蠣、鱉甲、黃芪、苦參。
氣功療法，由于本病病程發(fā)展一般較緩慢，而適宜“內(nèi)養(yǎng)功”配合治療。 練功注重呼吸調(diào)解，并配合默念字句以誘導(dǎo)入靜，意守丹田。姿式：坐式、站式、自由式均可。本功使大腦入靜，而臟腑動的特點(diǎn)，對消化、血液循環(huán)都有調(diào)整功能，每日根據(jù)病情，可作1～3次，每次20～30分鐘即可。
中藥
(1)人參歸脾丸，一日3次，一次一丸。
(2)若骨髓中原始粒細(xì)胞>5%者，可酌用青黃散(青黛：雄黃=9：1)研面混勻，盛膠囊，4～9g/日，分3次，飯后服?；蛄裢?， 10～30粒，一日3次?；蚺｜S解毒片，2～3片， 一日3次。
