腎淀粉樣變性一般治療
腎淀粉樣變性西醫(yī)治療
一、治療
1.一般治療
急性期臥床休息，補充足夠的熱卡和維生素，同時穿用彈力襪和緊身衣可能有一定的防治作用。腎功能不全者應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，對腎病綜合征患者進(jìn)行限鹽和利尿治療，常用呋噻米，應(yīng)用時要注意預(yù)防直立性低血壓，嚴(yán)重水腫時，輸入人血白蛋白可短期減輕水腫，但療效短暫且價格昂貴，不應(yīng)常規(guī)頻繁使用。合并心臟淀粉樣變的患者對鈣離子阻滯藥非常敏感，應(yīng)避免使用。對于反復(fù)發(fā)生心衰者，可適當(dāng)應(yīng)用地高辛，主要處理仍是利尿治療，對嚴(yán)重心功能不全、低血壓的患者要注意血流動力學(xué)的變化。
2.特殊治療
(1)AL蛋白相關(guān)淀粉樣變：
治療AL淀粉樣變的關(guān)鍵在于抑制單克隆漿細(xì)胞的增殖，從而抑制免疫球蛋白輕鏈的產(chǎn)生。前瞻性研究結(jié)果顯示應(yīng)用潑尼松(強的松) 0.8mg/(kg?d) 氧芬胂(馬法蘭) 0.15mg/(kg·d)，連續(xù)7天，每6周1次，可使約1/3有腎病綜合征的患者尿蛋白減少或消失，且多數(shù)患者腎功能穩(wěn)定。也有研究表明氧芬胂(馬法蘭) 潑尼松(強的松)聯(lián)合治療療效優(yōu)于單獨使用氧芬胂(馬法蘭)、潑尼松(強的松)或秋水仙堿，使患者存活期延長。長期使用氧芬胂(馬法蘭)要注意有誘發(fā)白血病和骨髓異常增生的可能。也可參照多發(fā)性骨髓瘤的其他化療方案，如采用長春新堿、多柔比星(阿霉素)、地塞米松等。已證實單獨使用腎上腺皮質(zhì)激素治療本病無效，但如果合并有急性新月體腎炎則可考慮予以皮質(zhì)激素沖擊治療。另外，如有腎上腺受累后功能低下者也為使用糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)證。
近年來，一種羥道諾紅霉素的蒽環(huán)類似物新藥用于治療AL淀粉樣變顯示了顯著的化療效果，相信不久會應(yīng)用于臨床。近年有報道采用外周造血干細(xì)胞移植配合氧芬胂(馬法蘭)強化治療(氧芬胂70～120mg/m2單次靜脈給藥)本病也顯示了較好的效果。
需要注意的是，淀粉樣變的消退是一個漸進(jìn)的過程，即使有效抑制了漿細(xì)胞的增殖，臨床癥狀改善或器官功能的恢復(fù)仍需數(shù)月或數(shù)年的時間，心臟淀粉樣變的恢復(fù)尤其緩慢，化療期間要注意權(quán)衡化療療效與對器官功能進(jìn)一步損傷之間的平衡，嚴(yán)格控制適應(yīng)證。
(2)AA蛋白相關(guān)淀粉樣變：
對繼發(fā)于慢性炎癥或感染性者，首先應(yīng)治療原發(fā)病，某些病例在控制慢性化膿感染灶后或切除、控制結(jié)核病灶后，?？墒贡静⊥Ｖ拱l(fā)展或好轉(zhuǎn)，沉積的淀粉樣物質(zhì)可被吸收，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，蛋白尿消失。秋水仙堿對家族性地中海熱產(chǎn)生的淀粉樣變性有效，用量1～2g/d，可使退熱，增大的腎臟縮小，腎功能好轉(zhuǎn)，血SAA水平下降，作用機制尚不明了，可能與抑制炎癥細(xì)胞聚集，阻斷淀粉樣物質(zhì)的沉積有關(guān)，使用時最好能根據(jù)血清SAA濃度調(diào)整藥物劑量。該藥對非家族性地中海熱的AA淀粉樣變者是否有效尚無定論。
1988年有作者報道二甲基亞砜(dimethylsulfoxide，DMSO)可溶解淀粉樣纖維絲，使沉積消失，腎間質(zhì)炎性病變減輕，尿蛋白減少或消失，腎功能改善，血肌酐下降，肌酐清除率上升。該藥為氧自由基清除劑，亦有助于腎組織細(xì)胞的修復(fù)。適用于繼發(fā)性者，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)者。口服或靜脈注射5g，3次/d，可使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動好轉(zhuǎn)，血中SAA及C-反應(yīng)蛋白濃度減少。但也有無效的報道，療效有待進(jìn)一步觀察。
英國學(xué)者報道采用苯丁酸氮芥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和青少年炎癥性關(guān)節(jié)炎所致的AA淀粉樣變，2/3患者經(jīng)治療后腎病綜合征好轉(zhuǎn)，腎功能得到穩(wěn)定或恢復(fù)，長期隨訪存活率也大大提高。
(3)β2-M相關(guān)淀粉樣變：
應(yīng)用高通量透析器，可有效降低血β2-M水平，經(jīng)常進(jìn)行高流量血液濾過，可清除較多的β2-M，僅適合血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。早期應(yīng)用對本病有延緩和預(yù)防作用，但無助于改善已發(fā)生的骨病。對于因腕管綜合征及骨侵蝕導(dǎo)致的骨與關(guān)節(jié)疼痛，可采用非甾體消炎藥，也可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)封閉治療。而慢性腎衰竭患者一旦出現(xiàn)透析相關(guān)淀粉樣變，惟一有效的治療是腎移植，移植后血清β2-M水平可迅速下降，臨床癥狀很快改善。有報道移植1年后約20%患者移植腎可再發(fā)淀粉樣變，可能與患者具有持續(xù)淀粉樣蛋白產(chǎn)生有關(guān)，在選擇腎移植時要分析相關(guān)病因以權(quán)衡利弊。
3.腎臟替代療法
腎臟淀粉樣變發(fā)展到尿毒癥階段時，透析療法和腎移植術(shù)是延長患者生命最有效的措施。經(jīng)維持性血液透析治療者平均存活期遠(yuǎn)高于未作透析者，但存活率各家報道相去甚遠(yuǎn)。對于具有心臟淀粉樣變的患者，血液透析應(yīng)特別注意心臟合并癥如心力衰竭、心律失常、低血壓等，選擇透析方案時要注意血流動力學(xué)的平穩(wěn)。也有學(xué)者認(rèn)為低血壓與淀粉樣變累及腎上腺有關(guān)，建議在血液透析過程中適當(dāng)補充糖皮質(zhì)激素。腹膜透析對血流動力學(xué)的影響小，且有助于中分子輕鏈蛋白的排出，可能更適合這一類患者。腎移植可顯著改善淀粉樣變的臨床癥狀，但患者遠(yuǎn)期存活率提高并不明顯。積極治療原發(fā)病以及化療減少淀粉樣蛋白的產(chǎn)生是改善預(yù)后的關(guān)鍵。
二、預(yù)后
與其他腎小球疾病比較，腎淀粉樣變性預(yù)后不良，生存期與原發(fā)病以及重要器官受累的范圍和程度有關(guān)。原發(fā)性AL蛋白所致者的中位數(shù)存活期為1～2年，標(biāo)準(zhǔn)美法侖加激素治療可延長生存期10個月，但腎臟、心臟功能恢復(fù)困難。對841例原發(fā)性淀粉樣變患者的長期隨訪表明，1年生存率51%，5年為21%，10年只有4.7%。其存活期縮短與氮質(zhì)血癥的存在有強相關(guān)性。最長存活期，AL型者為22年，AA型者為18年。AL蛋白所致者，心力衰竭、心律失常、猝死為其主要原因，占63%;繼發(fā)性AA蛋白所致者平均存活期為45個月，存活5年以上者僅為6%，多死于腎衰竭，占35%。
