腎淀粉樣變性癥狀診斷
一、癥狀
淀粉樣變性病為一種全身性疾患，除有腎臟受累外，尚有其他臟器受累;由于受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨床表現(xiàn)亦不同;繼發(fā)性者由于基礎(chǔ)疾病不同，其臨床表現(xiàn)各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累為首發(fā)表現(xiàn)者。
1.分型
淀粉樣變有幾種類型，每一種可通過淀粉樣蛋白纖維的免疫化學(xué)性質(zhì)來區(qū)分。這些基本的特征是：在X線衍射檢查的β片層結(jié)構(gòu);電子顯微鏡下的細(xì)纖維非分枝表現(xiàn);在剛果紅染色后，在偏光顯微鏡下的蘋果綠雙折射。根據(jù)這些生化特點(diǎn)，結(jié)合病理特征及臨床表現(xiàn)分為6型。
(1)AL型(即原發(fā)性淀粉樣變性病)：
原發(fā)性淀粉樣變性病是指病因不明、無存在其他疾患而發(fā)生的淀粉樣變性病，主要侵犯心臟、消化道、舌、皮膚和神經(jīng)系統(tǒng)，腎受累者占40%。
(2)AA型(即繼發(fā)性淀粉樣變性病)：
繼發(fā)性淀粉樣變性病是指在其他疾病過程中發(fā)生的。常見的有關(guān)原因有：
?、俾愿腥菊?0%，多為反復(fù)發(fā)作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎等;此外亦可見于結(jié)核、梅毒、麻風(fēng)等感染性疾病。
?、趷盒阅[瘤，如甲狀腺髓樣癌、胰島細(xì)胞瘤等。
?、?a >類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴發(fā)淀粉樣變性病占20%～60%。
?、?a >糖尿病。
⑤天皰瘡。
⑥潰瘍性結(jié)腸炎。
繼發(fā)性淀粉樣變性的主要受累臟器為腎臟，占25%，此外肝、脾、腎上腺亦為常見受累的臟器。
(3)漿細(xì)胞病伴淀粉樣變性?。?p class="article_content_text">多發(fā)性骨髓瘤和其他漿細(xì)胞病伴發(fā)淀粉樣變性者占6%～15%。
(4)遺傳性家族性淀粉樣變性?。?p class="article_content_text">遺傳性家族性淀粉樣變性綜合征少見，其包括多種疾病，常見為家族性地中海熱(Familial Mediterranean Fever FMF)，屬常染色體隱性遺傳病，腎小球淀粉樣變性以蛋白尿(常為腎病綜合征)和進(jìn)展性腎功能不全為常見，常有反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹和耳聾癥狀。其他有Finnish Amyloidosis等。遺傳性家族性淀粉樣變性病可分為腎病型、神經(jīng)病變型和混合型。
(5)局限性淀粉樣變性?。?p class="article_content_text">局限性淀粉樣變性病是指淀粉樣病變僅見于個別器官或組織，如大腦、心血管、皮膚及尿道。前兩者多見于老年患者。
(6)血液透析相關(guān)性淀粉樣變性病(dialysis associated amyloidosis，or β2-microglobulin amyloidosis)：
長程血透患者由于β2-M蓄積，常沉積在滑膜和長骨中，引起囊性骨病、損傷性關(guān)節(jié)病及腕管綜合征，但很少沉積在內(nèi)臟。
2.腎臟的表現(xiàn)
超出3/4的淀粉樣變患者有腎臟病的表現(xiàn)，腎臟受累者的臨床表現(xiàn)分4期。
(1)臨床前期(Ⅰ期)：
無任何自覺癥狀及體征，化驗(yàn)亦無異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長達(dá)5～6年之久。
(2)蛋白尿期(Ⅱ期)：
見于76%患者。蛋白尿?yàn)樽钤绫憩F(xiàn)，半數(shù)以上者主要為大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度與淀粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關(guān)，可表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿，持續(xù)數(shù)年之久。鏡下血尿和細(xì)胞管型少見。伴高血壓者占20%～50%，直立性低血壓是自主神經(jīng)病變的特征表現(xiàn)。
(3)腎病綜合征期(Ⅲ期)：
大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血癥較少見，少數(shù)僅有長期少量蛋白尿。腎靜脈血栓是腎病綜合征之最常見并發(fā)癥，大多起病隱匿，表現(xiàn)為難治性腎病綜合征，少數(shù)病例為急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化，腹平片或B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟較前明顯增大。腎病綜合征由AA蛋白所致者占30%～40%，AL蛋白所致者占35%。一旦腎病綜合征出現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后差，存活3年者不超過10%。
(4)尿毒癥期(Ⅳ期)：
繼腎病綜合征之后，出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能減退，多達(dá)半數(shù)者有氮質(zhì)血癥，重癥死于尿毒癥。腎小管及腎間質(zhì)偶可受累，后者表現(xiàn)為多尿，甚至呈尿崩癥表現(xiàn)，少數(shù)病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。由腎病綜合征發(fā)展到尿毒癥需1～3年不等。腎小球的淀粉樣沉積的程度與腎功能的相關(guān)性很差。
3.腎外器官的表現(xiàn)
(1)原發(fā)性淀粉樣變性病：
常見體重減輕、虛弱和疲乏無力，常見多臟器受累。
①腎臟最常見，為占50%。
②心臟(40%)受侵犯，引起心肌病變、心臟擴(kuò)大、心律失常及傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可猝死，50%死于充血性心力衰竭及心律失常，為原發(fā)性AL蛋白型者的最常見死因。
?、畚改c道黏膜受累可引起便秘、腹瀉、吸收不良及腸梗阻等癥狀，黏膜下血管受累可伴發(fā)消化道出血，甚至大出血致死。舌受累出現(xiàn)巨舌，患者言語不清，吞咽困難，仰臥時巨舌后垂而發(fā)出響亮的鼾聲。胃受累時癥狀如胃癌，反復(fù)嘔吐難以進(jìn)食。
?、茏灾骰蛑車窠?jīng)受累(19%)表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)炎、肢端感覺異常(手套或襪子樣分布的感覺減退麻木)及肌張力低下和腱反射低下;尺神經(jīng)損害及周圍肌腱因淀粉樣物沉積表現(xiàn)為腕管綜合征;可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為直立性低血壓、胃腸功能紊亂、膀胱功能失調(diào)或陽萎。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為癡呆。
⑤骨髓受累可引起代償性紅細(xì)胞增多癥。平滑肌及骨骼肌受累表現(xiàn)為肌無力。
?、揸P(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)腫、痛，或由于骨受累表現(xiàn)為骨囊性變。
?、吒螕p害為16%，皮膚紫癜為5%～15%。
(2)繼發(fā)性腎淀粉樣變性?。?p class="article_content_text">腎臟病的癥狀常被原發(fā)病癥狀所掩蓋，肝脾亦為主要受累臟器，肝、脾多腫大，肝區(qū)痛，重者肝功能減退、門脈壓升高，可出現(xiàn)腹水，黃疸罕見，多見于病程之晚期。此外，腎上腺亦常受累，病變以接近髓質(zhì)的皮質(zhì)層最為嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)腫大，常因腎上腺靜脈血栓形成而引起組織壞死，功能減退，表現(xiàn)為艾迪生病。
(3)多發(fā)性骨髓瘤伴發(fā)的腎淀粉樣變性?。?p class="article_content_text">主要癥狀為難忍的骨痛。X線片見骨質(zhì)破壞或骨折現(xiàn)象。因骨破壞常引起血鈣升高，繼發(fā)性高尿酸血癥，血清球蛋白異常增多，尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。
(4)老年性淀粉樣變性?。?p class="article_content_text">多發(fā)生于腦、心、胰腺、主動脈、精囊及骨關(guān)節(jié)組織，由于淀粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細(xì)胞功能紊亂和死亡。病變部位的血管壁可見嗜剛果紅染色的淀粉樣纖維沉積所致的血管炎。血管壁受累為老年淀粉樣變性的特點(diǎn)，故認(rèn)為這種淀粉樣蛋白來源于循環(huán)系統(tǒng)，因基礎(chǔ)病不同，淀粉樣蛋白的化學(xué)結(jié)構(gòu)亦不同。
(5)血液透析相關(guān)性淀粉樣變性?。?p class="article_content_text">長程血透析患者血中β2微球蛋白多聚體的淀粉樣蛋白(Aβ2-M)異常增高，與患者的骨、關(guān)節(jié)并發(fā)癥密切相關(guān)。其臨床表現(xiàn)如下：
?、偻蠊芫C合征(carpal tunnel syndrome，CTS)：患者1只手或雙手疼痛、麻木和運(yùn)動障礙。透析小于5年者發(fā)病率低，透析9年者發(fā)病率為5年的13倍，透析超過17年者發(fā)病率為100%。腕管組織、尺神經(jīng)及其周圍肌腱鞘中均有Aβ2-M沉積。
②淀粉樣關(guān)節(jié)炎：長程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、指骨間、踝、肘，頸椎及腰椎關(guān)節(jié)均可受累，以前四者受累最多。關(guān)節(jié)腫痛、功能受限、強(qiáng)直。X線片示關(guān)節(jié)腔變窄，骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)附近可見囊性透光區(qū)的骨損害。手指關(guān)節(jié)受累時可因肌腱鞘炎引起“扳機(jī)指”、肌腱斷裂。
?、鄄±硇怨钦郏耗倚怨菗p害發(fā)生在股骨頭、股骨頸或髖臼處可發(fā)生病理性骨折。
?、蹵β2-M骨外沉積：少見。Aβ2-M可沉積于胃腸道、心、肝、脾、肺、腎上腺、前列腺、睪丸等骨外組織，受累部位的血管壁可見Aβ2-M淀粉樣蛋白沉積，因沉積部位不同引起的病狀亦不同。
二、診斷
由于對本病癥狀的多樣性常多缺乏認(rèn)識，臨床醫(yī)生必須經(jīng)常留心本病出現(xiàn)的可能性，對于骨髓瘤或其他漿細(xì)胞疾病以及經(jīng)過長期治療未能治愈的炎癥，尤其要考慮本病的可能。應(yīng)在懷疑本病時及時進(jìn)行組織活檢以明確診斷。
腎臟是淀粉樣變最常見和早期受累的器官，凡有以下情況應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以確定有無腎臟淀粉樣變：
1.多發(fā)性骨髓瘤患者或不明原因在血清或尿中出現(xiàn)M蛋白的患者，同時出現(xiàn)大量蛋白尿、腎功能不全、充血性心力衰竭、外周神經(jīng)感覺或運(yùn)動障礙、腕管綜合征或肝脾腫大。
2.中老年患者出現(xiàn)不明原因蛋白尿、腎病綜合征、慢性腎衰竭而腎臟體積未縮小者。
3.有明確類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病或慢性感染性疾病或炎癥(如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、骨髓炎、慢性腎盂腎炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎等)，出現(xiàn)蛋白尿或腎病綜合征以及其他淀粉樣變相關(guān)臨床表現(xiàn)。
4.長期透析的患者出現(xiàn)腕管綜合征、關(guān)節(jié)病或溶骨性損傷者。
病理學(xué)檢查是最可靠的確診方法。85%～95%為腎活檢陽性，肝活檢陽性率較低，又有大出血的危險，故應(yīng)慎重。直腸黏膜、牙齦、舌、口腔黏膜、皮膚及肌腱、抽吸的腹壁脂肪等標(biāo)本易得，陽性率可達(dá)90%，也可優(yōu)先考慮。活檢組織剛果紅染色陽性，在偏光顯微鏡下呈現(xiàn)特征性的紅綠雙折光，這是診斷本病的關(guān)鍵指標(biāo)。組織電鏡檢查表現(xiàn)為無分枝的細(xì)纖維絲樣結(jié)構(gòu)有一定的特征性，應(yīng)同時檢查。由于組織病變范圍與程度的不同，活檢陰性不能排除本病。
SAP放射顯像始于1988年，用來檢測全身淀粉樣蛋白沉積具有敏感、特異、全面、無創(chuàng)且可定量的特點(diǎn)。以123I標(biāo)記高度純化的SAP后靜脈注射，能夠特異地顯示淀粉樣蛋白的沉積部位，對AA蛋白的敏感率達(dá)100%，對AL蛋白的敏感率為90%。在放射劑量允許的范圍內(nèi)未顯示不良反應(yīng)。是淀粉樣變比較理想的篩選試驗(yàn)。
進(jìn)一步明確組織沉積物的化學(xué)組成與性質(zhì)是診斷的重要環(huán)節(jié)，有助于確定相關(guān)的治療選擇以及對預(yù)后的判斷。若組織標(biāo)本經(jīng)5%高錳酸鉀處理后再進(jìn)行剛果紅染色，此法可用以間接區(qū)分淀粉樣AA蛋白及AL蛋白，簡便易行。AL蛋白剛果紅著色且不易退色，而AA蛋白與剛果紅親和力差，故不易著色。更為準(zhǔn)確的方法為免疫組化，能可靠、特異地顯示各種淀粉樣前體蛋白，目前大多數(shù)前述淀粉樣蛋白(如AL、AA、TTR、β2-M、κ輕鏈、λ輕鏈、Alys、Afib等)的單克隆抗體已商品化。
