腎淀粉樣變性檢查
一、檢查
1.尿液檢查
可見(jiàn)尿蛋白，尿中出現(xiàn)M蛋白的患者同時(shí)出現(xiàn)大量蛋白尿，而尿檢查發(fā)現(xiàn)單克隆異常蛋白的陽(yáng)性率可到86%，偶見(jiàn)鏡下血尿，尿沉渣有顆?；蛑竟苄?。
2.血液生化檢查
可見(jiàn)纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)及凝血因子缺乏，外周血發(fā)現(xiàn)Howell-Jolly小體，提示脾臟受累。重者可見(jiàn)肝功異常，出現(xiàn)黃疸少見(jiàn)。
3.約2/3患者的血清電泳或免疫電泳可發(fā)現(xiàn)單克隆的異常蛋白，
免疫電泳和免疫固定有時(shí)用來(lái)測(cè)定血或尿中的微量蛋白。免疫球蛋白濃度測(cè)定有助于多發(fā)性骨髓瘤的分型診斷，患者尿中有本-周蛋白，能與κ鏈和λ鏈的抗血清起反應(yīng)，而不能與任何一種免疫球蛋白的重鏈起反應(yīng)。
4.測(cè)定血中SAA蛋白水平，
AA蛋白由其前身SAA蛋白演變而來(lái)，血中SAA濃度升高提示為AA蛋白所致繼發(fā)性淀粉樣變性。在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核、腫瘤，及慢性感染急性期時(shí)，SAA均升高且同時(shí)伴C-反應(yīng)蛋白升高，故SAA高低可用以區(qū)別感染是否活動(dòng)期，SAA>0.2μg/ml見(jiàn)于活動(dòng)炎癥，感染控制后SAA水平降低。長(zhǎng)程透析患者有骨病表現(xiàn)時(shí)，血中β2-M異常升高可助淀粉樣變性的骨病診斷。
5.病理學(xué)檢查
病理學(xué)檢查是確診的最可靠方法。內(nèi)臟穿刺活檢使生前診斷率大為提高。蛋白尿明顯者，腎臟活檢陽(yáng)性率接近為100%。腎活檢后易出血，但不如肝活檢出血嚴(yán)重，故目前認(rèn)為腎活檢較肝活檢更為可取，已成為診斷腎淀粉樣變性病的主要手段。肝活檢陽(yáng)性率低，僅為50%，有導(dǎo)致大出血的危險(xiǎn)，應(yīng)慎重。骨髓活檢的陽(yáng)性率約為50%。直腸黏膜活檢取材要深，應(yīng)包括黏膜的固有層，陽(yáng)性率為73%。在A(yíng)L、或AA型淀粉樣變性病，抽吸的腹壁脂肪亦可見(jiàn)淀粉樣蛋白沉積，診斷陽(yáng)性率為70%～80%。其他可能的組織檢查部位有牙齦、皮膚(低敏感性)、胃黏膜和小腸，通過(guò)內(nèi)鏡下刷擦細(xì)胞學(xué)和活檢，可提高胃檢查的陽(yáng)性率，腕管放松后切除的滑膜組織肯定是陽(yáng)性的，但通常這些組織不作診斷評(píng)價(jià)。
活檢標(biāo)本經(jīng)5%高錳酸鉀處理后再進(jìn)行剛果紅染色，AA蛋白對(duì)高錳酸鉀敏感，與剛果紅之親和力小，著色試驗(yàn)為陰性，而AL蛋白與剛果紅之親和力大，著色試驗(yàn)為陽(yáng)性，故可用此法鑒別病變系由AA蛋白或AL蛋白所致，故有助于區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性淀粉樣變性。
骨活檢是早期診斷Aβ2-M沉積于骨的最好方法，高錳酸鉀-剛果紅染色為陽(yáng)性。而在A(yíng)A或AF淀粉樣蛋白則染色陰性有助于鑒別診斷。電鏡下如見(jiàn)到排列彎曲不規(guī)則，直徑為8～10nm的淀粉樣纖維則可確診。
(1)光學(xué)顯微鏡檢查：
原發(fā)性與繼發(fā)性淀粉樣變性病的腎臟組織學(xué)表現(xiàn)是相似的，早期腎小球的變化不明顯，只根據(jù)特殊的染色作出正確診斷，在腎小球膜、外周毛細(xì)血管壁和血管的沉積物，用剛果紅染色呈磚紅色，在偏光顯微鏡下為蘋(píng)果綠色雙析光現(xiàn)象。蘇木精-紫羅蘭染色呈變色現(xiàn)象，硫黃素-T染色在紫外線(xiàn)下可見(jiàn)熒光。在直腸、葉間血管、小動(dòng)脈、集合管和細(xì)胞間質(zhì)，應(yīng)用厚片可觀(guān)察到相近的淀粉樣沉積物，細(xì)胞間質(zhì)的沉積物可能與小管功能不全有關(guān)，如腎性糖尿或損害小管重吸收HCO3-。
在HE染色片上，腎小球膜表現(xiàn)為一種凝固的嗜曙紅的物質(zhì)，隨著病情的加重，腎小球變成少細(xì)胞和被淀粉樣沉積物所代替。在此階段，標(biāo)準(zhǔn)光學(xué)顯微鏡下，不易區(qū)分糖尿病腎小球硬化癥、輕鏈沉積病和非特異性慢性腎小球腎炎。在一些患者，毛細(xì)血管壁明顯增厚，銀染色陽(yáng)性呈釘狀，為假特發(fā)性膜性腎病。在家族性O(shè)stertaag變體病中，淀粉樣沉積物周?chē)芯藜?xì)胞。腎小管內(nèi)有淀粉樣管型。
(2)熒光免疫檢查：
其表現(xiàn)各異，但最常見(jiàn)的是在毛細(xì)血管內(nèi)和腎小球膜發(fā)現(xiàn)對(duì)Ig、輕鏈和C3弱染色的無(wú)定形團(tuán)塊。Gallo等應(yīng)用熒光免疫檢查和抗Ig血清、抗輕鏈蛋白血清和抗AA蛋白血清進(jìn)行鑒別AA和AL型。其他蛋白包括白蛋白及纖維蛋白原，也在沉積物中發(fā)現(xiàn)。熒光免疫檢查的表現(xiàn)對(duì)診斷沒(méi)有足夠的特異性，而在原發(fā)性淀粉樣變性病的沉積物中，可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的輕鏈。
(3)電鏡檢查：
超微結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)對(duì)淀粉樣變的確診有重大的價(jià)值。其特征的病變是見(jiàn)直徑為8～10nm細(xì)纖維呈雜亂或成束排列，由于其缺乏周期性，因而很易與膠原纖維鑒別，其可出現(xiàn)在腎小球膜、上皮下或內(nèi)皮下的基底膜內(nèi)。輕微病變時(shí)，只有腎小球膜受累，隨著病情的加重，淀粉樣纖維沉積之處的毛細(xì)血管壁也受累。在內(nèi)皮下偶爾有針刺狀排列的沉積物。一組研究認(rèn)為纖維狀的淀粉樣沉積物很可能是由AA型淀粉樣變組成，顆粒狀淀粉樣沉積物很可能是由AL型組成。
6.剛果紅試驗(yàn)
此法可用以間接區(qū)分淀粉樣AA蛋白及AL蛋白，為簡(jiǎn)便易行的輔助診斷試驗(yàn)。淀粉樣蛋白用5%高錳酸鉀氧化后，再加 剛果紅染色，因AL蛋白與剛果紅親和力大，故剛果紅著色且不易褪色，但AA蛋白與剛果紅親和力差，故用剛果紅染色則不易著色。注入一定量的剛果紅后，正常人1h吸收率為10%，腎小球腎炎1h吸收率為20%，腎病時(shí)為40%。而腎淀粉樣變者，20min吸收率為30%，如1h吸收率大于60%為陽(yáng)性。對(duì)早期原發(fā)性淀粉樣變性病的診斷意義不大，因早期受累臟器的淀粉樣物質(zhì)沉積少，對(duì)剛果紅的吸收少，故常為陰性結(jié)果。此外，肝病血清白蛋白低時(shí)影響吸收率;大量蛋白尿者計(jì)算吸收率時(shí)應(yīng)排除尿中吸收的剛果紅的量。該方法可靠性較差，現(xiàn)已很少應(yīng)用。
7.淀粉樣蛋白的氨基酸序列分析
淀粉樣蛋白的氨基酸組成及殘基的排列順序有助于鑒別AL蛋白和AA蛋白。
8.其他檢查
(1)X線(xiàn)腹部平片、超聲波檢查或靜脈腎盂造影：如見(jiàn)腎影增大(特別是合并腎靜脈血栓時(shí))可助診斷，但腎影大小正常或晚期腎影縮小，亦不能排除診斷。
(2)腎靜脈造影有助于診斷腎靜脈血栓形成。
(3)放射性核素掃描：已應(yīng)用來(lái)確定淀粉樣變性。99mTc-dimercaptosuccinate
(9mTc-DMSA)可被近端腎小管重吸收。當(dāng)腎小管及腎間質(zhì)受累時(shí)，近端小管重吸收功能減退，對(duì)99mTc-DMSA的攝取減少，但缺少分析的敏感性而不用。應(yīng)用123I標(biāo)記的血清淀粉樣P物質(zhì)來(lái)診斷AA和AL型淀粉樣變，有很好的前景。有報(bào)道靜脈內(nèi)注射放射性β2-M來(lái)檢測(cè)包含β2-M的淀粉樣變。
(4)二維超聲心動(dòng)圖在確定心臟的淀粉樣變性有高的敏感性。
