小兒急性腎功能衰竭一般治療
小兒急性腎功能衰竭西醫(yī)治療
除病因治療外，主要的治療是使病兒能度過腎衰期，使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減至最小程度，爭(zhēng)取腎臟病變的恢復(fù)。
1、維持水電解質(zhì)的平衡
(1)先區(qū)分因血容量不足引起的少尿和急性腎小管壞死所引起的少尿。
腎小管壞死：尿稀釋(尿滲透壓代于350mmol/L，，尿鈉常高于40mmol/L)，尿鈉分值常高于1%。
血容量不足：尿濃縮(尿滲透壓高于500mmmol/L，尿鈉常低于20mmol/L)，尿鈉分值常少于1%。
(2)如只是血容量降低，無失血和低蛋白，則不需膠體擴(kuò)容?？上褥o脈注入等滲鹽水20ml/kg30分鐘以上。若患者2小時(shí)內(nèi)無尿，須插導(dǎo)尿管測(cè)定膀胱尿量測(cè)中心靜脈壓。
(3)體液已補(bǔ)足者須考慮用利尿劑。利尿劑可使腎小管功能的改變，加速尿流，促進(jìn)少尿患者排尿，可緩解高鉀血癥及體內(nèi)水滯留。
先以4mg/min靜脈滴注速尿2mg/kg，若沒效果，再給第2次10mg/kg。尿量仍不增加的，靜脈注射甘露醇0.5g/kg。即使無效，不宜再用甘露醇，避免中毒。
無高血壓的患者，可聯(lián)合用多巴胺5μg/(kg·min)，與利尿劑共同作用，增加腎皮質(zhì)血流。
(4)補(bǔ)足血容量或給利尿劑后仍無適量尿液排出則應(yīng)嚴(yán)格限制攝入液量。限液量視體液情況決定。
①體內(nèi)有水滯留者，應(yīng)完全限制液體入量，從而減輕已被擴(kuò)充的血容量。一般用不含電解質(zhì)的10%～30%葡萄糖液，經(jīng)最慢速度的輸液泵來維持血管內(nèi)容量，也可根據(jù)電解質(zhì)平衡來改進(jìn)輸液內(nèi)容。
?、诔w內(nèi)滯留水分過多外，腎外液體丟失如失血、胃腸道異常丟失(嘔吐、腹瀉)應(yīng)予補(bǔ)充。
③患者少尿或無尿而血容量正常，則液體入量限于不顯性水丟失量〔400ml/(m2·24h)或1ml/(kg·h)〕加該日排出尿量。
2、糾正酸中毒
嚴(yán)重酸中毒(血清碳酸氫鹽<8mmol/L，動(dòng)脈pH<7.15)可增加心肌易激惹性，故須進(jìn)行處理。
可先經(jīng)靜脈滴注碳?xì)潲}，使動(dòng)脈pH上升至pH7.2(約合血清硫酸氫鹽12mmol/L)，矯正部分酸中毒。矯正公式：NaHCO2的需要量(mmol)=0.3×體重(kg)×〔12-血清碳酸氫鹽(mmol/L)〕。
當(dāng)血清磷及鈣正常后，再口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉液矯正酸中毒。
需注意迅速矯正酸中毒，將造成游離鈣濃度降低而發(fā)生抽搐。
3、高血鉀癥的處理
?、女?dāng)血清鉀上升至5.5mmol/L時(shí)，給患者的液體須含高濃度葡萄糖，并給降鉀樹脂1g/kg，口服或保留灌腸。每2小時(shí)可重復(fù)1次，使用頻數(shù)注意不應(yīng)使鈉有超負(fù)荷的危險(xiǎn)。
機(jī)制：可在腸道內(nèi)產(chǎn)生離子交換作用，吸收鉀后隨糞便排出體外，從而降低血鉀。
鈉式樹脂的優(yōu)點(diǎn)：加重中毒，可攝取腸道內(nèi)的銨離子，可減少尿素的合成。
若加入2ml/kg的70%山梨醇，形成混懸液口服，效果好。山梨醇引起滲透性腹瀉，可引起水及電解質(zhì)的丟失，與降鉀樹脂共同促進(jìn)電解質(zhì)和水經(jīng)胃腸道排出。若用于灌腸，宜用10mg/kg的20%山梨醇。
?、蒲邂浬仙?mmol/L以上，采用下列方法配合降鉀樹脂進(jìn)行治療。
?、凫o脈注入5%碳酸氫鈉3mmol/kg，注射過程中應(yīng)避免高血壓、容量擴(kuò)張及抽搐等。
②靜脈注射10%葡萄糖酸鈣0.5mg/kg，緩慢滴入。期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，如每分鐘下降20次，須停止輸液直至心率恢復(fù)至輸液前的速度。
機(jī)制：可拮抗由鉀所引起的心肌易激惹性。
?、凼褂?0%葡萄糖1mg/kg與胰島素(1U胰島素需供給葡萄糖5g)的混合液，靜脈注入1小時(shí)以上。同時(shí)須密切監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖癥。
機(jī)制：使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。
?、苁褂忙履I上腺素能受體激動(dòng)劑噴霧。
經(jīng)過上述緊急處理，高血鉀持續(xù)不降，須作透析治療。
4、低鈉血癥
如果患者血清鈉降至120mmol/L以下，并無脫水須限制入量，需要靜脈滴入高張(3%)氯化鈉，使血清鈉提高到125mmol/L。公式為：NaCI需要量(mmol)=0.6體重(kg)×〔125-血清鈉(mmol/L)〕。
但給予高張鹽水可引起危險(xiǎn)性體液的擴(kuò)張，充血性心力衰竭及高血壓。如果出現(xiàn)這些癥狀。須考慮透析療法。
5、低鈣血癥
除發(fā)生手足搐搦的患兒外，可用降低血清磷的方法?？诜c磷酸鹽結(jié)合的碳酸鈣抗酸劑，增加糞便內(nèi)磷酸鹽的排出。
6、高血壓
應(yīng)當(dāng)限制鹽及水。
不嚴(yán)重高血壓：通過限制鹽、水量、速尿控制細(xì)胞外液量擴(kuò)張。可用血管擴(kuò)張劑及β受體阻滯劑如心得安。
嚴(yán)重高血壓：可用低壓唑(氯苯甲噻二嗪，diazoxide)，以5mg/kg(單次極量300mg)的劑量在10秒種內(nèi)靜脈注入，通常在10～20分鐘常顯現(xiàn)效果。若效果不夠理想，可在第1次注藥后30分鐘可再重復(fù)一次，或迅速舌下含服心痛定(硝苯吡啶0.25～0.5mg/kg)。
高血壓危象：可持續(xù)靜脈滴注柳胺芐心定(labetolol)或普鈉。
7、胃腸道出血
(1)經(jīng)靜脈給甲氰咪胍(西咪替丁)5～10mg/(kg·12h)。
(2)采用碳酸鈣抗酸劑預(yù)防，同時(shí)有降低血清磷的效果。
8、其它
(1)貧血：
急性腎衰時(shí)有急性出血、溶血性貧血或持續(xù)腎衰，血色素下降至70g/L則須輸血。
體液過多的患者，緩慢(4～6小時(shí))輸入新鮮血(減少鉀入量)，10ml/kg可減少體液擴(kuò)張。如有嚴(yán)重體液潴留，則須在透析過程中矯正貧血。
(2)抽搐：
由于引發(fā)的病因有很多，治療須針對(duì)原發(fā)病變。一般抗驚厥藥物如水化氯醛、苯巴比妥、苯妥英鈉在尿毒癥患者療效差。安定對(duì)控制抽搐有效。
(3)急性腎衰透析療法
指征：高血壓，電解質(zhì)失調(diào)尤以高鉀血癥，酸中毒，中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，體液潴留及充血性心力衰竭。
(4)絕大多數(shù)原來健康或營養(yǎng)情況良好的患兒突然發(fā)生急性腎衰時(shí)，最初應(yīng)只攝取脂肪及碳水化合物飲食，須限納、鉀及水量。如腎衰持續(xù)7天左右須考慮經(jīng)口飲食及經(jīng)胃腸道外補(bǔ)充必需的氨基酸。
