流行性出血熱一般治療
一、西醫(yī)治療
本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進(jìn)行對癥治療?！叭缫痪偷亍比匀皇潜静≈委熢瓌t。即早期發(fā)現(xiàn)，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。
1.發(fā)熱期
治療原則：抗病毒，改善中毒癥狀，減輕外滲和預(yù)防DIC。
(1)抗病毒：
發(fā)病4天以內(nèi)患者，可應(yīng)用利巴韋林1g/d加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)3～5天進(jìn)行抗病毒治療。利巴韋林早期治療能抑制病毒、減輕病情和縮短病程。
(2)改善中毒癥狀：
嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)注射。高熱以物理降溫為主;忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，以防大汗而進(jìn)一步喪失血容量。中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg靜脈滴注。
(3)減輕外滲：
應(yīng)早期臥床休息，輸注平衡鹽注射液1000ml/d左右。為降低血管通透性可給予蘆丁，維生素C等。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當(dāng)增加。發(fā)熱后期給予20%甘露醇注射液125～250ml，以提高血漿滲透壓，減輕外摻和織水腫。
(4)預(yù)防DIC：
給予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹參注射液40～60 g/d靜脈滴注，以降低血液黏滯性。
高熱、中毒癥狀和滲出征嚴(yán)重者，應(yīng)定期檢測凝血時(shí)間。試管法3min以內(nèi)或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)34s以內(nèi)為高凝狀態(tài)，可給予小劑量肝素抗凝，一般用量0.5～1mg/kg體重，1次/6～12h緩慢靜脈注射再次用藥前宜作凝血時(shí)間，若試管法凝血時(shí)間>25min，應(yīng)暫停1次。療程1～3天。
2.低血壓休克期
治療原則：積極補(bǔ)容，注意糾酸。
(1)補(bǔ)充血容量：
宜早期、快速和適量。即出現(xiàn)低血壓傾向時(shí)就應(yīng)早期補(bǔ)充血容量。要適量，避免補(bǔ)液過多引起肺水腫、心力衰竭。液體應(yīng)晶膠結(jié)合，以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖注射液。因?yàn)檩斎氲钠咸烟窃隗w內(nèi)氧化后即為低滲水溶液，很快透過受損的血管滲入周圍組織，不能達(dá)到補(bǔ)容目的。
常用的復(fù)方醋酸鈉注射液，每升含氯化鈉5.85g、氯化鈣0.33g、醋酸鈉6.12 g、氯化鉀0.3g，即含鈉145mmol/L，鉀4mmol/L，氯108.5mmol/L，鈣2.25mmoL/L 。
對休克較重患者，應(yīng)用雙滲平衡鹽溶液(即每升各種電解質(zhì)含量加1倍)能達(dá)到快速補(bǔ)容目的。這是由于輸入高滲液體后，使外滲于組織的體液回流血管內(nèi)，從而達(dá)到快速擴(kuò)容。膠體溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血漿和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的滲透壓為血漿1.5倍，除擴(kuò)容作用外尚有防止紅細(xì)胞和血小板在血管壁凝聚，達(dá)到改善微循環(huán)作用。輸入量不宜超過1000m1/d，否則易引起出血。20%甘露醇注射液為高滲溶液，能起明顯擴(kuò)容作用。
對于嚴(yán)重或頑固性休克，由于血漿大量外滲，宜補(bǔ)充血漿或人血白蛋白。但本期存在血液濃縮，因而不宜應(yīng)用全血。
補(bǔ)容方法：出現(xiàn)低血壓時(shí)可輸注等滲平衡鹽注射液。
若出現(xiàn)明顯休克時(shí)，宜快速靜脈滴注或推注雙滲平衡鹽注射液或20%甘露醇注射液，血壓上升后應(yīng)用右旋糖酐40或等滲平衡鹽溶液維持。
嚴(yán)重休克者適量補(bǔ)充血制品，補(bǔ)容期間應(yīng)密切觀察血壓變化，血壓正常后輸液仍需維持24h以上。
(2)糾正酸中毒：
休克引起組織臟器血液灌注不足，氧化過程障礙，乳酸形成增多，導(dǎo)致代謝性酸中毒，若不進(jìn)行糾酸，易誘發(fā)DIC，且能降低心肌收縮力和血管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，不利于休克的糾正。
糾酸主要用5%碳酸氫鈉注射液，可根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果分次補(bǔ)充，或60～80ml/次，根據(jù)病情給予1～4次/d。由于5%碳酸氫鈉注射液滲透壓為血漿的4倍，不但能糾酸尚有擴(kuò)容作用。
(3)血管活性藥和腎皮質(zhì)激素的應(yīng)用：
經(jīng)補(bǔ)液，糾酸后血紅蛋白已恢復(fù)正常，但血壓仍不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺100～200mg/L靜脈滴注，具有擴(kuò)張內(nèi)臟血管和增強(qiáng)心肌收縮作用。
山莨菪堿具有擴(kuò)張微血管解除血管痙攣?zhàn)饔?，可?yīng)用0.3～0.5mg/kg靜脈滴注。
腎上腺皮質(zhì)激素具有保持血管完整性，減少外滲，減低外周血管阻力，改善微循環(huán)作用，此外能穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，減輕休克對臟器實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害作用，常用地塞米松10～20mg，靜脈滴注。
3.少尿期
治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”。即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。
(1)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境：
?、倬S持水和電解質(zhì)平衡：
由于部分患者少尿期與休克期重疊，因此少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。少尿期電解質(zhì)紊亂主要是高血鉀，因此不宜補(bǔ)充鉀鹽，但少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀，故應(yīng)根據(jù)血鉀和心電圖的結(jié)果，適量補(bǔ)充。
若尿相對密度>1.20，尿鈉<40mmol/L，尿尿素氮與血尿素氮之比>10∶1，應(yīng)考慮腎前性少尿?？奢斪㈦娊赓|(zhì)溶液500～1000ml，并觀察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100～125ml，推注，觀察3h若尿量不超過100m1，則為腎實(shí)質(zhì)損害所致少尿，宜嚴(yán)格控制輸入量。每天補(bǔ)液量為前1天尿量和嘔吐量再加500～700ml。
?、诰S持酸堿平衡：
本期常伴代謝性酸中毒，因此需根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果，應(yīng)用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒。不能作二氧化碳結(jié)合力檢測時(shí)，可給予5%碳酸氫鈉注射液50～80ml靜脈滴注，糾酸后仍有呼吸深大和增快的庫斯莫爾大呼吸，則需繼續(xù)糾酸。
③減少蛋白質(zhì)分解，控制氮質(zhì)血癥：
由于需控制輸液量，因此葡萄糖宜用20%～25%高滲溶液。給予高糖類、高維生素和低蛋白質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者靜脈滴注葡萄糖200～300g/d，可加入適量胰島素。
(2)導(dǎo)瀉和放血療法；
導(dǎo)瀉：為預(yù)防高血容量綜合征和高血鉀，可以進(jìn)行導(dǎo)瀉，以通過腸道排出體內(nèi)多余的水分和鉀離子，但必須是無消化道出血者?？捎?0%硫酸鎂溶液40ml或大黃10～30g煎水，2次/d或3次/d，口服。一般常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服。
放血療法：目前已少用，對少尿伴高血容量綜合征所致肺水腫、心力衰竭患者，可以放血300～400ml。
(3)促進(jìn)利尿：
本病少尿的原因之一是腎間質(zhì)水腫壓迫腎小管，因此少尿初期可應(yīng)用20%甘露醇注射液125ml靜脈注射，以減輕腎間質(zhì)水腫。用后若利尿效果明顯者可重復(fù)應(yīng)用1次，但不宜長期大量應(yīng)用。
A常用利尿藥物為呋塞米，可以小量開始，逐步加大劑量至100～300mg/次，直接靜脈注射，效果不明顯時(shí)尚可適當(dāng)加大劑量，4～6h重復(fù)1次。
B亦可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明10mg或山莨菪堿10～20mg靜脈滴注，2次/d或3次/d，少尿早期亦可應(yīng)用普萘洛爾口服。
(4)透析療法：
透析療法的適應(yīng)證：少尿持續(xù)4天以上或無尿24 h以上，并存在以下情況之一者。
A.尿素氮>28.56mmol/L;
B.高分解狀態(tài)，尿素氮每天升高>7.14mmol/L。
C.血鉀>6mmol/L。心電圖有高聳T波的高鉀表現(xiàn);
D.高血容量綜合征或伴肺水腫者;
E.極度煩躁不安或伴腦水腫者。
腹透析：由于透析管的改進(jìn)，目前應(yīng)用帶環(huán)的硅膠透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因簡而易行適用于基層單位。
腹膜透析這是利用腹膜是半透膜具有擴(kuò)散、滲透等功能，可以清除體內(nèi)氮質(zhì)及其他廢物的原理：A.切口：采取臍下3～5cm切口，插管;B.調(diào)整透析液成分：常用透析液每升含氯化鈉5.6g、氯化鈣0.26g、氯化鎂0.15g、乳酸鈉5g、葡萄糖15g，滲透壓為364mmol/L。為預(yù)防感染每升透析液可加慶大霉素4萬U。高血容量綜合征、肺水腫或腦水腫患者為脫水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40～45ml;C.透析液灌注：冬春季透析液需加溫至37.5～38℃，每次灌注1000ml，40min后放出，每天灌注7～8次;D.觀察：注意觀察體溫，腹部有無壓痛，透析液顏色和血尿素氮情況。如腹腔放出的透析液呈混濁狀，含蛋白量較高，為防止纖維蛋白阻塞導(dǎo)管，每升透析液可加入肝素50mg。
血液透析：需人工腎的專門設(shè)備。根據(jù)血尿素氮情況每2～3天透析1次，每次5～6h。透析終止時(shí)間：尿量達(dá)2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量綜合征或腦水腫好轉(zhuǎn)后可以停止透析。
4.多尿期治療原則
移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。
(1)維持水與電解質(zhì)平衡：
水分補(bǔ)充以口服為主，給予半流質(zhì)和含鉀食物。不能進(jìn)食者可以靜脈注射。
(2)防治繼發(fā)感染：
需注意口腔衛(wèi)生，必要時(shí)作室內(nèi)空氣消毒，因?yàn)橐装l(fā)生呼吸道和泌尿系感染。如果發(fā)生感染后應(yīng)及時(shí)診斷和治療，忌用對腎臟有毒性作用的抗生素。
5.恢復(fù)期
治療原則為補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。出院后應(yīng)休息1～2個(gè)月。定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能。如有異常應(yīng)及時(shí)治療。
6.合并癥治療
(1)消化道出血
DIC消耗性低凝血期：宜補(bǔ)充凝血因子和血小板，可給予含凝血因子的冷沉淀和血小板懸液。
DIC纖溶亢進(jìn)期：可應(yīng)用氨基己酸1g或氨甲苯酸200～400mg靜脈滴注，2次/d或3次/d。
肝素類物質(zhì)增高所致出血：則用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)50～100mg/次，加入5%葡萄糖注射液中靜脈緩慢注射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺藍(lán)3～5mg/(kg·d)，口服或靜脈注射。局部治療可應(yīng)用凝血酶4000U用生理鹽水100ml稀釋后口服，2次/d或3次/d。
(2)心力衰竭肺水腫：
應(yīng)停止或控制輸液，應(yīng)用去乙酰毛花苷C(西地蘭)強(qiáng)心，地西泮鎮(zhèn)靜，以及擴(kuò)張血管和利尿藥物。若為少尿或無尿，應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)瀉或透析治療。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：
出現(xiàn)抽搐時(shí)：應(yīng)用地西泮10～20m/次，靜脈注射或異戊巴比妥鈉0.2～0.4g用生理鹽水稀釋為20ml后靜脈注射。
腦水腫或顱內(nèi)出血所致顱內(nèi)高壓：應(yīng)用甘露醇1～2g/kg體重，靜脈推注，每4～6小時(shí)1次。少尿期不宜應(yīng)用甘露醇可用10%甘油鹽水0.5～1.0g/kg體重，靜脈緩注，降顱內(nèi)壓作用可維持3～4h。切忌太大劑量或輸入速度過快，以免發(fā)生溶血或腎損害。必要時(shí)作透析治療，應(yīng)用高滲透析液脫水。
(4)高滲性非酮癥昏迷：
多尿期除應(yīng)用低滲溶液和胰島素外，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。低血壓休克期應(yīng)補(bǔ)充0.45%低滲鹽水和補(bǔ)充人血白蛋白或血漿，以維持血容量，此外應(yīng)用胰島素降低血糖，待血漿滲透壓下降至330mmol/L.后再按常規(guī)補(bǔ)容。
(5)ARDS：
腎皮質(zhì)激素能減輕血管滲透性，減少肺部滲出，促進(jìn)肺泡表面物質(zhì)合成和分泌，抑制組胺、5-羥色胺和慢反應(yīng)物質(zhì)的合成和釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，一般應(yīng)用潑尼松100～250mg/d，口服，或地塞米松20～30mg，1次/8 h，靜脈注射。
此外，應(yīng)限制入水量和進(jìn)行高頻通氣或應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼氣末正壓呼吸(PEEP)。呼吸機(jī)的應(yīng)用僅為緩解呼吸衰竭、延長生命為ARDS治療贏得時(shí)間。呼吸機(jī)要與氧療密切配合，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)。新近有報(bào)告應(yīng)用體外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)來治療ARDS，并獲得較好療效。
(6)自發(fā)性腎破裂進(jìn)行手術(shù)縫合。
流行性出血熱辨證論治
二、流行性出血熱中醫(yī)治療
1.中醫(yī)治療
1)風(fēng)熱犯表證
證候：發(fā)熱較高，惡寒，無汗，頭痛，眼眶痛，身體骨節(jié)煩痛，面紅，頰紅如酒醉狀，口渴
欲飲，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。
治法：解肌清熱。
主方：銀翹散，或柴葛解肌湯
用法：。頭身疼痛明顯者用柴葛解肌湯。
加減：面紅頰紅如酒醉狀，可加夏枯草、菊花、牛膝等。
2)氣分熱盛證
證候：壯熱不惡寒，汗出而熱不退，面赤氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。
治法：辛寒清熱。
主方：白虎湯
用法：
加減：常加銀花、連翹、大青葉、白茅根等;口渴、唇焦，加麥冬、蘆根;大便干結(jié)，加大
黃;小便短黃，加生地、白茅根、車前草。
3)氣血兩燔證
證候：壯熱煩渴，斑疹，吐衄或便血，神昏譫語，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：清熱涼血、解毒化斑。
主方：清瘟敗毒飲
用法：
加減：斑疹紫黑，加紫草、大青葉;吐血、衄血，去桔梗，加大黃、白茅根、側(cè)柏葉;便血
，加地榆、茜草。
4)熱毒內(nèi)陷證
證候：手足逆冷，胸腹灼熱，面赤心煩，斑疹衄血，渴欲飲冷，血壓下降，舌紅有斑點(diǎn)，苔
黃膩，脈沉數(shù)。
治法：清熱解毒、滋陰化瘀。
主方：犀角地黃湯
用法：，配服安宮牛黃丸。
加減：常加玄參、知母、黃連、黃芩、丹參等;熱甚、口渴，加大黃、石膏。
證候：形寒肢厥，神疲氣微，倦臥不渴，面白唇青，斑疹青紫，血壓下降，舌淡，苔白，脈
微細(xì)欲絕或沉伏。
治法：回陽救逆、活血化瘀。
主方：參附湯
用法：
加減：可選加丹參、桃仁、紅花、黃芪、肉桂。
6)濕熱蘊(yùn)腎證
證候：神疲嗜睡，腰酸，小便澀滯量少，欲解不得，甚至尿閉不通，或尿中帶血，尿中夾膜
，惡心欲嘔，煩躁不安，舌胖大，苔黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。
治法：清熱利濕。
主方：八正散
用法：
加減：尿中帶血，加小薊、白茅根;惡心欲嘔，加竹茹、制半夏。
7)陰虛水停證
證候：唇焦齒枯，皮膚干燥，煩渴欲飲，尿少尿閉，煩躁不安，神識恍惚，舌紅而腫，苔薄
黃燥，脈沉細(xì)數(shù)。
治法：滋陰利水。
主方：豬苓湯合增液承氣湯
用法：
加減：嘔吐，加竹茹、蘆根、制半夏;神識恍惚、嗜睡，加菖蒲、郁金。
8)腎陽虛水停證
證候：形寒嗜臥，腰膝無力，四肢逆冷，尿少或滴瀝不暢，舌淡而胖，苔白膩，脈沉無力
治法：溫腎利水。
主方：濟(jì)生腎氣丸
用法：
加減：常加益母草、澤蘭;嘔吐，加制半夏、干姜。
證候：尿少尿閉，頭痛嘔吐，神昏譫語，驚厥搐搦，舌絳，苔干，脈細(xì)數(shù)。
治法：涼肝熄風(fēng)。
主方：羚角鉤藤湯
用法：，送服玉樞丹、安宮牛黃丸。
加減：尿少、尿閉，加澤瀉、豬苓、大黃;舌質(zhì)紫暗，加丹參、澤蘭。
10)膀胱蓄水兼蓄血證
證候：尿少尿閉，或尿中有膜狀物，面浮肢腫，口渴多飲，面唇暗晦，少腹刺痛，或肌膚瘀
斑，舌紫暗或有斑點(diǎn)，脈細(xì)澀。
治法：化瘀利水。
主方：五苓散合桃核承氣湯
用法：
加減：嘔吐，加石菖蒲、制半夏;瘀斑紫暗，加澤蘭、丹參、益母草;少腹刺痛，加延胡索
。
11)腎氣不固證
證候：尿頻量多，甚或遺尿，倦怠乏力，腰膝酸軟，口干欲飲，頭暈耳鳴，舌淡，苔白，脈
弱。
治法：溫補(bǔ)腎氣、固脬止遺。
主方：金匱腎氣丸合縮泉丸
用法：
加減：常加菟絲子、覆盆子;短氣、食少，加黃芪、黨參。
12)肺胃火熱證
證候：小便頻多，煩渴引飲，干咳少痰，口干舌燥，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
治法：清瀉肺胃、生津潤燥。
主方：麻杏石甘湯合沙參麥冬湯
用法：
加減：可酌加菟絲子、山藥、益智仁、桑螵蛸等。
13)余熱示清證
證候：低熱不退，少氣多汗，心胸?zé)?，干咳欲嘔，口干欲飲，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：清熱生津、和胃降逆。
主方：竹葉石膏湯
用法：
加減：低熱不退，加白薇;汗多，加五味子;干咳、欲嘔，加竹茹、蘆根;納呆食少，加山
藥、麥芽、雞內(nèi)金。
14)脾肺氣虛證
證候：納呆便溏，身困乏力，短氣懶言，面部浮腫，胸脘痞悶，舌淡，苔白膩，脈緩無力。
治法：補(bǔ)脾益肺。
主方：參苓白術(shù)散
用法：
加減：腹脹、脘痞，加枳實(shí)、厚樸;短氣、懶言，加黃芪;浮腫明顯，加澤瀉、豬苓。
15)腎水虧虛證
證候：頭暈耳鳴，兩目干澀，腰酸膝軟，手足心熱，咽干口燥，知紅少苔，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋補(bǔ)腎陰。
主方：六味地黃丸，或大補(bǔ)陰丸
用法：
加減：潮熱、盜汗，加地骨皮、知母;頭暈耳鳴，加枸杞、菊花、首烏;小便短澀，加旱蓮
草、白茅根。
2.驗(yàn)方
1)鮮白茅根、黃芪各30g，水煎代茶飲，每日1劑。
2)螃蜞菊20g，蚤休10g，大青葉15g，水煎服，每日1劑，用于發(fā)熱期。
3)麝香0.03-0.1g，蔥白、車前子、食鹽炒熱各250g，熱敷臍部，用于少尿期。
