流行性出血熱一般治療
一、西醫(yī)治療
本病治療以綜合療法為主，早期應用抗病毒治療，中晚期則針對病理生理進行對癥治療?！叭缫痪偷亍比匀皇潜静≈委熢瓌t。即早期發(fā)現，早期休息，早期治療和就近治療。治療中要注意防治休克，腎衰竭和出血。
1.發(fā)熱期
治療原則：抗病毒，改善中毒癥狀，減輕外滲和預防DIC。
(1)抗病毒：
發(fā)病4天以內患者，可應用利巴韋林1g/d加入10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，持續(xù)3～5天進行抗病毒治療。利巴韋林早期治療能抑制病毒、減輕病情和縮短病程。
(2)改善中毒癥狀：
嘔吐頻繁者給予甲氧氯普胺注射液10mg肌內注射。高熱以物理降溫為主;忌用強烈發(fā)汗退熱藥，以防大汗而進一步喪失血容量。中毒癥狀重者可給予地塞米松5～10mg靜脈滴注。
(3)減輕外滲：
應早期臥床休息，輸注平衡鹽注射液1000ml/d左右。為降低血管通透性可給予蘆丁，維生素C等。高熱、大汗或嘔吐、腹瀉者可適當增加。發(fā)熱后期給予20%甘露醇注射液125～250ml，以提高血漿滲透壓，減輕外摻和織水腫。
(4)預防DIC：
給予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹參注射液40～60 g/d靜脈滴注，以降低血液黏滯性。
高熱、中毒癥狀和滲出征嚴重者，應定期檢測凝血時間。試管法3min以內或活化部分凝血活酶時間(APTT)34s以內為高凝狀態(tài)，可給予小劑量肝素抗凝，一般用量0.5～1mg/kg體重，1次/6～12h緩慢靜脈注射再次用藥前宜作凝血時間，若試管法凝血時間>25min，應暫停1次。療程1～3天。
2.低血壓休克期
治療原則：積極補容，注意糾酸。
(1)補充血容量：
宜早期、快速和適量。即出現低血壓傾向時就應早期補充血容量。要適量，避免補液過多引起肺水腫、心力衰竭。液體應晶膠結合，以平衡鹽為主，切忌單純輸入葡萄糖注射液。因為輸入的葡萄糖在體內氧化后即為低滲水溶液，很快透過受損的血管滲入周圍組織，不能達到補容目的。
常用的復方醋酸鈉注射液，每升含氯化鈉5.85g、氯化鈣0.33g、醋酸鈉6.12 g、氯化鉀0.3g，即含鈉145mmol/L，鉀4mmol/L，氯108.5mmol/L，鈣2.25mmoL/L 。
對休克較重患者，應用雙滲平衡鹽溶液(即每升各種電解質含量加1倍)能達到快速補容目的。這是由于輸入高滲液體后，使外滲于組織的體液回流血管內，從而達到快速擴容。膠體溶液常用右旋糖酐40，甘露醇，血漿和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的滲透壓為血漿1.5倍，除擴容作用外尚有防止紅細胞和血小板在血管壁凝聚，達到改善微循環(huán)作用。輸入量不宜超過1000m1/d，否則易引起出血。20%甘露醇注射液為高滲溶液，能起明顯擴容作用。
對于嚴重或頑固性休克，由于血漿大量外滲，宜補充血漿或人血白蛋白。但本期存在血液濃縮，因而不宜應用全血。
補容方法：出現低血壓時可輸注等滲平衡鹽注射液。
若出現明顯休克時，宜快速靜脈滴注或推注雙滲平衡鹽注射液或20%甘露醇注射液，血壓上升后應用右旋糖酐40或等滲平衡鹽溶液維持。
嚴重休克者適量補充血制品，補容期間應密切觀察血壓變化，血壓正常后輸液仍需維持24h以上。
(2)糾正酸中毒：
休克引起組織臟器血液灌注不足，氧化過程障礙，乳酸形成增多，導致代謝性酸中毒，若不進行糾酸，易誘發(fā)DIC，且能降低心肌收縮力和血管對血管活性物質的反應性，不利于休克的糾正。
糾酸主要用5%碳酸氫鈉注射液，可根據二氧化碳結合力結果分次補充，或60～80ml/次，根據病情給予1～4次/d。由于5%碳酸氫鈉注射液滲透壓為血漿的4倍，不但能糾酸尚有擴容作用。
(3)血管活性藥和腎皮質激素的應用：
經補液，糾酸后血紅蛋白已恢復正常，但血壓仍不穩(wěn)定者，可應用血管活性藥物如多巴胺100～200mg/L靜脈滴注，具有擴張內臟血管和增強心肌收縮作用。
山莨菪堿具有擴張微血管解除血管痙攣作用，可應用0.3～0.5mg/kg靜脈滴注。
腎上腺皮質激素具有保持血管完整性，減少外滲，減低外周血管阻力，改善微循環(huán)作用，此外能穩(wěn)定細胞膜及溶酶體膜，減輕休克對臟器實質細胞損害作用，常用地塞米松10～20mg，靜脈滴注。
3.少尿期
治療原則為“穩(wěn)、促、導、透”。即穩(wěn)定機體內環(huán)境，促進利尿，導瀉和透析治療。
(1)穩(wěn)定機體內環(huán)境：
?、倬S持水和電解質平衡：
由于部分患者少尿期與休克期重疊，因此少尿早期需與休克所致的腎前性少尿相鑒別。少尿期電解質紊亂主要是高血鉀，因此不宜補充鉀鹽，但少數患者可出現低血鉀，故應根據血鉀和心電圖的結果，適量補充。
若尿相對密度>1.20，尿鈉<40mmol/L，尿尿素氮與血尿素氮之比>10∶1，應考慮腎前性少尿?？奢斪㈦娊赓|溶液500～1000ml，并觀察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100～125ml，推注，觀察3h若尿量不超過100m1，則為腎實質損害所致少尿，宜嚴格控制輸入量。每天補液量為前1天尿量和嘔吐量再加500～700ml。
?、诰S持酸堿平衡：
本期常伴代謝性酸中毒，因此需根據二氧化碳結合力結果，應用5%碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒。不能作二氧化碳結合力檢測時，可給予5%碳酸氫鈉注射液50～80ml靜脈滴注，糾酸后仍有呼吸深大和增快的庫斯莫爾大呼吸，則需繼續(xù)糾酸。
③減少蛋白質分解，控制氮質血癥：
由于需控制輸液量，因此葡萄糖宜用20%～25%高滲溶液。給予高糖類、高維生素和低蛋白質飲食。不能進食者靜脈滴注葡萄糖200～300g/d，可加入適量胰島素。
(2)導瀉和放血療法；
導瀉：為預防高血容量綜合征和高血鉀，可以進行導瀉，以通過腸道排出體內多余的水分和鉀離子，但必須是無消化道出血者?？捎?0%硫酸鎂溶液40ml或大黃10～30g煎水，2次/d或3次/d，口服。一般常用甘露醇25g，2次/d或3次/d，口服。
放血療法：目前已少用，對少尿伴高血容量綜合征所致肺水腫、心力衰竭患者，可以放血300～400ml。
(3)促進利尿：
本病少尿的原因之一是腎間質水腫壓迫腎小管，因此少尿初期可應用20%甘露醇注射液125ml靜脈注射，以減輕腎間質水腫。用后若利尿效果明顯者可重復應用1次，但不宜長期大量應用。
A常用利尿藥物為呋塞米，可以小量開始，逐步加大劑量至100～300mg/次，直接靜脈注射，效果不明顯時尚可適當加大劑量，4～6h重復1次。
B亦可應用血管擴張劑如酚妥拉明10mg或山莨菪堿10～20mg靜脈滴注，2次/d或3次/d，少尿早期亦可應用普萘洛爾口服。
(4)透析療法：
透析療法的適應證：少尿持續(xù)4天以上或無尿24 h以上，并存在以下情況之一者。
A.尿素氮>28.56mmol/L;
B.高分解狀態(tài)，尿素氮每天升高>7.14mmol/L。
C.血鉀>6mmol/L。心電圖有高聳T波的高鉀表現;
D.高血容量綜合征或伴肺水腫者;
E.極度煩躁不安或伴腦水腫者。
腹透析：由于透析管的改進，目前應用帶環(huán)的硅膠透析管，可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染，因簡而易行適用于基層單位。
腹膜透析這是利用腹膜是半透膜具有擴散、滲透等功能，可以清除體內氮質及其他廢物的原理：A.切口：采取臍下3～5cm切口，插管;B.調整透析液成分：常用透析液每升含氯化鈉5.6g、氯化鈣0.26g、氯化鎂0.15g、乳酸鈉5g、葡萄糖15g，滲透壓為364mmol/L。為預防感染每升透析液可加慶大霉素4萬U。高血容量綜合征、肺水腫或腦水腫患者為脫水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40～45ml;C.透析液灌注：冬春季透析液需加溫至37.5～38℃，每次灌注1000ml，40min后放出，每天灌注7～8次;D.觀察：注意觀察體溫，腹部有無壓痛，透析液顏色和血尿素氮情況。如腹腔放出的透析液呈混濁狀，含蛋白量較高，為防止纖維蛋白阻塞導管，每升透析液可加入肝素50mg。
血液透析：需人工腎的專門設備。根據血尿素氮情況每2～3天透析1次，每次5～6h。透析終止時間：尿量達2000ml/d以上，尿素氮下降，高血容量綜合征或腦水腫好轉后可以停止透析。
4.多尿期治療原則
移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質平衡，防治繼發(fā)感染。
(1)維持水與電解質平衡：
水分補充以口服為主，給予半流質和含鉀食物。不能進食者可以靜脈注射。
(2)防治繼發(fā)感染：
需注意口腔衛(wèi)生，必要時作室內空氣消毒，因為易發(fā)生呼吸道和泌尿系感染。如果發(fā)生感染后應及時診斷和治療，忌用對腎臟有毒性作用的抗生素。
5.恢復期
治療原則為補充營養(yǎng)，逐步恢復工作。出院后應休息1～2個月。定期復查腎功能、血壓和垂體功能。如有異常應及時治療。
6.合并癥治療
(1)消化道出血
DIC消耗性低凝血期：宜補充凝血因子和血小板，可給予含凝血因子的冷沉淀和血小板懸液。
DIC纖溶亢進期：可應用氨基己酸1g或氨甲苯酸200～400mg靜脈滴注，2次/d或3次/d。
肝素類物質增高所致出血：則用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白)50～100mg/次，加入5%葡萄糖注射液中靜脈緩慢注射1次/d或2次/d亦可用甲苯胺藍3～5mg/(kg·d)，口服或靜脈注射。局部治療可應用凝血酶4000U用生理鹽水100ml稀釋后口服，2次/d或3次/d。
(2)心力衰竭肺水腫：
應停止或控制輸液，應用去乙酰毛花苷C(西地蘭)強心，地西泮鎮(zhèn)靜，以及擴張血管和利尿藥物。若為少尿或無尿，應進行導瀉或透析治療。
(3)中樞神經系統并發(fā)癥：
出現抽搐時：應用地西泮10～20m/次，靜脈注射或異戊巴比妥鈉0.2～0.4g用生理鹽水稀釋為20ml后靜脈注射。
腦水腫或顱內出血所致顱內高壓：應用甘露醇1～2g/kg體重，靜脈推注，每4～6小時1次。少尿期不宜應用甘露醇可用10%甘油鹽水0.5～1.0g/kg體重，靜脈緩注，降顱內壓作用可維持3～4h。切忌太大劑量或輸入速度過快，以免發(fā)生溶血或腎損害。必要時作透析治療，應用高滲透析液脫水。
(4)高滲性非酮癥昏迷：
多尿期除應用低滲溶液和胰島素外，應注意補鉀。低血壓休克期應補充0.45%低滲鹽水和補充人血白蛋白或血漿，以維持血容量，此外應用胰島素降低血糖，待血漿滲透壓下降至330mmol/L.后再按常規(guī)補容。
(5)ARDS：
腎皮質激素能減輕血管滲透性，減少肺部滲出，促進肺泡表面物質合成和分泌，抑制組胺、5-羥色胺和慢反應物質的合成和釋放，緩解支氣管平滑肌痙攣，一般應用潑尼松100～250mg/d，口服，或地塞米松20～30mg，1次/8 h，靜脈注射。
此外，應限制入水量和進行高頻通氣或應用呼吸機進行人工呼氣末正壓呼吸(PEEP)。呼吸機的應用僅為緩解呼吸衰竭、延長生命為ARDS治療贏得時間。呼吸機要與氧療密切配合，可以減輕心臟負擔。新近有報告應用體外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)來治療ARDS，并獲得較好療效。
(6)自發(fā)性腎破裂進行手術縫合。
流行性出血熱辨證論治
二、流行性出血熱中醫(yī)治療
1.中醫(yī)治療
1)風熱犯表證
證候：發(fā)熱較高，惡寒，無汗，頭痛，眼眶痛，身體骨節(jié)煩痛，面紅，頰紅如酒醉狀，口渴
欲飲，舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數。
治法：解肌清熱。
主方：銀翹散，或柴葛解肌湯
用法：。頭身疼痛明顯者用柴葛解肌湯。
加減：面紅頰紅如酒醉狀，可加夏枯草、菊花、牛膝等。
2)氣分熱盛證
證候：壯熱不惡寒，汗出而熱不退，面赤氣粗，煩躁口渴，舌紅，苔黃，脈洪數。
治法：辛寒清熱。
主方：白虎湯
用法：
加減：常加銀花、連翹、大青葉、白茅根等;口渴、唇焦，加麥冬、蘆根;大便干結，加大
黃;小便短黃，加生地、白茅根、車前草。
3)氣血兩燔證
證候：壯熱煩渴，斑疹，吐衄或便血，神昏譫語，舌質紅絳，苔黃燥，脈弦細數。
治法：清熱涼血、解毒化斑。
主方：清瘟敗毒飲
用法：
加減：斑疹紫黑，加紫草、大青葉;吐血、衄血，去桔梗，加大黃、白茅根、側柏葉;便血
，加地榆、茜草。
4)熱毒內陷證
證候：手足逆冷，胸腹灼熱，面赤心煩，斑疹衄血，渴欲飲冷，血壓下降，舌紅有斑點，苔
黃膩，脈沉數。
治法：清熱解毒、滋陰化瘀。
主方：犀角地黃湯
用法：，配服安宮牛黃丸。
加減：常加玄參、知母、黃連、黃芩、丹參等;熱甚、口渴，加大黃、石膏。
證候：形寒肢厥，神疲氣微，倦臥不渴，面白唇青，斑疹青紫，血壓下降，舌淡，苔白，脈
微細欲絕或沉伏。
治法：回陽救逆、活血化瘀。
主方：參附湯
用法：
加減：可選加丹參、桃仁、紅花、黃芪、肉桂。
6)濕熱蘊腎證
證候：神疲嗜睡，腰酸，小便澀滯量少，欲解不得，甚至尿閉不通，或尿中帶血，尿中夾膜
，惡心欲嘔，煩躁不安，舌胖大，苔黃膩，脈滑數或細數。
治法：清熱利濕。
主方：八正散
用法：
加減：尿中帶血，加小薊、白茅根;惡心欲嘔，加竹茹、制半夏。
7)陰虛水停證
證候：唇焦齒枯，皮膚干燥，煩渴欲飲，尿少尿閉，煩躁不安，神識恍惚，舌紅而腫，苔薄
黃燥，脈沉細數。
治法：滋陰利水。
主方：豬苓湯合增液承氣湯
用法：
加減：嘔吐，加竹茹、蘆根、制半夏;神識恍惚、嗜睡，加菖蒲、郁金。
8)腎陽虛水停證
證候：形寒嗜臥，腰膝無力，四肢逆冷，尿少或滴瀝不暢，舌淡而胖，苔白膩，脈沉無力
治法：溫腎利水。
主方：濟生腎氣丸
用法：
加減：常加益母草、澤蘭;嘔吐，加制半夏、干姜。
9)肝風內動證
證候：尿少尿閉，頭痛嘔吐，神昏譫語，驚厥搐搦，舌絳，苔干，脈細數。
治法：涼肝熄風。
主方：羚角鉤藤湯
用法：，送服玉樞丹、安宮牛黃丸。
加減：尿少、尿閉，加澤瀉、豬苓、大黃;舌質紫暗，加丹參、澤蘭。
10)膀胱蓄水兼蓄血證
證候：尿少尿閉，或尿中有膜狀物，面浮肢腫，口渴多飲，面唇暗晦，少腹刺痛，或肌膚瘀
斑，舌紫暗或有斑點，脈細澀。
治法：化瘀利水。
主方：五苓散合桃核承氣湯
用法：
加減：嘔吐，加石菖蒲、制半夏;瘀斑紫暗，加澤蘭、丹參、益母草;少腹刺痛，加延胡索
。
11)腎氣不固證
證候：尿頻量多，甚或遺尿，倦怠乏力，腰膝酸軟，口干欲飲，頭暈耳鳴，舌淡，苔白，脈
弱。
治法：溫補腎氣、固脬止遺。
主方：金匱腎氣丸合縮泉丸
用法：
加減：常加菟絲子、覆盆子;短氣、食少，加黃芪、黨參。
12)肺胃火熱證
證候：小便頻多，煩渴引飲，干咳少痰，口干舌燥，舌紅，苔黃，脈滑數。
治法：清瀉肺胃、生津潤燥。
主方：麻杏石甘湯合沙參麥冬湯
用法：
加減：可酌加菟絲子、山藥、益智仁、桑螵蛸等。
13)余熱示清證
證候：低熱不退，少氣多汗，心胸煩悶，干咳欲嘔，口干欲飲，舌紅，少苔，脈細數。
治法：清熱生津、和胃降逆。
主方：竹葉石膏湯
用法：
加減：低熱不退，加白薇;汗多，加五味子;干咳、欲嘔，加竹茹、蘆根;納呆食少，加山
藥、麥芽、雞內金。
14)脾肺氣虛證
證候：納呆便溏，身困乏力，短氣懶言，面部浮腫，胸脘痞悶，舌淡，苔白膩，脈緩無力。
治法：補脾益肺。
主方：參苓白術散
用法：
加減：腹脹、脘痞，加枳實、厚樸;短氣、懶言，加黃芪;浮腫明顯，加澤瀉、豬苓。
15)腎水虧虛證
證候：頭暈耳鳴，兩目干澀，腰酸膝軟，手足心熱，咽干口燥，知紅少苔，脈細數。
治法：滋補腎陰。
主方：六味地黃丸，或大補陰丸
用法：
加減：潮熱、盜汗，加地骨皮、知母;頭暈耳鳴，加枸杞、菊花、首烏;小便短澀，加旱蓮
草、白茅根。
2.驗方
1)鮮白茅根、黃芪各30g，水煎代茶飲，每日1劑。
2)螃蜞菊20g，蚤休10g，大青葉15g，水煎服，每日1劑，用于發(fā)熱期。
3)麝香0.03-0.1g，蔥白、車前子、食鹽炒熱各250g，熱敷臍部，用于少尿期。
