老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷一般治療
一、治療
高滲性非酮癥糖尿病昏迷是內(nèi)科急癥，病死率很高，必須迅速搶救。其治療原則如下：
1.常規(guī)治療
(1)補(bǔ)液：
迅速補(bǔ)液，擴(kuò)充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是治療本癥的關(guān)鍵。
?、傺a(bǔ)液的種類和濃度，目前多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會(huì)引起溶血反應(yīng);有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫;等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：
A.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時(shí)，改用0.45%氯化鈉液。
B.血壓正常而血鈉>150mmol/L者：開始即用低滲液。當(dāng)血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時(shí)，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L(250～300mg/dl)時(shí)，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。
C.休克患者或收縮壓持續(xù)<10.7kPa(80mmHg)者，開始除補(bǔ)等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。
?、谘a(bǔ)液量的估計(jì)，可按血漿滲透壓計(jì)算病人的失水量，計(jì)算公式：失水量(L)={病人血漿滲透壓(mmol/L)-300/300正常血漿滲透壓}×體重(kg)×0.6。也可按病人發(fā)病前體重的10%～12%估算失水量作為補(bǔ)液量，一般為-18L，平均為9L。
?、垩a(bǔ)液速度按先快后慢的原則：第1小時(shí)可補(bǔ)充1～1.5L，前4h補(bǔ)充1.5～3L，以后逐漸減慢速度，一般第1天可補(bǔ)充估計(jì)失水量的一半左右。若補(bǔ)液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應(yīng)注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。
④補(bǔ)液途徑：目前使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。以往單純靜脈輸注易引起心衰和腦水腫，長春市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科竇安翔主任自1996年來采用消化道補(bǔ)液治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者40例，死亡4例，合并冠心病者無1例心衰，治愈率達(dá)89%。具體方法：經(jīng)胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至意識(shí)完全清醒能主動(dòng)飲水為止。
(2)小劑量應(yīng)用胰島素：
本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強(qiáng)，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，目前多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補(bǔ)液同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)血糖降13.89mmol/L(250mg/dl)時(shí)應(yīng)改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內(nèi)加入胰島素輸注，病情穩(wěn)定后改為胰島素皮下注射。多數(shù)病人病情好轉(zhuǎn)后可不用胰島素。
(3)補(bǔ)鉀：
本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(>5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補(bǔ)鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補(bǔ)充。目前不主張常規(guī)補(bǔ)磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內(nèi)輸完為合適劑量。過量補(bǔ)磷可引起血鈣降低和手足搐搦。
(4)糾正酸中毒：
部分病人同時(shí)存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴(yán)重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內(nèi)。
(5)治療誘因及并發(fā)癥：
①控制感染：
感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。
?、诰S持重要臟器功能：
合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應(yīng)加強(qiáng)呼吸循環(huán)監(jiān)測，仔細(xì)調(diào)整代謝紊亂。對癥處理，加強(qiáng)支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態(tài)者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。
2.擇優(yōu)方案
以消化道補(bǔ)液為主糾正脫水，同時(shí)予以持續(xù)小劑量胰島素輸注及對癥治療。
(1)消化道補(bǔ)液對糾正高滲昏迷脫水尤為重要，對預(yù)后也至關(guān)重要。對于昏迷患者予以胃管補(bǔ)液，經(jīng)胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動(dòng)飲水。清醒后，如高滲尚未糾正，應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)飲水。24h飲水1500～2000ml，直至高滲糾正。
(2)小劑量胰島素持續(xù)輸注，可以采用胰島素泵，持續(xù)輸注胰島素，每小時(shí)予以胰島素5～6U，直至高滲糾正。改為每天分次輸注胰島素或皮注胰島素及口服降糖藥治療。
(3)血糖持續(xù)高水平可行胰島素沖擊療法，皮下或肌內(nèi)注射胰島素，根據(jù)血糖情況決定胰島素用量。
(4)在補(bǔ)液及小劑量持續(xù)應(yīng)用胰島素的前提下，同時(shí)積極配合補(bǔ)鉀、糾正酸中毒、預(yù)防或控制感染及去除誘因治療。
二、預(yù)后
預(yù)后判斷：老年糖尿病人并發(fā)高滲性昏迷者病死率為50.0%～69.2%，誤診者病死率更高(72.9%)。因?yàn)樵\斷的延誤常導(dǎo)致錯(cuò)誤的治療，加重病癥。經(jīng)臨床分析，癲癇發(fā)作與血漿滲透壓兩個(gè)因素與病情嚴(yán)重程度和病死率高度相關(guān)?？偨Y(jié)可能降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：
1.減少誤診率
在臨床工作中，遇意識(shí)障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應(yīng)警惕高滲性昏迷的可能性。必須進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，以免延誤診斷和救治。
2.用有效抗生素控制感染
據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析高滲性昏迷死亡病人，發(fā)生在高滲狀態(tài)未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態(tài)不是惟一的致死原因。實(shí)際死亡中感染屬首位。
3.低滲溶液的合理應(yīng)用
必要時(shí)應(yīng)用0.6%低滲鹽水。
4.小劑量胰島素應(yīng)用
可避免低血糖和腦水腫。
5.積極處理合并的各器官功能衰竭。
