繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥一般治療
一、治療
本病的治療首先應(yīng)在確定何種類(lèi)型PTH增高明顯，然后采取綜合治療措施，控制其在血中積聚，從而減輕尿毒癥的癥狀，防止腎性骨病的發(fā)生。具體治療方法如下：
1.減少磷的潴留
減少磷的潴留和控制高磷血癥，是治療CRF時(shí)2-HPT的重要組成部分?？梢酝ㄟ^(guò)減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，加強(qiáng)透析，抑制PTH介導(dǎo)的骨吸收等來(lái)實(shí)現(xiàn)之。
(1)飲食：
正常成人每天飲食中磷的攝入為1.0～0.8g，CRF者應(yīng)控制在600～700mg以下?？梢酝ㄟ^(guò)控制蛋白質(zhì)的攝入而減少磷攝入，給乳類(lèi)制劑，CRF保守治療者每天給蛋白質(zhì)0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要給含鎂的飲食和藥物，以免血鎂過(guò)高而促發(fā)軟組織鈣化。
(2)磷結(jié)合劑的使用：
可供使用的磷結(jié)合劑有液體、片劑和膠囊。常用的有氫氧化鋁凝膠、膠囊，還有硫糖鋁、碳酸鈣等，以液體效果佳，不良反應(yīng)少。使用時(shí)應(yīng)避免血磷過(guò)低，以免加重腎性骨病或產(chǎn)生軟骨病。應(yīng)注意在CRF時(shí)應(yīng)用鋁制劑易發(fā)生鋁中毒，引起大腦病變和加重貧血，因此服用鋁制劑者應(yīng)定期檢測(cè)血鋁。為了減少鋁積聚所致的毒性，血磷降至正常后改用碳酸鈣。堿性鈣鹽特別是碳酸鈣，可以代替鋁制劑、乳酸鈣和枸櫞酸鈣;氯化鈣由于其有酸化作用，一般不宜使用。
2.補(bǔ)充鈣劑
CRF時(shí)長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑，不僅可以提高血鈣濃度，而且還可降低血清堿性磷酸酶和PTH水平，減少骨質(zhì)的吸收和骨折的發(fā)生。但應(yīng)注意在高磷血癥時(shí)，口服大量的鈣鹽可產(chǎn)生較多的磷酸鈣，導(dǎo)致軟組織鈣化的危險(xiǎn)。應(yīng)在血磷低于1.78mmol/L(5.5mg/dl)時(shí)補(bǔ)鈣為宜。碳酸鈣價(jià)廉、無(wú)味，易于耐受，并能結(jié)合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選應(yīng)用。小量多次給予鈣劑有利于最大限度地促使鈣的吸收。
3.1，25-(OH)2D3的使用
CRF時(shí)存在不同程度的1，25-(OH)2D3的不足，使用1，25-(OH)2D3對(duì)嚴(yán)重的繼發(fā)性甲旁亢有效。其有效劑量為0.25～1μg/d，應(yīng)用有效劑量的1，25-(OH)2D3后，肌無(wú)力和骨痛等臨床癥狀得以明顯改善，血鈣升高，繼而堿性磷酸酶和PTH降低，骨質(zhì)吸收減少。不良反應(yīng)為高血鈣、高血磷，應(yīng)用時(shí)密切監(jiān)測(cè)鈣、磷血濃度，若發(fā)生高血鈣和高血磷時(shí)應(yīng)暫停治療。近年來(lái)人們推崇口服1，25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25～0.5μg/d)的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收，而且由于1，25-(OH)2D3與PTH之間存在反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，PTH可激活1α-羥化酶，促使1，25-(OH) 2D3的形成，而1，25-(OH) 2D則可反饋抑制PTH的合成和分泌。新近還發(fā)現(xiàn)，其人工合成的同類(lèi)物22-氧-1，25-(OH) 2D3也能明顯地降低實(shí)驗(yàn)性
腎功能衰竭的大鼠發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢時(shí)PTH的mRNA水平，又無(wú)引起高鈣血癥之虞，可望成為治療繼發(fā)性甲旁亢的又一有前途的藥物。
4.透析療法
透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度，可以提高血鈣，抑制甲旁亢。不含磷透析液只能短期應(yīng)用，否則可引起磷缺乏，產(chǎn)生軟骨病和精神失常。應(yīng)用透析性能較好聚丙烯透析膜，還能清除未能很好降解的PTH產(chǎn)物。CAPD也是治療高磷血癥的好方法。
5.外科療法
外科療法主要是甲狀旁腺切除術(shù)，只適用于內(nèi)科治療無(wú)效，而不能控制的嚴(yán)重的2-HPT患者。其指征有：
(1)持續(xù)發(fā)展的高鈣血癥，減少鈣攝取量無(wú)效。
(2)充分透析情況下持續(xù)存在骨、關(guān)節(jié)痛，頑固的皮膚瘙癢和壞死性潰瘍。
(3)PTH持續(xù)升高，不能被1，25-(0H)2D3所抑制，堿性磷酸酶持續(xù)增高。
(4)重度廣泛性骨外鈣化和彌漫性動(dòng)脈鈣化。
(5)纖維性骨炎保守治療效果不佳。
(6)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺腫大。
6.手術(shù)方式
(1)甲狀旁腺全摘除術(shù)：
術(shù)后發(fā)生永久性甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥，給治療帶來(lái)困難。
(2)甲狀旁腺次全摘除術(shù)：
傳統(tǒng)的方法切除3只甲狀旁腺，至多切除第4只的一半，但有時(shí)因發(fā)生血供障礙而致留存的甲狀旁腺組織壞死，可引起持續(xù)性低血鈣;但如繼續(xù)透析治療時(shí)，還會(huì)刺激甲狀旁腺增生，再發(fā)的可能性大。
(3)甲狀旁腺全摘除和前臂自家移植術(shù)：
將甲狀旁腺全摘出，同時(shí)將腺體的一部分在前臂內(nèi)行自家移植，對(duì)治療CRF繼發(fā)嚴(yán)重甲旁亢效果良好。其余的腺體組織冰凍保存，萬(wàn)一自家移植組織未能存活出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下時(shí)備用。
二、預(yù)后
繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的預(yù)后決定于原發(fā)病因的性質(zhì)、病情經(jīng)過(guò)、治療情況和恢復(fù)狀況。
