老年人甲狀腺功能低下一般治療
一、治療
1.常規(guī)治療
(1)對癥治療：
有貧血者可補充鐵劑、維生素B12、葉酸等，胃酸低者應(yīng)補充稀鹽酸。
(2)替代治療：
不論何種甲減，均需用TH替代，永久性者則需終身服用。
?、俜N類和用法：對常規(guī)替代治療者，幾乎僅考慮用左甲狀腺素(L-T4)口服。左甲狀腺素(L-T4)的半衰期7天，吸收緩慢、較完全，每天晨間服藥1次可維持較穩(wěn)定的血濃度。一般初始劑量為25～50μg/d，每2～3個月增加12.5μg/d。長期維持用量每天1.4～1.6μg/kg標準體重(75～150μg/d)。如無左甲狀腺素(L-T4)，亦可用甲狀腺粉(干甲狀腺)口服，此藥價廉易得，但制劑中的TH含量不穩(wěn)定，T3/T4比值較高，加上甲狀腺球蛋白水解后釋放的以及在外周組織轉(zhuǎn)換的T3，常導(dǎo)致高T3血癥。初始用量15～30mg/d，視需要每數(shù)周增加10～20mg/d，長期維持用量60～180mg/d。此外，尚有L-三碘甲狀腺原氨酸(L-T3)和L-T3，左甲狀腺素(L-T4)混合片劑等，但均不適合于甲減的常規(guī)替代治療。
②注意事項：替代治療的目標是用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯副作用。臨床上要特別注意以下幾點：
A.除繼發(fā)性甲減和罕見的TSH受體缺陷伴甲減外，評價替代治療效果的最佳指標是血TSH(常在治療后2～3個月恢復(fù)正常)，理想的效果是血TSH恒定在正常范圍(0.5～5.0mU/L)內(nèi)，長期替代者宜每6～12個月檢測1次。血T3、T4僅作參考。
B.替代用量受甲減病情及其合并癥、患者的年齡、性別、生理需要量、生活環(huán)境及勞動強度等多種因素的影響，因此必須強調(diào)基礎(chǔ)替代用量的個體化。在替代治療中，遇有應(yīng)激、腹瀉、吸收不良、使用某些藥物如糖皮質(zhì)激素、利福平、卡馬西平(卡巴咪嗪)、氫氧化鋁、苯妥英鈉等時，應(yīng)適當增加用量。外周型TH不敏感綜合征者常需大劑量，而老年人或合并冠心病者的用量宜小。
C.替代必須從小劑量開始，視病情需要每2～3個月增加劑量1次，直至達到最佳效果。
D.接受長期替代治療者要注意監(jiān)測體重、心功能等，防止因TH過量引起的骨質(zhì)疏松、假性腦瘤或冠心病惡化等的發(fā)生。
2.擇優(yōu)方案
(1)左甲狀腺素(L-T4)最佳劑量：
使TSH降至正常。
T4維持劑量：T4維持甲功正常的合適劑量的估計劑量，業(yè)已較過去減少，由過去幾十年內(nèi)每天200～300μgT4，減到目前每天75～150μg L-T4，原因如下：①過去靠癥狀、體征估計，現(xiàn)在據(jù)TSH正常這個客觀指標評估。②正常人每天T4產(chǎn)量是80～100μg/d。③T4從腸道的吸收率為75%～85%，主要在小腸吸收。因此平均每天劑量為100～125mg/d，可達到最佳替代指標。④實踐顯示使甲減病人TSH恢復(fù)正常所需T4劑量為110～130μg/d，或每天1.6～1.8μg/kg。這個110～130μg/d的經(jīng)驗與理論預(yù)測的100～125μg/d非常接近。⑤隨老年化，T4產(chǎn)量和甲減的T4替代劑量明顯降低。因此>60歲者所需劑量變小，平均每天T4劑量為90～100μg。
(2)個體化T4替代量：
上述最佳T4替代量是總的指導(dǎo)原則，不是對每一個人的確切劑量。具體病人的需要量，少到50μg/d，多到250μg/d。個體化T4替代量，應(yīng)據(jù)血清TSH恢復(fù)正常和癥狀減輕。T4劑量不足者，血TSH繼續(xù)升高，可能還有某些甲減癥狀。T4劑量過大者，則血TSH水平低于正常(須選擇敏感TSH測定法來發(fā)現(xiàn)TSH降低)，可能出現(xiàn)甲狀腺毒癥癥狀，而老年患者可發(fā)生心房纖顫、充血性心衰、心絞痛，可發(fā)生骨密度降低。
某些甲減患者，尤其輕度甲減者，對療效期望值過高。盡管T4劑量已使TSH水平正常，但他們?nèi)栽V說疲乏、無精神、便秘，仍要求更大劑量T4或自作主張地服用大劑量T4。應(yīng)予耐心解釋。只能遵照TSH正常來決定T4替代量。
(3)非口服給T4：
因胃腸病或胃腸手術(shù)不能口服T4者，由于T4半壽期正常人為6天，甲減者8～11天，停藥幾天不會改變代謝狀態(tài)，若口服治療必須中斷更長時間，須注射T4來維持正常甲狀腺功能?？紤]到口服T4的吸收率為75%～85%，注射用藥須比口服劑量減少15%～25%。T4的半壽期為6～7天，而T3為1天。T4斷藥數(shù)天者，體內(nèi)T4缺乏不至于引起臨床表現(xiàn)。人體產(chǎn)生T4和T3的速率，T4為80μg/d，T3為33μg/d。因此，扣除腸道吸收不充分，甲減嚴重者每天可供老年人左甲狀腺素(L-T4 )100～150μg和(或)L-T3每天50μg。體內(nèi)T4的100%甲狀腺合成與分泌。體內(nèi)T3則僅20%由甲狀腺分泌，80%由骨骼肌等外圍組織T4轉(zhuǎn)化為T3。T3的代謝活性是T4的3倍多。
3.康復(fù)治療
康復(fù)是為了恢復(fù)病人的全部生存權(quán)利采取的多種措施。并且，康復(fù)措施貫穿在整個醫(yī)療活動的始終。需要病人和醫(yī)生的雙向努力。調(diào)動病人及其家屬堅持治療的積極性。
(1)限制促進甲狀腺素排出的食物攝入，如豆制品，并限制膳食脂肪。
(2)量力而行的活動。
(3)良好的心態(tài)和周圍氛圍。
(4)可理療如體外反搏增加臟器灌注壓。
(5)或神經(jīng)肌肉電刺激法解決便秘等。
(6)合理的藥物使用及定期監(jiān)測管理。
二、預(yù)后
黏液性水腫昏迷是甲減危象表現(xiàn)，易發(fā)生在老年病人中，病死率可達50%以上。
