甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害一般治療
甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害西醫(yī)治療
一、治療
對(duì)甲亢性腎損害的治療應(yīng)主要針對(duì)甲亢進(jìn)行治療。如有明顯癥狀或?yàn)楦哐}所致的腎損害，應(yīng)努力降低血鈣并積極對(duì)癥治療。
甲亢的治療主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機(jī)體正常的代謝狀態(tài)。目前，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療;放射性碘(131I)治療和手術(shù)治療3種，3種治療方案各有利弊，選擇前必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。
1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療
ATD治療目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣。它的優(yōu)點(diǎn)在于劑量調(diào)整比較方便，價(jià)格低廉，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低;缺點(diǎn)是療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高，有時(shí)可產(chǎn)生較嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)。
(1)藥物種類：
抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物;它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU);后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國(guó)內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑。
(2)適應(yīng)證：
?、偾嗌倌昙皟和颊?。
?、谳p、中度甲亢。
?、廴焉飲D女。
?、芗谞钕俅稳谐g(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于放射性131I治療者。
?、菁卓喊閲?yán)重突眼者，可先用小劑量治療。
?、拮鍪中g(shù)前或放射性131I治療前的準(zhǔn)備。
?、咭虬閲?yán)重器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重心臟病、出血性疾病，而不能手術(shù)者。
(3)劑量與療程：
硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個(gè)階段。
?、俪踔坞A段：初治劑量需根據(jù)病情而定。對(duì)于癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應(yīng)偏大;癥狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應(yīng)偏小。一般而言，對(duì)不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。
初治階段一般為1～3個(gè)月，癥狀常于2～3周開(kāi)始緩解，如果服藥3個(gè)月癥狀仍無(wú)改善時(shí)，應(yīng)考慮加大劑量，并檢查有無(wú)干擾因素，例如服藥不規(guī)則，以及服用碘劑、感染等應(yīng)激情況。
多數(shù)患者經(jīng)3個(gè)月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進(jìn)入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定。如患者上述癥狀明顯改善，甲狀腺開(kāi)始縮小，頸部及心前區(qū)雜音減弱;FT4、TT4及T3均降至臨界范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，靜臥時(shí)心率穩(wěn)定在80次/s左右時(shí)，可以考慮逐漸減量維持治療。
?、跍p量階段：符合上述條件進(jìn)入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3，減量后觀察2～4周，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3，并密切觀察。減量不能過(guò)急，當(dāng)癥狀出現(xiàn)反跳時(shí)應(yīng)適當(dāng)回增劑量并穩(wěn)定2～4周。
經(jīng)1～3個(gè)月的減量后，若病情仍保持穩(wěn)定，便開(kāi)始進(jìn)入維持量階段，下列條件可供參考;甲亢的癥狀、體征基本恢復(fù)正常，并穩(wěn)定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范圍;超敏TSH上升至正常范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，日常生活時(shí)心率能穩(wěn)定在85次/s以下。
?、劬S持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個(gè)體情況而定，每個(gè)病人均可探索一個(gè)適合自己的劑量?；颊呖砂凑諟p量階段的方法遞減用藥劑量，當(dāng)減至某一劑量不能再減時(shí)(否則就出現(xiàn)癥狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實(shí)踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。維持階段至少1年。
?、芡Ｋ帲阂话阌盟?年后才考慮停藥，停藥時(shí)須符合下列條件：各種癥狀、體征消失，病情穩(wěn)定至少達(dá)1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標(biāo)皆完全恢復(fù)正常至少達(dá)1年;至少連續(xù)2次TRAb檢測(cè)為陰性，2次的間隔期為3～6個(gè)月;平時(shí)所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。
在整個(gè)用藥過(guò)程中應(yīng)每隔2～3個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效，還用于防止硫脲類過(guò)量引起的藥物性甲減;若出現(xiàn)甲減應(yīng)及時(shí)減量。經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，多數(shù)患者能康復(fù)，但對(duì)于伴有各種并發(fā)癥及病情較重的患者，必須根據(jù)具體病情綜合治療，此時(shí)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)甚為重要。
(4)其他輔助藥物的治療：
?、倌I上腺素β受體阻滯藥：目前β受體阻滯藥是甲亢治療中應(yīng)用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過(guò)抑制5'-單碘脫碘酶來(lái)阻止外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化。用法是20～90mg/d，分2～3次口服，劑量應(yīng)根據(jù)患者的心率來(lái)調(diào)整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長(zhǎng)期輔助治療，還廣泛用于治療甲亢危象、甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中應(yīng)激等。近來(lái)美托洛爾(倍他樂(lè)克)也較常用，此藥亦能通過(guò)抑制單碘脫碘酶阻止T4向T3轉(zhuǎn)化。此類藥物對(duì)有支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應(yīng)慎用。
?、诩谞钕偎仄宏P(guān)于使用抗甲狀腺藥物(ATD)的同時(shí)是否可合用甲狀腺素片，目前爭(zhēng)議較大。反對(duì)者認(rèn)為甲亢患者再服用甲狀腺激素會(huì)加重病情;支持者認(rèn)為經(jīng)抗甲狀腺藥物(ATD)治療后血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的發(fā)生或惡化。另有報(bào)道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復(fù)發(fā)率比單用ATD者低。開(kāi)始可用左甲狀腺素鈉(L-T4)片25～50μg/d或甲狀腺素片20～40mg/d，以后隨ATD的減量而相應(yīng)地遞減。雖然對(duì)是否合用甲狀腺素片的爭(zhēng)議較大，但遇到下列情況還是應(yīng)當(dāng)合并使用：
A.突眼明顯者。
B.甲狀腺明顯腫大者。
C.脛骨前黏液性水腫者。
D.甲亢伴妊娠者。
E.服用ATD劑量較大者甲硫咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。
?、鄣厝姿桑捍怂幠茉诙唐趦?nèi)迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化，因此近年來(lái)認(rèn)為是一種重要的輔助性藥物。國(guó)內(nèi)目前應(yīng)用較少。筆者認(rèn)為對(duì)于病情較重的患者，短期內(nèi)適當(dāng)加用地塞米松能迅速改善癥狀。用法是2～8mg/d，分次口服，癥狀減輕后即減量。
?、芴妓徜?lithium carbonate)：此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細(xì)胞的作用，因而被用于甲亢。用量為300～600mg/d，分3～4次給藥。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對(duì)硫脲類藥物過(guò)敏的患者。
⑤碘劑：禁止長(zhǎng)期單獨(dú)用碘劑或與ATD聯(lián)合治療甲亢，因?yàn)榈庵荒軙簳r(shí)性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制甲亢，反而會(huì)妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時(shí)短期使用：
A.甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備：以便減少腺體充血。
B.甲亢危象：在短期內(nèi)抑制甲狀腺激素的釋放。
C.做放射性131I治療后的輔助治療。
(5)復(fù)發(fā)：
抗甲狀腺藥物最大的缺點(diǎn)是療程結(jié)束后甲亢易復(fù)發(fā);用藥療程達(dá)3年的患者，復(fù)發(fā)率仍在50%以上，停藥后復(fù)發(fā)的平均間隔期為1年。據(jù)統(tǒng)計(jì)療程越長(zhǎng)，甲亢的復(fù)發(fā)率越小，故近年主張療程不宜短于4年。甲亢復(fù)發(fā)常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創(chuàng)傷等，其中以過(guò)量服用含碘食物時(shí)最常見(jiàn)。
2.放射性131I治療
用1131I治療甲亢至今世界上已治療約150萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)也有8萬(wàn)人左右。由于這種方法簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、療效好、復(fù)發(fā)率低，目前在西方國(guó)家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創(chuàng)傷性治療，效果與手術(shù)相似，但易引發(fā)甲減，故必須慎重地選擇病例。
3.手術(shù)治療
甲亢患者的手術(shù)治療主要是甲狀腺次全切除術(shù)。
手術(shù)指征為甲狀腺明顯腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者、長(zhǎng)期服藥而隨訪有困難者。手術(shù)治療后，大多數(shù)患者可獲得痊愈，復(fù)發(fā)率很低。手術(shù)后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。
二、預(yù)后
甲亢病情有三種轉(zhuǎn)歸：
1.30%左右患者經(jīng)治療后病情緩解，可達(dá)治愈。
2.30%左右患者病情呈波動(dòng)性進(jìn)展，或轉(zhuǎn)為慢性病程或持續(xù)甲亢經(jīng)久不愈，遷延10余年，此型多有復(fù)發(fā)并常有家族史。
3.30%左右甲亢患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，如發(fā)生甲亢危象，死亡率較高。近年來(lái)臨床上發(fā)生白細(xì)胞減少癥者也較多，由于只能間斷用藥，甚至因發(fā)生危象而死亡，值得注意與重視。
