嗜鉻細胞瘤一般治療
一、嗜鉻細胞瘤西醫(yī)治療
嗜鉻細胞瘤一旦確診并定位，應(yīng)及時切除腫瘤，否則有腫瘤突然分泌大量CA、引起高血壓危象的潛在危險。在早期，診斷多依靠臨床特點及腹膜后注氣造影等不夠準確的技術(shù)，手術(shù)也多以剖腹探查為主，因而診斷錯誤及手術(shù)失敗者居多。近年來，隨著生化試驗及顯像技術(shù)的發(fā)展，PHEO的定性和定位診斷技術(shù)大為提高，術(shù)前處理加強摘除PHEO的手術(shù)成功率得以提高。
術(shù)前應(yīng)采用α受體阻滯藥使血壓下降，減輕心臟負荷，并使原來縮減的血管容量擴大，以保證手術(shù)的成功。
1.藥物治療
(1)PHEO的定性及定位的診斷一旦明確，應(yīng)立即用藥物控制，以防出現(xiàn)高血壓急癥。主要用藥為長效α受體阻滯藥，包括酚芐明(phenoxybenzamine)10～20mg，2次/d;哌唑嗪(prazosin)1～2mg，2次/d。
(2)合并高血壓急癥時可靜脈給以酚妥拉明(phentolamine)。如療效不好可靜脈輸注硝普鈉。
(3)如合并竇性心動過速和(或)室上性心動過速心絞痛，可口服選擇性β1受體阻滯藥，如美托洛爾(bataloc)和阿替洛爾(atendol)等，但在PHEO患者應(yīng)用該藥時，必須與α受體阻滯藥合用，否則單獨應(yīng)用β受體阻滯藥可能由于抑制了E的血管擴張作用而使血壓明顯升高，如用普萘洛爾(propranolol)等非選擇性β受體阻滯藥則升高血壓的不良反應(yīng)更為明顯。
(4)如合并室性心動過速靜脈輸注利多卡因(lidocaine)。
(5)拉貝洛爾(labetalol)為一種α和β受體阻滯藥，因其以β受體阻滯藥為主，故也可引起血壓升高，PHEO時是否應(yīng)用尚有爭論。
2.術(shù)前準備和藥物治療
(1)α-腎上腺素能受體阻斷劑：
①酚妥拉明(phentolamine，Regitine)：
用于高血壓的鑒別診斷(Regitine試驗)，治療高血壓危險發(fā)作或手術(shù)中控制血壓，而不適于長期治療。
?、诜悠S明(phenoxybenzamine)：
常用于術(shù)前準備，術(shù)前7～10天，初始劑量10mg/d，口服，平均遞增0.5～1.0mg/(kg·d)，分為2次/d，直至血壓接近正常，大多數(shù)患者約需40～80mg/d。服藥過程中應(yīng)嚴密監(jiān)測臥、立位血壓和心率的變化。
?、圻哌蜞?prazosin)、特拉唑嗪(terazosin)、多沙唑嗪(doxazosin)：
均為選擇性突觸后α1腎上腺素能受體阻滯劑。應(yīng)用時易致嚴重的直立性低血壓，故應(yīng)在睡前服用，盡量臥床。
④烏拉地爾(urapidil，壓寧定)：
可阻斷α1、α2受體，并可激活中樞5-羥色胺1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞的交感反饋作用，故在降壓的同時不增加心率。
(2)β腎上腺素能受體阻斷劑：
因使用α受體阻斷劑后，β受體興奮性增強而致心動過速、心收縮力增強、心肌耗氧量增加，應(yīng)使用β受體阻滯劑改善癥狀，但不應(yīng)在未使用α受體阻斷劑的情況下單獨使用β受體阻斷劑，否則可能導(dǎo)致嚴重的肺水腫、心衰或誘發(fā)高血壓危象等。
①普萘洛爾(心得安)：
初始劑量10mg，2～3次/d，可逐漸增加劑量，以達到控制心率的目的。
?、诎⑻媛鍫?氨酰心安)：
常用劑量25～50mg，2～3次/d，無明顯負性心肌收縮作用。
?、勖劳新鍫?美多心安)：
常用劑量50mg，2～3次/d。
?、馨韭鍫?esmolol)：
靜脈滴注，可迅速減慢心率。
(3)鈣通道阻斷劑
(CCB)CCB可用于術(shù)前聯(lián)合治療，尤適用于伴冠心病或CA心肌病患者，或與α、β受體阻斷劑合用進行長期降壓治療。常用硝苯地平(nifedipine)，口服，10～30mg/d。
(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：
如卡托普利(captopril)，口服，12.5～25mg，3次/d。
(5)血管擴張劑：
硝普鈉(sodinm nitroprusside)是強有力的血管擴張劑，主要用于嗜鉻細胞瘤患者的高血壓危象發(fā)作或手術(shù)中血壓持續(xù)升高者。用5%葡萄糖液溶解和稀釋，從小劑量開始，逐漸增強至50～200μg/min。嚴密監(jiān)測血壓，調(diào)整藥物劑量，以防血壓驟然下降，并監(jiān)測氰化物的血藥濃度。
(6)兒茶酚胺合成抑制劑：
α-甲基對位酪氨酸(α-methyl paratyrosine)為酪氨酸羥化酶的競爭性抑制劑，阻斷CA合成?？诜跏紕┝繛?50mg，6～8小時1次，根據(jù)血壓及血、尿CA水平調(diào)整劑量，可逐漸增加?？倓┝繛?.5～4.0g/d。常見的副作用有嗜睡、抑郁、消化道癥狀、錐體外系癥狀如帕金森癥候群等。減量或停藥后上述癥狀可很快消失。
3.131Ⅰ-MIBG治療
主要用于惡性及手術(shù)不能切除的嗜鉻細胞瘤，常用劑量為100～250mCi。
4.嗜鉻細胞瘤所致高血壓危象的治療
應(yīng)首先抬高床頭，立即靜脈注射酚妥拉明1～5mg。密切觀察血壓，當(dāng)血壓降至160/100mmHg左右時，停止注射。繼之，以10～15mg溶于5%葡萄糖生理鹽水500ml中，緩慢滴注。
5.術(shù)后處理
在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術(shù)后仍存在持續(xù)性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發(fā)性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術(shù)后7～10天即可恢復(fù)正常水平。因此在術(shù)后1周時要測定CA或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。
對于不能手術(shù)的患者或者惡性腫瘤擴散的患者，可以長期藥物治療。多數(shù)的腫瘤生長很慢。應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑以及a甲基酪氨酸長期治療可有效抑制兒茶酚胺合成。
6.惡性嗜鉻細胞瘤的治療
惡性嗜鉻細胞瘤可以在腹膜后復(fù)發(fā)或是轉(zhuǎn)移到骨、肺、肝臟等處。復(fù)發(fā)有可能在第1次術(shù)后的數(shù)年或數(shù)十年后才發(fā)生，需要長期隨診觀察。放療雖效果不是很好，但對控制骨轉(zhuǎn)移有好處。可以聯(lián)合應(yīng)用環(huán)磷酰胺、長春新堿、達卡巴嗪(甲氮咪胺)化療，但成功的報道也不多。131Ⅰ-MIBG治療也有報道。
7.家族性嗜鉻細胞瘤的處理
家族性嗜鉻細胞瘤通常是多發(fā)的或是累及雙側(cè)腎上腺，而且復(fù)發(fā)率高。其治療還是一個難題?？晒┻x擇的方案有對小的、無功能的腫瘤進行隨診觀察、腫瘤側(cè)腎上腺切除、預(yù)防性雙側(cè)腎上腺切除等。在雙側(cè)腎上腺全切術(shù)后應(yīng)注意長期皮質(zhì)激素替代治療。
8.妊娠期嗜鉻細胞瘤的處理
孕期嗜鉻細胞瘤較難處理。在未經(jīng)任何準備的情況下經(jīng)陰道自行分娩往往會給產(chǎn)婦及嬰兒帶來很大危害。腫瘤的定位適宜行MRI檢查，不會有副作用。一旦診斷明確，就應(yīng)服用α受體阻滯劑控制癥狀。如果是在妊娠的早期及中期，如術(shù)前準備充分后應(yīng)立即手術(shù)。術(shù)后不需要終止妊娠，但手術(shù)有可能增加流產(chǎn)的幾率。如果診斷時已處于妊娠晚期，在胎兒足月時可以隨嗜鉻細胞瘤手術(shù)而行剖宮產(chǎn)。如胎兒尚未成熟，應(yīng)繼續(xù)服用藥物，并進行嚴密的監(jiān)護，直到適宜手術(shù)。但如果在監(jiān)護過程中病情進展很快，手術(shù)不能拖延。盡管在孕期服用腎上腺素能受體阻滯劑是否影響胎兒的發(fā)育還不太明確，但臨床上已應(yīng)用于不少病例，沒有出現(xiàn)明顯的副作用。
手術(shù)切除嗜鉻細胞瘤是最有效的治療方法，但手術(shù)有一定的危險性。麻醉和手術(shù)當(dāng)中對腫瘤的擠壓，極易造成血壓波動;腫瘤血運豐富，與大的血管貼近，容易引起大量出血。因此，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的正確處理極為重要。
嗜鉻細胞瘤患者，由于這高的我茶酚胺的分泌，使血管長期處于收縮狀態(tài)，血壓雖高，但血容量往往不足。因此術(shù)前應(yīng)予足夠療程的藥物準備，達到舒張血管，降低血壓，擴充血容量的目的。目前多彩用α腎上腺素能受體阻滯劑酚芐用(phenoybenzamine)，劑量10～20mg，每日2～3次，用2～6周。β腎上腺素能受體阻滯劑心得安10mg，每日2～3次，術(shù)前服1周左右，可防止手術(shù)中出現(xiàn)心動過速和心律紊亂。
麻醉方法與麻醉藥物的選擇應(yīng)能滿足以下條件：①對心泵效能應(yīng)無明顯的抑制作用;②不增加交感興奮性;③術(shù)中有利控制血壓;④腫瘤切除后，有利于恢復(fù)血容量及維持血壓。目前仍多主張采用全身麻醉。手術(shù)切口可視診斷和定位準確程度以及腫瘤的大小而定，多數(shù)診斷腹部探查切口更為穩(wěn)妥。
目前開展的術(shù)前預(yù)置漂浮導(dǎo)管(Swan-Ganz心導(dǎo)管)，監(jiān)測肺動脈楔壓，可直到準確可靠地監(jiān)視患者心臟泵血狀況、有效維持血容量的作用，為保證手術(shù)的順利完成，提供有利條件。
α-甲基酪胺酸(α-methyltyrosine)有阻斷兒茶酚胺合成的作用，在不能手術(shù)的病人可配合苯芐胺應(yīng)用，但長期使用易出現(xiàn)耐藥。
二、預(yù)后
1.如能早期診斷則預(yù)后可明顯改善。
2.術(shù)前準備充分的情況之下手術(shù)的死亡率要低于2%～30%。良性嗜鉻細胞瘤術(shù)后5年生存率在95%以上，復(fù)發(fā)率低于10%。術(shù)后隨診要求在術(shù)后第6周時測定血、尿CA，然后是半年后再次測定。
3.因為家族性嗜鉻細胞瘤的復(fù)發(fā)率高，建議每年復(fù)查1次。若測定值異常，再進一步行影像學(xué)檢查。惡性嗜鉻細胞瘤的5年生存率低于50%。
4.完全切除腫瘤而高血壓治愈的患者約70%，其余者仍有持續(xù)性高血壓或高血壓復(fù)發(fā)，可能是原發(fā)性高血壓或腎性高血壓，通常降壓藥物可以良好控制血壓。
嗜鉻細胞瘤辨證論治
三、嗜鉻細胞瘤中醫(yī)治療
1.肝腎虧損型：
治宜滋補肝腎，方用六味地黃丸加味。藥用生地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、旱蓮草、女貞子、煅龍骨、煅牡蠣、龜板;陰虛火旺明顯者可加知母、黃柏。
2.寒厥型：
治宜溫經(jīng)散寒，回陽救逆，方用四逆湯加味。藥用炮附片、干姜、甘草、人參等。
