腦膿腫一般治療
一、腦膿腫藥物治療
腦膿腫的治療應(yīng)根據(jù)病程和不同的病理階段、部位、單發(fā)、多房或多發(fā)，以及機(jī)體的反應(yīng)和抵抗力、致病菌的類(lèi)型、毒力和耐藥性、原發(fā)病灶的情況等因素綜合分析來(lái)制定合理有效的治療方案，一般治療原則是：當(dāng)膿腫尚未形成之前，應(yīng)以?xún)?nèi)科綜合治療為主。一旦膿腫形成，則應(yīng)行外科手術(shù)治療。
急性化膿性腦炎和化膿階段 在此階段，主要是抗感染和降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，合理選擇抗生素及應(yīng)用脫水藥物，輔以支持療法和對(duì)癥處理。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，少數(shù)病例可以治愈，多數(shù)病人急性炎癥可以得到緩解，病灶可迅速局限，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件，但有少數(shù)嚴(yán)重病人膿腫尚未形成，即已出現(xiàn)腦疝，甚至呈腦疝危象，則應(yīng)采取緊急手術(shù)處理，以挽救生命。
(1)抗生素的選擇：
應(yīng)根據(jù)致病菌的種類(lèi)，對(duì)細(xì)菌的敏感性和該藥對(duì)血-腦脊液屏障通透性來(lái)選擇，原則上應(yīng)選用對(duì)致病菌敏感的，容易通過(guò)血-腦脊液屏障的藥物，在細(xì)菌尚未檢出之前，可按病情選用易于通過(guò)血-腦脊液屏障的廣譜抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)出來(lái)結(jié)果后，予以適當(dāng)?shù)卣{(diào)整。一般靜脈給藥，必要時(shí)根據(jù)病情亦可采用鞘內(nèi)、腦室和膿腔內(nèi)注射。
(2)脫水藥物的應(yīng)用
主要用來(lái)降低顱內(nèi)壓，緩解顱內(nèi)壓增高的癥狀，預(yù)防發(fā)生腦疝，常用脫水藥物有高滲性脫水劑如甘露醇、甘油溶液，利尿藥物如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)等，用藥同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，注意腎功能、酸堿和水電解質(zhì)平衡的檢查。
(3)激素的應(yīng)用：
在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，也可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善和調(diào)整血-腦脊液屏障的功能，降低毛細(xì)血管的通透性，減輕腦膿腫周?chē)哪X水腫。常用激素首選地塞米松，10～20mg/d，分1～2次靜脈滴入或肌內(nèi)注射。視病情可加大劑量，用藥時(shí)注意檢查血糖。
(4)支持療法和對(duì)癥處理：
主要注意營(yíng)養(yǎng)和維生素的補(bǔ)充，注意水、電解質(zhì)與酸堿平衡的調(diào)整。檢查肝、腎等功能狀況。病程長(zhǎng)、全身情況較差者需適當(dāng)輸全血、血漿和蛋白以改善全身狀況，增加抵抗力，為手術(shù)創(chuàng)造條件。如有高熱，可物理降溫。對(duì)并發(fā)癲癇者，應(yīng)予以抗癲癇藥物治療，并預(yù)防和治療其他并發(fā)癥。
二、手術(shù)治療
腦膿腫包膜形成階段 膿腫包膜形成后，應(yīng)在應(yīng)用抗生素、脫水藥物、支持療法等處理的同時(shí)，盡早施行外科手術(shù)治療，根據(jù)膿腫的類(lèi)型、部位、病情及技術(shù)、設(shè)備等條件，綜合分析，選擇最佳治療方案。
(1)腦膿腫穿刺術(shù)：
該法簡(jiǎn)單、安全，對(duì)腦組織損傷小，尤其適用于以下情況：①各部位單發(fā)膿腫;②膿腫部位較深或位于語(yǔ)言中樞、運(yùn)動(dòng)中樞等重要功能部位;③病情危急，尤其已形成腦疝者，需迅速抽出膿液以緩解腦壓;④年老體弱或同時(shí)患有其他嚴(yán)重疾病者，嬰幼兒及一般情況較差的不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者;⑤先天性心臟病引起的腦膿腫;⑥中耳炎和乳突炎手術(shù)者，對(duì)同時(shí)并有顳葉或小腦膿腫的患者，可在手術(shù)同時(shí)行膿腫穿刺;⑦不適用于多發(fā)性或多房性膿腫或膿腫腔內(nèi)有異物者，但必要時(shí)對(duì)多房和多發(fā)膿腫也可借助CT掃描和MRI掃描行立體定向引導(dǎo)下，分別進(jìn)行穿刺，定位準(zhǔn)確時(shí)效果更好。
①大腦膿腫穿刺抽膿術(shù)：
選擇膿腫最鄰近腦表層部位，但要避開(kāi)功能區(qū)。如耳源性顳葉膿腫，穿刺點(diǎn)可選乳突上方耳廓頂點(diǎn)水平，相當(dāng)于顳中回后部。常規(guī)消毒、鉆顱，十字切開(kāi)硬腦膜，選無(wú)血管區(qū)，周?chē)奁Ｗo(hù)好，以防膿液污染，電凝腦皮質(zhì)后，直接向膿腔穿刺，穿刺針到達(dá)膿腔壁時(shí)會(huì)有彈性阻力感，稍用力即可刺透膿腔壁進(jìn)入膿腔，拔出針芯，立即將備好的注射器接好，緩慢并盡量抽凈膿液，抽膿過(guò)程要避免膿液溢出，污染手術(shù)野。記錄抽出膿液量、性質(zhì)、色、味、并做涂片，隨即送細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。膿液抽出后可見(jiàn)腦皮質(zhì)塌陷，腦搏動(dòng)恢復(fù)，用適量生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，注意沖洗注液要緩慢，每次注液量不要太多，以免因張力過(guò)高而外溢。最后注入適量抗生素，也可做膿腔造影，以作為再次穿刺的標(biāo)志。膿腔靠近腦皮質(zhì)者，注藥要慎重，避免抗生素溢出流入蛛網(wǎng)膜下腔，易引起癲癇發(fā)作。如穿刺不成，可重新定位，重新矯正穿刺。
?、谛∧X膿腫穿刺抽膿術(shù)：
于患側(cè)項(xiàng)上線(xiàn)下2～3cm，乳突后緣或與旁中線(xiàn)垂直聯(lián)線(xiàn)的中點(diǎn)作縱形3cm切口，鉆顱。穿刺方向應(yīng)指向小腦外上方，深度約2～4cm，注意勿向中線(xiàn)方向穿刺，以免傷及腦干，亦可結(jié)合CT、掃描或MRI掃描穿刺，定位更準(zhǔn)確。其他步驟與大腦膿腫穿刺相同。
(2)快速鉆顱腦膿腫穿刺術(shù)：
為了搶救或在緊急情況下，在床邊即可操作，做好定位后，直接快速鉆顱，鉆顱完成后，穿刺針穿刺膿腫。吸出膿液后其他步驟同上。
(3)腦膿腫導(dǎo)管持續(xù)引流術(shù)：
一般應(yīng)用于單發(fā)膿腫，膿腫壁較厚，膿液濃稠，甚至有膿塊形成，一次抽膿不理想者。常規(guī)鉆顱或快速鉆顱后為避免反復(fù)穿刺，可同時(shí)置入一硅膠導(dǎo)管，若膿液引流通暢，將管固定于頭皮上，末端接輸液瓶或輸液袋，可行低位閉式引流，并通過(guò)導(dǎo)管每天沖液并注入抗生素;若膿塊較多引流不暢時(shí)，可用尿激酶注入膿腔內(nèi)，有溶解膿塊的作用，以利引流。對(duì)深部如丘腦、功能區(qū)及腦干等部位的膿腫，最好結(jié)合CT或MRI，行立體定向穿刺，更為準(zhǔn)確。各種穿刺引流方法術(shù)后都要密切觀察病情變化，如病人術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或定位體征，尤其病人出現(xiàn)意識(shí)改變，應(yīng)急癥行CT掃描，了解顱內(nèi)情況，若掃描為陰性，尤其病人又有發(fā)熱，應(yīng)作腰椎穿刺，了解腦壓，送腦脊液檢查。
若一般引流順利，每天沖洗后注入抗生素1次，至3～4天后，復(fù)查CT，若膿腔已縮小，病情好轉(zhuǎn)，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)，配制抗生素液體繼續(xù)每天沖洗1次，一般5～6天沖洗液清亮后即可拔管。
(4)腦膿腫切除術(shù)：
該手術(shù)可徹底清除病灶。適應(yīng)于：①膿腫包膜形成完好，膿腫位置表淺，不在功能區(qū);②外傷性腦膿腫，膿腫腔內(nèi)有異物或碎骨片等;③多房性膿腫和小膿腫;④膿腫包膜厚，先經(jīng)穿刺抽膿或持續(xù)引流而膿腔不消失者，或經(jīng)穿刺引流，效果不明顯者;⑤復(fù)發(fā)性腦膿腫，一般須手術(shù)切除，若病人情況差，亦可先穿刺抽膿，待病情好轉(zhuǎn)后再采取手術(shù)切除;⑥腦膿腫破潰于腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，或出現(xiàn)急性腦疝，應(yīng)急癥行膿腫切除并盡量沖洗外溢的膿液;⑦急性腦炎期或化膿期，因顱內(nèi)壓增高引起腦疝，不論膿腫包膜是否形成，都須急癥行開(kāi)顱手術(shù)，清除炎性病灶及壞死腦組織，并放置引流。
?、俅竽X膿腫切除術(shù)：
術(shù)前應(yīng)用抗生素及脫水藥物。對(duì)膿腫進(jìn)行定位，于膿腫最鄰近部位作骨瓣或骨窗開(kāi)顱術(shù)，切開(kāi)硬腦膜。檢查腦皮質(zhì)，注意選擇非功能區(qū)，在無(wú)或少血管區(qū)，根據(jù)膿腫大小、深淺及顱內(nèi)壓增高情況，可先直接穿刺抽出部分膿液減壓以利游離膿腫壁，但要注意防止膿液溢出造成污染，亦可不穿刺直接摘除。在膿腫鄰近部位，切開(kāi)腦皮質(zhì)，深入達(dá)膿腔壁，沿膿腫包膜由淺入深逐漸分離，并墊以棉片保護(hù)腦組織。最后用無(wú)齒鑷子提起膿腫，分離底部，直至完全游離摘除。對(duì)顳葉耳源性膿腫在接近顱底處，往往有部分包膜與腦膜粘連，甚至有小部分腦膜破壞，分離時(shí)要特別小心，以免膿腔破潰造成污染。膿腫摘除后，徹底止血，沖洗膿腫床及術(shù)野，放置引流管。如膿腫與重要組織或大血管等結(jié)構(gòu)粘連緊密，完整分離困難時(shí)，可保留此部分，電凝包膜內(nèi)壁，局部仔細(xì)消毒?？p合硬腦膜，關(guān)閉顱腔，如術(shù)前已形成腦疝者，可去骨瓣減壓，如術(shù)中有污染可仔細(xì)用過(guò)氧化氫及抗生素液沖洗。
?、谛∧X膿腫切除術(shù)：
根據(jù)膿腫位置、大小等情況，選擇顱后窩正中或旁中線(xiàn)切口，切開(kāi)皮膚，正中切口應(yīng)沿中線(xiàn)白線(xiàn)逐層切開(kāi)，并顯露咬除第一頸椎后弓。旁中線(xiàn)切口，切開(kāi)皮下后注意枕大神經(jīng)及血管，電凝血管后，再切開(kāi)肌層達(dá)骨膜，在分離骨膜近乳突時(shí)，注意有導(dǎo)靜脈，易撕破出血，須予以電凝止血，骨蠟封閉骨孔。用顱后窩牽開(kāi)器牽開(kāi)切口，顱鉆鉆孔，咬除顱骨擴(kuò)大骨窗約5～6cm。膿腫摘除的方法、步驟同大腦膿腫摘除術(shù)，耳源性小腦膿腫與顳葉膿腫相同，在其內(nèi)上角也有膿腫壁與部分硬膜粘連，剝離時(shí)要注意。術(shù)畢不縫合硬腦膜，常規(guī)逐層縫合關(guān)顱，另于切口旁有肌層部位放引流管引流。
(5)開(kāi)放引流或袋式引流術(shù)：
系古老手術(shù)方法，現(xiàn)已很少采用，但有些情況下還可采用：①開(kāi)放性顱腦外傷后引起的表淺腦膿腫，尤其合并硬腦膜外膿腫，或硬腦膜下膿腫，有顱骨骨髓炎或膿液顱外漏者;②耳源性腦膿腫耳部手術(shù)，乳突炎或膽脂瘤手術(shù)，可行開(kāi)放手術(shù);③各種骨窗開(kāi)顱后，膿腔開(kāi)放，放置引流，定期換藥。這種手術(shù)一般創(chuàng)口愈合慢，治療時(shí)間長(zhǎng)。
