十二指腸外瘺一般治療
十二指腸外瘺西醫(yī)治療
一、治療
十二指腸外瘺的治療原則是：
①盡快控制腹腔內(nèi)感染，有效引流，防止殘余膿腫形成;
②糾正脫水，補(bǔ)充電解質(zhì)，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;
③按不同階段選擇最佳補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)途徑;
④注意瘺口處理，使之成為能被控制的瘺，促進(jìn)自愈;
⑤注意對(duì)重要臟器的監(jiān)測(cè)并維護(hù)其功能;
⑥對(duì)未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時(shí)機(jī)施行手術(shù)治療。
1.階段性治療方案
十二指腸外瘺總的治療原則就是階段性治療，并在每個(gè)階段促進(jìn)十二指腸外瘺的治愈;在經(jīng)過(guò)現(xiàn)有方法的嘗試后，仍無(wú)法自行愈合，而腹腔粘連亦近松解時(shí)，一般是在腸外瘺發(fā)生后的6周～3個(gè)月后，在營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善和腹腔感染控制后可考慮行擇期確定性手術(shù)，即十二指腸殘端瘺的切除手術(shù)、十二指腸側(cè)瘺修補(bǔ)術(shù)或胃十二指腸、十二指腸空腸吻合術(shù)。
值得一提的是，腸外瘺的治療特點(diǎn)是各種方法的綜合治療與階段性治療，不能指望一種方法或一種藥物就能完全治愈腸瘺。應(yīng)根據(jù)十二指腸外瘺所處的不同階段及發(fā)生的并發(fā)癥，選擇以下治療方法，不斷調(diào)整治療方案，不可拘泥于一種治療手段。
2.瘺口局部的處理
瘺口局部處理的好壞可以直接或間接影響治療的效果。良好的瘺口局部處理可獲得減輕瘺周圍皮膚糜爛、疼痛;減少周圍組織的侵蝕、出血等并發(fā)癥;有利于控制感染;減少腸液的流失，利于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡以及營(yíng)養(yǎng)供給的效果。而在日常的處理工作中，常未重視這一點(diǎn)，仍按日常的方法來(lái)處理，既付出了很大的護(hù)理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘺口局部處理方法有：
(1)雙套管負(fù)壓引流：這是最基本的瘺口處理方法，能及時(shí)將溢出的腸液引流到體外，在不存在影響自愈的因素情況下，60%～70%的管狀瘺經(jīng)有效引流后可以愈合。如能在不同階段及時(shí)使用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素還可進(jìn)一步提高十二指腸外瘺的自愈率并縮短其自愈時(shí)間。
(2)水壓、管堵、黏合膠堵：經(jīng)負(fù)壓引流后瘺管形成，可繼續(xù)使用雙套管負(fù)壓引流，直至瘺管愈合或等待手術(shù)。在有些病例，為讓病人起床活動(dòng)，減少護(hù)理工作量，恢復(fù)口服飲食，可采用水壓、管堵、黏合膠堵等外堵的方法。
?、偎畨悍ǎ阂话闶且砸恢睆脚c瘺管直徑相似的導(dǎo)管，前端成平頭狀，插入瘺管，距腸壁瘺口1～1.5cm，尾端接無(wú)菌鹽水滴瓶，瓶距病人高1.0m，每天均勻滴入等滲鹽水1000ml，水將灌入腸腔而不沿導(dǎo)管外溢。因有高達(dá)1m的水壓，超過(guò)了腸腔內(nèi)壓力，腸內(nèi)容物也不能外溢，瘺管周圍肉芽組織逐漸生長(zhǎng)終至愈合，如同時(shí)使用生長(zhǎng)激素，一般約3周瘺口就可自行愈合。
?、诠芏路ǎ浩浠驹砼c方法近似水壓法，但是以管徑相同的盲端管塞入瘺管，腸液不能外溢，瘺管逐漸愈合。時(shí)間也在3周左右。
③黏合膠堵塞：是應(yīng)用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，膠灌于瘺管內(nèi)后形成固體將瘺管堵塞。在瘺管愈合的同時(shí)，膠在2～3周時(shí)間內(nèi)將自行逐漸排出。黏合膠在凝聚時(shí)產(chǎn)生高溫有滅菌的作用，且能刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，按瘺管的形狀形成鑄造的凝柱，較密合地閉塞了瘺管。
(3)硅膠片內(nèi)堵：唇狀瘺經(jīng)負(fù)壓引流后，腸黏膜與皮膚愈著，不能自愈。因無(wú)瘺管，水壓、管堵、黏合等方法均不能應(yīng)用，但腸壁瘺口即暴露在腹壁表面，可采用硅膠片內(nèi)堵的方法。硅膠片系中心部較厚(2～3mm)而周圍部分甚薄(0.3～0.5mm)，直徑3.0～9.0cm(或更大)，特制的圓形片，卷成筒狀置入瘺內(nèi)，然后任其彈起成卷筒狀而將瘺口嚴(yán)密堵住，不再有腸內(nèi)容物流出，或僅有少量黏液漏出，每天更換敷料1次即可。如漏出量較多，還可加用負(fù)壓吸引。內(nèi)堵效果良好的病人可以恢復(fù)日常飲食，暫行出院待情況好轉(zhuǎn)后再返院接受手術(shù)治療。這一方法的應(yīng)用已使許多唇狀瘺的病人能采用胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持。
如經(jīng)2～3個(gè)月仍不能自愈，則要考慮手術(shù)。不同時(shí)期有相應(yīng)的治療原則和治療的階段性。
3.穩(wěn)定病情與處理并發(fā)癥
(1)糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡：
十二指腸外瘺發(fā)生以后，由于是高位瘺，因此也多是高流量的瘺，可以迅速發(fā)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡。應(yīng)根據(jù)腸液的流失量及時(shí)從靜脈補(bǔ)給適量的液體與電解質(zhì)。流量大者每天的液體需要量可以在7000～8000ml或更多，單是腸液的流失量就可達(dá)5000～6000ml。這時(shí)應(yīng)采用腔靜脈置管輸液，既能保證液體的輸入，又可輸入大量的電解質(zhì)如氯化鉀等。
(2)出血：
在盡可能了解出血部位與原因的基礎(chǔ)上采取有效的止血措施：
?、俜至髋c抑制腸液：漏出腸液特別是胰蛋白酶等對(duì)腸黏膜及周圍組織消化腐蝕是造成出血重要原因。故抑制腸液和分流胃腸、膽胰液是預(yù)防與治療腸瘺出血的方法之一。A.用滴水雙腔負(fù)壓吸引管(黎氏管)主動(dòng)引流液;B.給予生長(zhǎng)抑素，抑制消化液的分泌，從而減少消化液經(jīng)瘺口引流。
?、谑中g(shù)與介入止血：可行再次剖腹手術(shù)縫扎出血點(diǎn)、X線透視指引下行選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)。
?、鄞龠M(jìn)凝血與血管收縮：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲腎上腺素溶液沖洗，堿化胃液。
(3)控制感染：
十二指腸外瘺并發(fā)的感染，早期以腹膜炎為主，中后期以腹腔膿腫和腹腔內(nèi)臟器感染為主，如十二指腸后壁瘺引起的蜂窩組織炎與壞死，脾膿腫、胰腺膿腫等。亦有病人是在腹腔內(nèi)感染的基礎(chǔ)上發(fā)生腸瘺。腸瘺與腹腔內(nèi)感染同時(shí)存在，形成惡性循環(huán)。因此正確處理腹腔感染是提高腸外瘺病人治愈率的關(guān)鍵。
?、俳?jīng)皮膿腫穿刺引流(PAD)：腸瘺并發(fā)的腹腔感染多是以膿腫形式存在，PAD技術(shù)是腹腔膿腫治療的首選措施。其要點(diǎn)是在B超、X線透視或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫，明確診斷后置管引流膿液。亦可經(jīng)置管注入無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔。對(duì)膈下膿腫、腹腔各間隙的膿腫和實(shí)質(zhì)性臟器的膿腫均可使用。PAD技術(shù)可治愈單室膿腫，對(duì)多室膿腫，經(jīng)反復(fù)多部位穿刺，治愈率也可達(dá)65%～9O%。對(duì)一般情況極差的腸外瘺病人均可起到暫時(shí)緩解病情，改善臟器功能的目的，為進(jìn)一步的手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。
?、谠俅纹矢故中g(shù)與腹腔沖洗：對(duì)于極廣泛的腹腔感染或膿腫穿刺引流不甚滿意的十二指腸外瘺病人需再次行剖腹手術(shù)。通過(guò)手術(shù)去除感染源，清除壞死組織，去除膿液。在術(shù)中還要進(jìn)行廣泛的腹腔沖洗，于術(shù)后放置引流管以便于術(shù)后進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓沖洗引流。
過(guò)去認(rèn)為腹腔沖洗會(huì)導(dǎo)致感染的擴(kuò)散，因此反對(duì)術(shù)中腹腔沖洗。現(xiàn)在認(rèn)為，針對(duì)腹腔感染的腹腔沖洗必須量大、徹底。量大，即腹腔沖洗液量應(yīng)達(dá)到1 50～200ml/kg(體重);徹底，即對(duì)腹腔的各個(gè)部位包括各潛在間隙進(jìn)行廣泛的沖洗。在觀察到了腹腔沖洗的好處之后，亦有作者主張多次有計(jì)劃剖腹沖洗。但這一方法對(duì)臟器功能特別肺功能和腎功能的影響較大，對(duì)臟器支持水平要求較高。由于反復(fù)多次手術(shù)，造成病人分解代謝持續(xù)，營(yíng)養(yǎng)支持也很難起到很好的作用，因此，有計(jì)劃多次剖腹沖洗并不適于廣泛的推廣應(yīng)用。
任建安等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)了腹腔沖洗可明顯減少腹腔內(nèi)細(xì)菌的數(shù)繁，且對(duì)電解質(zhì)無(wú)明顯的影響。近3 O年來(lái)的臨床實(shí)踐也證實(shí)，腹腔沖洗輔以術(shù)后持續(xù)的負(fù)壓引流行之有效，多可達(dá)到清除感染的目的。
?、鄹骨婚_(kāi)放療法：對(duì)于極為嚴(yán)重的腹腔感染，估計(jì)一次手術(shù)及繼之的引流不能解決的感染，還可采用腹腔開(kāi)放療法，亦稱腹腔造口(laparotomy)，如重癥胰腺炎或嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)十二指腸外瘺所合并的嚴(yán)重腹腔感染。由于嚴(yán)重腹腔感染引起腹內(nèi)壓增加出現(xiàn)腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)也需行腹腔開(kāi)放療法。
腹腔開(kāi)放療法最大的好處是開(kāi)放了腹腔，緩解了腹腔內(nèi)的壓力，有利于預(yù)防和治療呼吸和腎功能的障礙。由于腹腔處于開(kāi)放狀態(tài)，也便于在床旁清除壞死組織，直視下處理出血部位。不足的是繼發(fā)的腸外瘺和后期的腹壁缺損使后期的重建手術(shù)十分復(fù)雜。等待最后重建手術(shù)的時(shí)間平均在100天以上，最長(zhǎng)者達(dá)8個(gè)月以上。臨床施行這一措施需十分謹(jǐn)慎。
為避免腹腔開(kāi)放療法后腸管外露導(dǎo)致腸外瘺和切口疝，可采用暫時(shí)性的腹腔關(guān)閉技術(shù)。即在行開(kāi)放療法的同時(shí)，使用人工材料如滌綸布，聚丙烯網(wǎng)覆蓋在敞開(kāi)切口上。這樣，既可達(dá)到減輕腹內(nèi)壓的作用，又可防止傷口無(wú)限制的擴(kuò)大，預(yù)防腹壁缺損和腸外瘺的發(fā)生。對(duì)于經(jīng)開(kāi)放療法后腹腔感染迅速消退的腸外瘺患者，也可在確保引流通暢的情況下，短期內(nèi)(7～14天)縫閉腹腔，避免持續(xù)開(kāi)放療法的不足。后者也稱為暫時(shí)性腹腔開(kāi)放療法。
?、茏⒅匾鞑课慌c引流方式：腸外瘺病人合并感染經(jīng)久不愈的另一原因就是引流部位與方式不盡合理。有些病人僅僅因?yàn)楦淖兞艘鞣绞?，腹腔感染?wèn)題就迎刃而解。有必要在此強(qiáng)調(diào)要重重視腹腔感染病人的引流。
國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)院對(duì)于腹部手術(shù)后的引流物多種多樣。但在發(fā)生腸外瘺后，一些引流手段就顯得不足。一般的乳膠管、硅膠管極易堵塞，造成引流不暢。煙卷引流在感染伊始就很難達(dá)到引流的目的，造成腸液和膿液在體內(nèi)積聚，加重腹腔感染。
黎介壽等使用滴水負(fù)壓吸引雙套管治療腸外瘺并發(fā)的腹腔感染行之有效。其原理是變被動(dòng)引流為主動(dòng)引流;變單純引流為滴水沖洗引流，可防止引流局部形成真空和導(dǎo)管堵塞。
?、莺侠硎褂每股兀耗c外瘺并發(fā)的腹腔感染與殘余感染引流不充分、廣譜抗生素的使用、重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)獲得性感染和腸道菌群易位有關(guān)。因此還應(yīng)重視抗生素的合理使用及免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)。
在腹腔感染手術(shù)治療的同時(shí)要注意抗生素的合理使用。在感染初發(fā)時(shí)，可根據(jù)感染的臨床特點(diǎn)與膿液性質(zhì)及既往的治療用藥，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，同時(shí)要行有關(guān)體液的細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。以后可根據(jù)治療反應(yīng)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。對(duì)于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，供經(jīng)驗(yàn)性用藥參考。在感染得到有效引流的情況下，無(wú)需持久給予抗生素以免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性導(dǎo)致二重感染。
十二指腸外瘺合并的腹腔感染與一般的腹腔感染相比，有其共性亦有其個(gè)性。腸外瘺合并的腹腔感染若不能及時(shí)處理。還會(huì)伴隨有出血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，且會(huì)形成惡性循環(huán)。去除感染源，治療感染是阻斷這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵。諸多措施中手術(shù)治療極為關(guān)鍵。這些感染處理方法也適于其他的嚴(yán)重腹腔感染。
4.促進(jìn)十二指腸外瘺自愈
生長(zhǎng)抑素在2O世紀(jì)80年代中期即應(yīng)用在腸外瘺的治療，南京軍區(qū)總醫(yī)院普外科早年亦有報(bào)道。近年來(lái)，任建安等根據(jù)多年來(lái)治療腸外瘺的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)腸外瘺的病理生理和生長(zhǎng)激素的作用特點(diǎn)，創(chuàng)造性提出營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素促進(jìn)腸外瘺自愈。并進(jìn)一步將生長(zhǎng)激素應(yīng)用在腸外瘺治療的多個(gè)方面。腸外瘺發(fā)生后，由于大量腸液的丟失會(huì)引起水、電解質(zhì)與酸堿紊亂和循環(huán)衰竭;腸液的丟失又使胃腸道失去吸收、消化與營(yíng)養(yǎng)的功能而有營(yíng)養(yǎng)不良;或是腸液污染腹腔致有嚴(yán)重腹腔感染與全身感染、多器官功能障礙或衰竭。因此在腸瘺早期，在引流腸液的同時(shí)，最大程度抑制腸液的分泌，減少腸液的丟失與污染腹腔成為治療的關(guān)鍵。應(yīng)用生長(zhǎng)抑素即可達(dá)到此目的。
應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)治療腸外瘺始于20世紀(jì)70年代。研究結(jié)果表明TPN有減少胃腸液分泌與改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況的作用，提高了腸外瘺的治療效果，改變了腸外瘺的治療策略。1985年在TPN的基礎(chǔ)上加用了生長(zhǎng)抑素類似物(奧曲肽0.3mg/d)，后者與TPN起到了相加的作用，可促進(jìn)管狀腸外瘺的愈合，縮短了腸外瘺的治療時(shí)間，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告相符。但長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽(>7天)，這一強(qiáng)大作用日漸消失。且國(guó)外最初的文獻(xiàn)報(bào)告中出現(xiàn)瘺口雖愈合，病人卻因腹腔感染而死亡的現(xiàn)象。南京軍區(qū)總醫(yī)院對(duì)此作了改進(jìn)，認(rèn)為控制感染、糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡是腸外瘺的首要治療步驟，在引流、控制感染的基礎(chǔ)之上，再加用生長(zhǎng)抑素(施它寧6mg/d)，治療獲得成功，6O例的瘺口自愈率達(dá)到78.3%，未出現(xiàn)病人的感染加重甚至死亡的現(xiàn)象。
除了減少腸液量，生長(zhǎng)抑素還可減少門脈血流量，可應(yīng)用于腸外瘺伴腹腔內(nèi)出血尤其是應(yīng)激性潰瘍的患者。
生長(zhǎng)激素是腺垂體分泌的一種蛋白質(zhì)激素，由191個(gè)氨基酸組成，具有高度的種屬特異性。隨著基因工程技術(shù)的進(jìn)步，重組人生長(zhǎng)激素(recombinant human growth hormone，rhGH)合成成功并正式獲準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用，其促進(jìn)生長(zhǎng)與合成代謝的作用日益受到臨床的重視。
生長(zhǎng)激素主要是通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子1(Insulin-like growth factor-1，IGF-1)發(fā)揮作用。IGF-1主要與IGF結(jié)合蛋白(Insulin-Like Growth-Factor Binding Proteins，IGFBPs)相結(jié)合的形式存在。已發(fā)現(xiàn)6種IGFBPs，它們既是IGF-1的載體蛋白，又是IGF-1重要的調(diào)控因素。其中IGFBP-1是封閉因子，IGFBP-3是激活因子。生長(zhǎng)激素主要是通過(guò)GH-IGF-IGFBPs發(fā)揮作用。
腸外瘺病人多因手術(shù)和感染等而處于應(yīng)激狀態(tài)，常需解決營(yíng)養(yǎng)、傷口愈合、高分解代謝下蛋白質(zhì)合成受抑和過(guò)度的炎性反應(yīng)等問(wèn)題。傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持多不能逆轉(zhuǎn)這種狀態(tài)，人們希望通過(guò)代謝支持和代謝調(diào)理等手段來(lái)改變這種異常的代謝狀態(tài)，降低分解，促進(jìn)合成，以達(dá)減輕損傷，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)的目的。生長(zhǎng)激素即可基本滿足這一要求。
已注意到通過(guò)各種治療手段盡快促進(jìn)腸外瘺病人的自愈是降低腸外瘺病人并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用的關(guān)鍵。如前所述，生長(zhǎng)抑素可減少消化液分泌，縮短腸外瘺治愈時(shí)間。繼之蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良上升為影響腸外瘺病人自愈的重要因素。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)人工重組生長(zhǎng)激素和TPN可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，對(duì)抗創(chuàng)傷引起的分解代謝，保存甚至增加瘦肉質(zhì)總體(LBM)，增強(qiáng)體液和細(xì)胞免疫。因此有可能通過(guò)生長(zhǎng)抑素、生長(zhǎng)激素的序貫使用及營(yíng)養(yǎng)支持的聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到抑制腸液分泌，促進(jìn)瘺口組織愈合。
為此有學(xué)者設(shè)計(jì)了一促進(jìn)腸外瘺自愈的方案。治療方案的依據(jù)是，在瘺發(fā)生的早期，通過(guò)引流、全腸外營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)抑素(施它寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進(jìn)管狀瘺形成。接著使用生長(zhǎng)激素(思增8U/d)以改善蛋白質(zhì)合成和組織增殖，促進(jìn)瘺管的縮小與閉合，最終達(dá)到瘺的自愈。
結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用這一方法，對(duì)術(shù)后早期發(fā)生的瘺多在1周內(nèi)即可愈合，對(duì)于遷延不愈的腸外瘺也可在3周內(nèi)自愈。這一方法不但可快速促進(jìn)腸外瘺的自愈，還使得多發(fā)瘺和復(fù)合瘺的自愈成為可能，如膽瘺合并十二指腸外瘺，胰瘺合并結(jié)腸瘺。也使得傳統(tǒng)認(rèn)為難以自愈的唇狀瘺和結(jié)腸瘺成為可能。
5.手術(shù)治療
十二指腸外瘺病人的手術(shù)可分為輔助性手術(shù)與確定性手術(shù)。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術(shù)，可按需要隨時(shí)進(jìn)行。而那些為消除腸瘺而施行的修補(bǔ)、切除等確定性手術(shù)(definitive operation)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇則決定于腹腔感染的控制與病人營(yíng)養(yǎng)情況的改善。一般在瘺發(fā)生后3～6個(gè)月進(jìn)行。針對(duì)十二指腸外瘺常用的手術(shù)有：
(1)局部楔形切除縫合：是治療十二指腸外瘺的常用方法，效果滿意。但在腸瘺發(fā)生后的早期施行如無(wú)特殊措施，在有嚴(yán)重感染的情況下，術(shù)后再漏的可能性極高。近年來(lái)，纖維蛋白膠(fibrin glue)的應(yīng)用可減少再漏的發(fā)生。
(2)腸襻漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)：其原則是利用健康腸管的漿膜面覆蓋于缺損腸管傷處的表面加以縫合固定。手術(shù)方法是：先修剪縫合十二指腸瘺口，然后提取一段近端空腸襻，穿過(guò)橫結(jié)腸系膜的切口，將此腸襻一側(cè)的腸壁覆蓋于十二指腸瘺口縫合處，并做漿肌層的間斷縫合固定，有利于十二指腸瘺口縫合處的愈合。然后再做空腸側(cè)側(cè)吻合。
也可采用空腸Y型吻合的漿膜覆蓋術(shù)。在施行空腸漿膜覆蓋術(shù)中，作為覆蓋物的腸管必須清除其脂肪組織，使其漿膜面的供應(yīng)血管清晰可見(jiàn)。被覆蓋腸管的缺損邊緣必須新鮮，必要時(shí)予以修剪并全層間斷縫合。然后把預(yù)定覆蓋的腸管貼敷其上，漿肌層間斷縫合1周，針距3～4mm，縫合時(shí)須距離瘺口邊緣有一定的距離，使縫線穿過(guò)健康的血供良好的十二指腸壁組織，以利瘺口愈合。
(3)帶蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)：此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是取材方便、制作簡(jiǎn)單、血運(yùn)良好、抗感染和愈合能力強(qiáng)，此外還有手術(shù)時(shí)對(duì)瘺口部位的腸管不需廣泛游離等?？晒┤〔牡牟课挥形父]部、大腸或小腸的腸段，以及肝圓韌帶等。具體操作方法：先做瘺口部位腸管的局限性剝離和修剪，并縫合瘺口。如縫合有困難或縫合后會(huì)導(dǎo)致腸腔狹窄時(shí)，可做部分縫合。然后截取一小段(長(zhǎng)度視瘺口大小而定)保留腸系膜血供的帶蒂腸管(空、回腸均可，截取后腸兩斷端立即行端端吻合)。于系膜緣的對(duì)側(cè)將截取的腸管壁縱形剪開(kāi)，將腸黏膜剔除，然后將此漿肌片貼敷于十二指腸瘺口處，用細(xì)線間斷縫合固定。也可采用帶胃網(wǎng)膜右血管蒂的胃壁漿肌瓣修補(bǔ)十二指腸裂口。無(wú)論采用哪種帶蒂組織瓣均應(yīng)有足夠大，其邊緣應(yīng)大于十二指腸瘺約0.6cm以上，以防組織愈合收縮時(shí)造成十二指腸腔狹窄。由于帶蒂組織瓣的制作與修補(bǔ)比較方便，且手術(shù)并發(fā)癥少，已逐步取代較為繁瑣的空腸漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)。
(4)空腸、十二指腸Roux-Y吻合術(shù)：在嚴(yán)重的十二指腸壁巨大缺損或瘺的病例，疑有瘺口遠(yuǎn)端的十二指腸或空腸有扭曲、狹窄或梗阻存在，將會(huì)造成十二指腸腔內(nèi)高壓。對(duì)這類十二指腸瘺，采用通常的修補(bǔ)或貼敷方法，常不能獲得理想的治療效果，此時(shí)須采用Roux-Y吻合術(shù)，才能使十二指腸腔內(nèi)得到充分的減壓引流，瘺口徹底愈合。具體操作方法：在距Treitz韌帶25～30cm處截?cái)嗫漳c，將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端縫閉，并將此段空腸經(jīng)橫結(jié)腸系膜切口上提，與十二指腸瘺口做側(cè)側(cè)吻合，然后再將近段空腸斷端與遠(yuǎn)側(cè)空腸做端側(cè)吻合。近側(cè)空腸襻不宜過(guò)長(zhǎng)，以吻合口無(wú)張力為度。
(5)腸曠置術(shù)。
腸外瘺手術(shù)的成功除取決于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與手術(shù)方式外，還與術(shù)后預(yù)防粘連性腸梗阻、腹腔感染、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)。
腸外瘺病人腹腔內(nèi)曾有過(guò)感染、腹腔內(nèi)有廣泛的粘連。術(shù)后腹腔內(nèi)有較大范圍的污染與粘連分離，術(shù)后產(chǎn)生粘連性腸梗阻與腹腔感染的可能性極大，是腸外瘺手術(shù)后再發(fā)生瘺的兩個(gè)原因。腸外瘺手術(shù)結(jié)束時(shí)，可附加腸排列術(shù)以預(yù)防術(shù)后發(fā)生腸梗阻。腸外縫合固定術(shù)(Nobel’s operation)后腸系膜間有空隙，有產(chǎn)生腸系膜間感染的可能。同時(shí)，縫合排列后，腸管轉(zhuǎn)折處可形成銳角而發(fā)生腸梗阻。腸內(nèi)插管排列固定(White法)則可避免這些缺點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為從切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作腸排列，既可避免高位空腸部造口插管后遺的不適癥狀，且有利于導(dǎo)管的拔除。經(jīng)過(guò)300余例的觀察，排列管并無(wú)隨蠕動(dòng)退出的現(xiàn)象。
手術(shù)結(jié)束時(shí)，以大量等滲鹽水(150ml/kg)沖洗腹腔可使腹腔沖洗液的細(xì)菌數(shù)減少至10～100個(gè)/ml以下，再根據(jù)腹腔污染的程度與部位放置雙套負(fù)壓引流管，術(shù)后引流3～4天，可以防止術(shù)后腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。
腸外瘺手術(shù)的范圍廣、創(chuàng)傷大，術(shù)后腸功能的恢復(fù)需較長(zhǎng)的時(shí)間。因此，術(shù)后仍需給予一段時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)支持，直至病人能恢復(fù)口服飲食，以利病人的康復(fù)。
6.營(yíng)養(yǎng)支持
(1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析及營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇：
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析與營(yíng)養(yǎng)支持貫穿于十二指腸瘺治療的整個(gè)過(guò)程，對(duì)十二指腸外瘺的治療有著決定性的影響。一旦確診為十二指腸外瘺，就應(yīng)考慮停止進(jìn)食，并準(zhǔn)備行營(yíng)養(yǎng)支持。
?、贍I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析：營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)進(jìn)行患者系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)分析。由于腸瘺多發(fā)生在創(chuàng)傷、大手術(shù)后、重癥胰腺炎及炎性腸病術(shù)后，患者多已有營(yíng)養(yǎng)不良，或已有某些營(yíng)養(yǎng)素的缺乏如磷、鋅等。應(yīng)對(duì)體重、三頭肌皮皺厚度及內(nèi)臟蛋白等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，也應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)微量元素和能量代謝等特殊指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)分析的目的有2點(diǎn)：A.識(shí)別病人是否具有能量-蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和(或)特異性營(yíng)養(yǎng)素缺乏，或有潛在的風(fēng)險(xiǎn)。B.觀察以后的營(yíng)養(yǎng)支持療法是否合理。
?、跔I(yíng)養(yǎng)支持方式：應(yīng)由腸外瘺的類型及腸外瘺各階段的治療要求來(lái)決定。由于腸外瘺病人的病程長(zhǎng)，耗費(fèi)大，應(yīng)盡可能地選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。但在腸瘺發(fā)生的早期及合并嚴(yán)重腹腔感染的腸外瘺病人則多采取全腸外營(yíng)養(yǎng)。在感染得到有效的引流和腸道功能恢復(fù)時(shí)可適時(shí)開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。
估計(jì)可以通過(guò)非手術(shù)自愈的腸瘺患者，一般應(yīng)采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。某些特殊腸外瘺也可在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)達(dá)到腸外瘺的自愈。需要決定性手術(shù)的腸外瘺病人，在術(shù)前一段時(shí)間應(yīng)盡可能地采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。長(zhǎng)期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持還可改善腸道血運(yùn)，增加小腸壁的厚度，降低腹腔的粘連，后者的作用可能與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)有關(guān)。對(duì)于十二指腸外瘺，可通過(guò)在瘺口遠(yuǎn)端行空腸造口早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
(2)腸外營(yíng)養(yǎng)支持：
十二指腸外瘺的早期及合并嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持往往是惟一的營(yíng)養(yǎng)支持手段。也正是全腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用大大提高了腸外瘺的自愈率與生存率。由于腸外瘺病人多合并創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激，必須注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給的總量與供給比率。最好能實(shí)際測(cè)量腸瘺病人的能量消耗如靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)和營(yíng)養(yǎng)底物氧化率，按1.1～1.2 REE供給非蛋白質(zhì)熱卡，按1.5～2.5g/(kg·d)供給蛋白質(zhì)。或按1.2～1.3 REE及營(yíng)養(yǎng)底物氧化率供給糖、脂肪和蛋白質(zhì)。對(duì)于不能實(shí)際測(cè)量的腸外瘺病人可按104.6～125.52 kJ/(kg·d)供給非蛋白質(zhì)熱卡，糖脂比可為6∶4～4∶6。對(duì)于高度應(yīng)激和胰島素拮抗的病人應(yīng)適當(dāng)提高脂肪供能的比例。蛋白質(zhì)供給量可按1.0～1.5g/(kg·d)。
對(duì)于長(zhǎng)期禁食和重危應(yīng)激病人還應(yīng)提供谷胺酰胺，為小腸黏膜、骨骼肌和免疫細(xì)胞提供能量。由于谷胺酰胺在高溫高壓下較易分解，完全游離的谷胺酰胺較難在臨床使用，可使用丙氨酰谷胺酰胺或甘氨酰胺二肽提供谷胺酰胺?？紤]到短鏈脂肪酸是結(jié)腸黏膜的主要能源物質(zhì)并能促進(jìn)結(jié)腸黏膜的增殖，已有在腸外營(yíng)養(yǎng)中加用短鏈脂肪酸的文獻(xiàn)報(bào)道。但在腸外瘺病人實(shí)施長(zhǎng)期的全腸外營(yíng)養(yǎng)是有一定困難的。首先是反復(fù)的感染并發(fā)癥主要是導(dǎo)管感染，其次是肝臟淤膽和肝功能的損害，第三是各種代謝并發(fā)癥。尤其是前兩者往往使得全腸外營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法繼續(xù)。
隨著對(duì)腸瘺病人病理生理的認(rèn)識(shí)和各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品的問(wèn)世，腸外營(yíng)養(yǎng)已不再是腸瘺病人的惟一營(yíng)養(yǎng)支持方法。有些類型的腸外瘺病人已可在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)達(dá)到自愈，而一定時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也為進(jìn)一步的手術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。
(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：
大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)腸道黏膜增殖，改善腸道免疫狀態(tài)，改善腸道屏障，預(yù)防腸道菌群異位，降低重危病人的全身感染的發(fā)生率。近來(lái)提出的組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子、腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)均是針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性而言的。
腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的制品有要素膳、短肽類和整分子模式及均漿飲食。在完全喪失消化液的患者可給予純單質(zhì)形式的要素膳，以達(dá)到不經(jīng)消化即可吸收的目的。但亦有文獻(xiàn)提出要素膳只能滿足營(yíng)養(yǎng)需要，很難達(dá)到改善腸道黏膜屏障，防止菌群異位的目的。因此應(yīng)盡可能使用短肽類和整分子模式的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尤其是含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。
在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前應(yīng)行瘺口造影和胃腸道鋇餐檢查，以了解瘺口的位置和胃腸道是否通暢。在腸道無(wú)梗阻時(shí)，可通過(guò)各種方法暫時(shí)封閉瘺口，恢復(fù)腸道的連續(xù)性，如堵片、水壓、膠堵。在腸道連續(xù)性恢復(fù)后，可通過(guò)鼻胃管實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。目前，對(duì)于大多數(shù)十二指腸外瘺，可在胃腸鏡的輔助下將胃腸管放置瘺口以遠(yuǎn)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于十二指腸殘端瘺，則可將胃管改放置于空腸輸出襻來(lái)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。
如患者需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持或前述方法無(wú)法實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可行瘺口以遠(yuǎn)的空腸造口。空腸造口的方法首選標(biāo)準(zhǔn)的韋氏空腸造口(Witzels jejunostomy)或穿刺空腸造口，后者安全有效，省時(shí)省力。近來(lái)多有文獻(xiàn)報(bào)告使用內(nèi)窺鏡經(jīng)皮胃造口術(shù)(percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG)和內(nèi)鏡經(jīng)皮空腸造口術(shù)(percutaneous endoscopy jejunostomy PEJ)，如有條件值得一試。如是管狀瘺，這類患者多可在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)自愈。無(wú)法暫時(shí)封閉瘺口的，也可設(shè)法從近端收集腸液和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液一起經(jīng)遠(yuǎn)端回輸。如近端通暢且無(wú)禁忌，也可將營(yíng)養(yǎng)液鼻飼，再由近端瘺口收集營(yíng)養(yǎng)消化液由遠(yuǎn)端回輸，此法工作量極大。一般可采用重力滴注的方法輸注營(yíng)養(yǎng)液，營(yíng)養(yǎng)液黏稠或需要控制輸注速度時(shí)則可使用輸液泵。
(4)腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持：
事實(shí)上對(duì)腸外瘺病人開(kāi)展長(zhǎng)期、有效的腸外營(yíng)養(yǎng)支持是很困難的，而且花費(fèi)也很大。而開(kāi)展完全的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持也并非易事，常受到小腸運(yùn)動(dòng)功能、消化和吸收功能的限制。可根據(jù)上面提供的方法積極創(chuàng)造開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的條件，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制品，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不能滿足患者的能量和蛋白質(zhì)需要時(shí)，可通過(guò)外周途徑提供尚待補(bǔ)充的非蛋白質(zhì)熱卡和蛋白質(zhì)。這樣既滿足了病人的營(yíng)養(yǎng)需要，也克服了腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持各自的不足。已有文獻(xiàn)對(duì)近1O年臨床營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行了回顧分析，認(rèn)為由于目前對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)及大力推廣，重危病人單純使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足之慮。因此主張腸內(nèi)加腸外的營(yíng)養(yǎng)支持模式，這可能是今后一段時(shí)間腸外瘺病人營(yíng)養(yǎng)支持的主要模式。
(5)微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)：
對(duì)于十二指腸外瘺合并嚴(yán)重感染的病人，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)還可應(yīng)用免疫微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)的概念，以達(dá)到改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和控制感染的雙重目的。研究表明腸道細(xì)菌的大量定殖與腸外瘺病人腹腔感染的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果相關(guān)。胃腸道沒(méi)有引流的膿腔，是導(dǎo)致多臟器功能衰竭的主要原因。胃腸道的屏障功能包括：
①腔內(nèi)屏障：其中又有：A.化學(xué)物質(zhì)形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體。B.機(jī)械因素形成的屏障，如運(yùn)動(dòng)和黏液。C.正常菌群產(chǎn)物形成的屏障。
②腸道黏膜上皮屏障。
③免疫屏障：IgA、GAIT、庫(kù)普弗細(xì)胞。
④正常菌叢屏障。在重危病人這些屏障功能受到不同程度的破壞，細(xì)菌可經(jīng)胃腸道異位至血液。
因此，應(yīng)通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)特別是微生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)的方法改善菌群失調(diào)。通過(guò)免疫營(yíng)養(yǎng)的方式，如谷胺酰胺和精氨酸，改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能。還應(yīng)提供結(jié)腸黏膜的特異能源物質(zhì)短鏈脂肪酸或膳食纖維。必要時(shí)可提供正常細(xì)菌，如乳酸桿菌，通過(guò)微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)來(lái)改善結(jié)腸的屏障功能，減少或消除腸道菌群易位的發(fā)生。
二、預(yù)后
十二指腸外瘺一旦發(fā)生，可引起出血、感染、內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良和多臟器衰竭，病死率極高。
