臨床表現(xiàn):
(一)分型 在臨床工作中較為通用的分類法為5級分類法，免疫力較強的結(jié)核樣型麻風(tuberculoid leprosy，TT)為一端，將免疫力較弱的瘤型麻風(lepromatous leprosy，LL)為另一端，在兩端之間為免疫力不穩(wěn)定的界線類偏結(jié)核樣型麻風(borderline tuberculoid leprosy，BT)、中間界線類麻風(mid-borderline leprosy，BB)和界線類偏瘤型麻風(borderline lepromatous leprosy，BL)。這是根據(jù)機體免疫力由強到弱、麻風桿菌數(shù)量和類型演變來分型，又稱為免疫光譜分類法。總的趨勢是：麻風桿菌數(shù)量LL>BL>BB>BT>TT，而細胞免疫反應(yīng)強度TT>BT>BB>BL>LL。麻風早期為未定類麻風(interminate leprosy，IL)，可演變成免疫光譜中的任何一個類型，也可自愈。細胞免疫力增強時BL可向結(jié)核樣型端轉(zhuǎn)化(BL→BB→BT)，反之BT可向瘤型端轉(zhuǎn)化(BT→BB→BL)。
為了便于聯(lián)合化療的開展，根據(jù)皮膚涂片查菌結(jié)果可將上述分類法簡化為多菌型(multibacillary，MB)麻風和少菌型(paucibacillary，PB)麻風兩大類，并據(jù)此采取不同的治療方案。
(二)臨床表現(xiàn)本病主要累及皮膚黏膜和周圍神經(jīng)。
1.未定類麻風 為麻風病的早期表現(xiàn)，臨床癥狀輕微，常被忽視。典型皮損為單個或數(shù)個淺色斑或淡紅色斑，表面光滑無浸潤，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，境界清楚或不清楚。局部輕至中度感覺障礙，神經(jīng)癥狀較輕，可有淺神經(jīng)粗大但極少發(fā)生運動障礙和畸型。多數(shù)患者查菌陰性，麻風菌素晚期反應(yīng)可呈陽性或陰性。本型可自愈，亦可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌汀?/p>
2.結(jié)核樣型麻風 此型麻風患者機體免疫力較強，故皮損常局限，數(shù)目少，比較穩(wěn)定。不對稱累及面、肩、臀、四肢等少汗易受摩擦的部位。典型皮損為較大的紅色斑塊，境界清楚或稍隆起，表面干燥粗糙，毳毛脫失，可覆蓋鱗屑。皮損附近可摸到粗硬的皮神經(jīng)，周圍神經(jīng)也可粗大，并致神經(jīng)功能障礙，伴有明顯的感覺和出汗障礙、肌肉萎縮、運動障礙及畸型;一般不累及黏膜、眼和內(nèi)臟器官。查菌陰性，麻風菌素晚期反應(yīng)多呈強陽性。一般經(jīng)治療后皮損消退較快，預后較好，少數(shù)患者可自愈。
3.瘤型麻風 本型麻風患者機體抵抗力很低，故皮損數(shù)目多且對稱，發(fā)展較快，受累組織器官范圍較廣。皮損處可查見大量細菌，麻風菌素試驗陰性。
(1)早期：皮損為淺色、淺黃色或淡紅色斑，邊界模糊，廣泛而對稱分布于四肢伸側(cè)、面部和軀干等。淺感覺正?；蛏赃t鈍，有蟻行感。鼻黏膜可充血、腫脹或糜爛。
(2)中期：皮損分布更廣泛，浸潤更明顯，少數(shù)皮損可形成結(jié)節(jié)。淺感覺障礙，四肢呈套狀麻木，眉、發(fā)脫落明顯，周圍神經(jīng)普遍受累，除淺感覺障礙外還可產(chǎn)生運動障礙和畸型。足底可見營養(yǎng)性潰瘍，淋巴結(jié)、肝、脾等腫大，睪丸亦可受累。
(3)晚期：皮損呈深在性、彌漫性浸潤，常伴暗紅色結(jié)節(jié)，面部結(jié)節(jié)或斑塊可融合成大片凹凸不平的損害，雙唇肥厚，耳垂腫大，形如獅面;眉毛脫落，頭發(fā)部分或大部分脫落。伴明顯淺感覺及出汗障礙，周圍神經(jīng)受累導致面癱、手足運動障礙和畸型、骨質(zhì)疏松和足底潰瘍等。淋巴結(jié)、睪丸、眼和內(nèi)臟器官受累嚴重，睪丸可萎縮，常引起陽萎、乳房脹大、不育等。
4.麻風反應(yīng) 某些患者病程中可突然出現(xiàn)原有皮損或神經(jīng)炎加重，同時出現(xiàn)新皮損和神經(jīng)損害，并伴有畏寒、發(fā)熱、乏力、全身不適、食欲減退等癥狀，稱為麻風反應(yīng)(lepra reaction)。常見誘因包括氣候變化、藥物、精神因素、內(nèi)分泌改變(月經(jīng)前后或妊娠后)、預防接種、酗酒、過度勞累、營養(yǎng)不良、外傷和手術(shù)治療等。常增加患者痛苦，甚至致畸。
麻風反應(yīng)分為I、Ⅱ兩型。I型為細胞免疫型，主要發(fā)生在免疫狀態(tài)不穩(wěn)定的界線類(BT、BB、BL)麻風患者，其反應(yīng)發(fā)生慢，消退也慢;主要表現(xiàn)為部分或全部皮損紅腫、浸潤，局部發(fā)熱，多無全身癥狀，神經(jīng)干粗大加重，有疼痛或觸痛;細胞免疫反應(yīng)可增強或減弱，出現(xiàn)升級反應(yīng)或降級反應(yīng)。Ⅱ型與體液免疫有關(guān)，又稱血管炎型或免疫復合物型，主要見于LL或BL;表現(xiàn)為成批出現(xiàn)的結(jié)節(jié)性紅斑、多形紅斑或壞死性紅斑，伴發(fā)熱、頭痛、乏力等全身癥狀及急性虹膜脻狀體炎、急性淋巴結(jié)炎、急性睪丸炎等。
診斷:
麻風病的診斷必須細致耐心，爭取早期確診、不漏診、不誤診。早治早愈，不致時機使病情加重，造成畸形、殘廢，或使擴大傳染。診斷主要根據(jù)病史、臨床癥狀、細菌檢查和組織病理等檢查結(jié)果，綜合分析，得出結(jié)論。對個別一時難以確診的病例，可以定期復診和隨訪，或請有關(guān)科會診，給予排除或確診。
一、病史詢問必須著重了解與麻風病有關(guān)的項目，如是否來自流行區(qū)、家族、親友和鄰居有無同樣的病人，有無接觸史等。
二、體格檢查要系統(tǒng)全面，在自然光線下檢查全身皮膚、神經(jīng)和淋巴結(jié)等。
檢查神經(jīng)時既要注意周圍神經(jīng)干的變化，又要注意感覺和運動功能的變化。
麻風病的特征：
長期生瘡、不痛不癢;紅斑白斑、麻木閉汗;眉毛稀落、貌似醉酒;耳垂肥大、面有蟲爬;皮膚干燥、肢端麻木;四肢筋粗、疼痛難忍;虎口無皮、手指變曲;小腿變細、吊腳跛行;嘴歪眼翻、口角下垂;足底潰爛、長期不愈。如果你有以上癥狀者，請到當?shù)仄し?所)或防疫站慢病科就診。
據(jù)王景權(quán)(浙江省皮膚病防治研究所)的<<麻風病的個性癥狀與臨床誤診的關(guān)系淺談>>一文中介紹：
在以下情況下要特別注意避免麻風的誤診問題：
(1)發(fā)熱也可以是麻風：
麻風病一般不會導致發(fā)熱，但是近年來麻風誤診的報告中發(fā)熱者比例不少，如侯氏報告1例，女，39歲，2年來反復突發(fā)高熱伴發(fā)皮膚紅色結(jié)節(jié)?；颊叱踉\十入某醫(yī)院內(nèi)科待查，后皮損活檢結(jié)合臨床診斷為脂膜炎，予以糖皮質(zhì)激素治療。2周后高熱及皮損消退出院。此后每3-4月反復發(fā)生同樣損害，仍到該老保醫(yī)院就診，診斷和治療如前?；颊呦到處?，愛看一些衛(wèi)生保健書刊，又來自麻風高發(fā)地區(qū)，懷疑自己得了麻風，要求會診，經(jīng)檢查被診斷為瘤型麻風伴ENL反應(yīng)。(侯玉鴻，王載明，陳家琨.瘤型麻風ENL反應(yīng)誤診為結(jié)節(jié)性脂膜炎2例。中國麻風皮膚病雜志.2004，20(5)：491-492)麻風發(fā)熱一般見于發(fā)生麻風反應(yīng)時，此外足底潰瘍感染或非特異性麻風菌血癥時也可以發(fā)熱。所以對于一些伴有皮損的發(fā)熱病人要考慮麻風的可能。
(2)面部和四肢浮腫要考慮麻風
麻風早期有時出現(xiàn)面部四肢浮腫等癥狀，在發(fā)生二型麻風反應(yīng)時手足或面部腫脹患者也不少，有時手足發(fā)生腱鞘炎也可水腫，在這時臨床多將其誤診為肝腎水腫或風濕病。如才卓瑪報告1例18歲男性，3年前無原因高燒，全身浮腫，診斷腎炎，后來發(fā)現(xiàn)身上出現(xiàn)紅斑，白班，檢查發(fā)現(xiàn)多處神經(jīng)粗大，診斷BT麻風。還報告1例50歲女性，面部浮腫，脫眉，手足麻木2年，后診斷LL麻風。(才卓瑪.一家庭發(fā)現(xiàn)麻風病人4例.中國麻風皮膚病雜志.2007，23(7)：638)李紅毅等報告1例52歲男性大學教師，雙下肢浮腫5年，全身結(jié)節(jié)2年，1995年開始雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，下肢浮腫，診斷腎炎，2年后出現(xiàn)手臂等處紅色結(jié)節(jié)樣損害，后鼻腔堵塞感，反復在各大醫(yī)院誤診，最后確診組織樣麻風瘤。(李紅毅，范瑞強，石靈春.組織樣麻風瘤誤診為組織細胞增生病1例.中國麻風皮膚病雜志.2002，18(3)：289-290)一般面部浮腫如果不是反應(yīng)性的，很可能是早期皮膚淺在性彌漫性浸潤表現(xiàn)，注意仔細觀察可以避免。
(3)關(guān)節(jié)疼痛麻風不少見
上世紀60年代開始有麻風關(guān)節(jié)炎的報告，但對于其臨床類型研究很少，Singh I 等認為無麻風反應(yīng)的病人，其炎癥性關(guān)節(jié)病變對于以后的關(guān)節(jié)破壞可能有重要作用。(Singh I et al.Intern J Lepr,1994,62(3):428)麻風在早期可以有非特異性的關(guān)節(jié)酸痛或肢體乏力癥狀。在疾病發(fā)展過程中或者麻風反應(yīng)時關(guān)節(jié)癥狀也不少見。診斷為麻風的病例中，有1-70%的患者有風濕性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。Haroon N稱：“表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎的純神經(jīng)炎型麻風：風濕病學家的難題”(Haroon N, Agarwal V, Aggarwal A, Kumari N, Krishnani N, Misra R. Arthritis as presenting manifestation of pure neuritic leprosy--a rheumatologist's dilemma. Rheumatology (Oxford). 2006 Oct 31.)國內(nèi)莫氏曾經(jīng)報告2例伴發(fā)關(guān)節(jié)痛的LL麻風。(莫桂蓮.麻風伴發(fā)關(guān)節(jié)痛2例。中國麻風雜志.1994，10(3)：179)唐永瓊曾經(jīng)報告3例麻風別人，起始都是雙手指關(guān)節(jié)酸脹，進而出現(xiàn)皮膚麻木，關(guān)節(jié)疼痛，肌肉萎縮，有些向手腕關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)擴展，都是被長期診斷為風濕病進行治療，后來查到麻風菌及神經(jīng)粗大后才診斷為麻風。(唐永瓊，馬德建.純神經(jīng)炎麻風3例.中國麻風皮膚病雜志.2003，19(6)：619-620)關(guān)節(jié)疼痛是麻風易誤診為風濕性疾病或類風濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀基礎(chǔ)之一。
瘤型麻風早期易損害鼻枯膜，常見的癥狀多為鼻孔發(fā)干或鼻塞，鼻涕中帶血，尤其是前下鼻中隔處于麻風桿菌的親和部位。鼻尖凹陷是麻風病的特征。劉氏報告1例32歲患者面部四肢多發(fā)性結(jié)節(jié)伴疼痛，4個月，同時有角膜炎與胬肉，患者左側(cè)賽鼻塞，鼻出血，眉毛脫落，明顯乏力，食欲差，否認麻風接觸史，檢查見鼻腔黏膜充血明顯，左側(cè)鼻腔見一黃豆大小紅色結(jié)節(jié)，右眼角膜部分渾濁，見胬肉增生。診斷組織樣麻風瘤LL(劉振峰，廖文俊.組織樣麻風瘤1例.中國麻風皮膚病雜志.2006，22(6)：512)高氏也報告1例瘤型麻風誤診慢性鼻炎，患 者女，38歲，農(nóng)民。自95年開始鼻孔發(fā)干，流涕中偶爾帶血，未求醫(yī)。2年后，上述癥狀加重，到某市醫(yī)院就診，以慢性鼻炎住院治療21天，鼻孔發(fā)干、鼻涕帶血癥狀未減輕，不久而部出現(xiàn)紅潤，輕微的浮腫，鼻尖略有凹陷，多次到醫(yī)院診治，均未做出明確診斷。近一年來，眉毛逐漸稀疏，面部、四肢及臀部皮膚麻木，千燥無汗，并呈淺紅色，邊緣不清，后來至專業(yè)機構(gòu)根據(jù)癥狀、體征、實驗室、病理檢查，最終確診為瘤型麻風病。(高寶春，邢楚萍 瘤型麻風誤診慢性鼻炎一例[J] 現(xiàn)代預防醫(yī)學 2002，29(2)：271)對于一些鼻塞鼻出血病人臨床醫(yī)務(wù)工作者要注意排除早期瘤型麻風的可能。
(5)嗅覺障礙可能就是早期麻風
麻風桿菌具有親神經(jīng)性，鼻黏膜受到麻風菌侵犯，鼻黏膜內(nèi)神經(jīng)末梢受到損害，亦可因阻塞，粘連等機械原因而導致嗅覺減退。有學者報告55例麻風，其中有3例表現(xiàn)為嗅覺障礙，以后才確診為麻風，2例多菌型1例少菌型。顧昌林等曾經(jīng)測試93例麻風，有80例存在不同程度的嗅覺障礙。因此，對于一些嗅覺障礙者要查找其它部位麻風證據(jù)。
(6)當心“紅眼病”是麻風
傳染性麻風患者，在面部淺層彌漫性浸潤出現(xiàn)之前，眼結(jié)合膜常充血發(fā)紅，患者以為是紅眼病到眼科就診，多數(shù)經(jīng)過年余或數(shù)年后，面部出現(xiàn)潮紅，眉毛外側(cè)開始稀疏，脫落，始疑及麻風。因此，有些麻風患者的眼結(jié)膜充血，較全身其它癥狀出現(xiàn)更為早期而且明顯。這種征象在早期瘤型麻風不在少數(shù)，有一些病人就是據(jù)此得以確診麻風。也有不少人因此在眼科長期誤診。
咽喉部是麻風常損害的部位之一。在多菌型晚期麻風多見，文獻報告不同人種和地區(qū)的患者喉部病變不一。會厭受損最早、最多，繼之再侵蝕喉的其他部位，如會厭部皺壁、軟骨，室?guī)Ш吐晭У忍?。表現(xiàn)為充血、浸潤、結(jié)節(jié)、潰瘍與疤痕形成?；颊甙l(fā)音嘶啞、喉干;有異物感、咳嗽與疼痛等。麻風反應(yīng)時可發(fā)生急性喉頭水腫窒息。喉上神經(jīng)麻痹在吞咽時常伴有嗆咳。喉返神經(jīng)麻痹除聲音嘶啞外也會有嗆咳、呼吸急促等表現(xiàn)。筆者曾經(jīng)收治一長期住院瘤型麻風病人，其最主要主訴就是面部浮腫和咽喉部不適，而且咽喉部癥狀是其要求住院的主要原因。因此臨床診斷時要注意此種情況。
(8)病人聲稱自己有或沒有麻風者要小心鑒別
因為麻風會帶來社會的歧視，一些麻風病人為了否定自己麻風的診斷，在經(jīng)過治療后則找單位重新鑒定而千方百計說自己不是麻風，還有一些人因為有麻風恐懼癥，為了獲得治療麻風的藥物而千方百計要夸大病情，說自己是麻風，勞氏曾經(jīng)報告了15例麻風恐懼癥(勞尚德.麻風恐懼癥15例.中國麻風雜志.1995，11(1)：30-31)現(xiàn)在國家出臺麻風免費救助政策，也有一些社會弱勢人群，為了達到得麻風可以住進麻風村療養(yǎng)的目的，千方百計要讓自己得麻風。這些在臨床都不時會遇到，要有火眼金睛加以鑒別。
(9)麻風并發(fā)其他疾病
臨床上麻風誤診的一個原因就是麻風伴隨有其它疾病，結(jié)果誤導了醫(yī)生。如胡氏報告1例農(nóng)民反復低熱，顏面腫脹，四肢神經(jīng)痛，左足背表皮察上傷后黑色增生物，最后診斷LL麻風并發(fā)黑素瘤1例。(胡慶福，胡飛.LL麻風并發(fā)黑素瘤1例.中國麻風皮膚病雜志.2006，22(3)：256-257)關(guān)氏報告瘤型麻風伴運動神經(jīng)元疾病1例.(關(guān)學兵，韓應(yīng)光. 瘤型麻風伴運動神經(jīng)元疾病1例.中國麻風皮膚病雜志.1999，15(3)：121)熊氏報告麻風并發(fā)體癬1例(熊代興。麻風并發(fā)體癬1例.1997，13(1)：48-19)王氏報告1例BL麻風伴發(fā)獲得性冷尋麻診(王景權(quán)，李紅星.麻風伴發(fā)獲得性冷尋麻疹1例.中國麻風雜志.1995，11(2)：94)田氏報告MB麻風伴發(fā)肺結(jié)核1例(田春生，于政蘭，王勝志等. MB麻風伴發(fā)肺結(jié)核1例.中國麻風雜志.1997，13(2)：107)避免誤診最重要的是醫(yī)生要有全面思維與整體觀，不能遺漏主要的疾病，導致診斷不完全。
(10)家族多人發(fā)病請當心麻風診斷
盡管麻風是一個傳染病，但其發(fā)病的幾率還是不高的，如果你發(fā)現(xiàn)家族好幾人都是麻風，請仔細考慮你的診斷是否正確，在防治初期常出現(xiàn)把一些遺傳性疾病診斷為麻風的情況。如何氏等曾經(jīng)報告5例遺傳性感覺神經(jīng)根病誤診為麻風，其中例1 ,男,17 歲,10 年前開始雙下肢遠端感覺遲鈍至喪失,右拇趾反復發(fā)生水皰,形成不痛性潰瘍,以后大拇趾脫落,繼續(xù)潰爛。4 年前右足底第一趾趾骨發(fā)生同樣潰爛,長期不愈,當?shù)卦\斷為麻風病。最后結(jié)合病史為遺傳性感覺神經(jīng)根病。(何益華. 遺傳性感覺神經(jīng)根病誤診為麻風5 例報告. 中國麻風皮膚病雜志 2001 年12 月第17 卷第4 期：307-308)其它一些家族性遺傳性疾病被誤診為麻風者也可見到，因此，對于家族聚集性病例要排除遺傳性疾病可能。
(11)妊娠，分娩，月經(jīng)期間異常并不都是免疫或內(nèi)分泌相關(guān)性疾病
麻風發(fā)生與機體抵抗力密切相關(guān)，一些女性在月經(jīng)前后出現(xiàn)皮疹，部分女性分娩后突然出現(xiàn)面部癱瘓或者皮膚水腫，如果患者有麻風家族史或者來自流行區(qū)，請考慮是否是麻風或者發(fā)生麻風反應(yīng)。因為此時正是機體虛弱麻風易感的時期。筆者曾經(jīng)遇到1例女性妊娠后出現(xiàn)面部小腿紅色斑塊，單側(cè)面癱，婦產(chǎn)科考慮妊娠相關(guān)性皮膚病，后來查菌診斷一型麻風反應(yīng)，BB麻風。
(12)查到抗酸菌不一定是麻風
臨床上在脂溢性皮炎時可以查到一些顆粒狀的抗酸菌，這是一些馬拉色細頸瓶狀桿菌等細菌，此外，一些流行區(qū)患者皮膚抗酸菌陽性，也的確是麻風菌增殖，但如果沒有皮損等陽性體征，還不能診斷為麻風。在硬皮病的組織切片中也可查見一些抗酸菌，也不應(yīng)誤認為是麻風菌。陜西寧福元曾經(jīng)報告1例47歲男子脫眉脫發(fā)就診，查菌發(fā)現(xiàn)少數(shù)散在的短棒狀抗酸菌，有的呈顆粒狀，診斷為麻風收住入院，后來復查菌陰性，全身脫毛，診斷為普脫。(寧福元.1例普脫誤診為麻風.中國麻風雜志.1998，14(3)：192)因此，抗酸菌陽性結(jié)果也須結(jié)合臨床。
(13)麻風也可以梅毒血清試驗陽性
據(jù)文獻報道，40%的瘤型麻風RPR陽性，而且有時梅毒和麻風可以并發(fā)，二期梅毒疹又特別類似麻風，因此，在臨床上要千萬注意不要錯誤診斷。陳永秀等曾經(jīng)報告1例包工頭因為左大腿后部出現(xiàn)紅斑，不痛不癢，不久左上肢，背部出現(xiàn)同樣性質(zhì)皮損，有冶游史，查RPR陽性，結(jié)果被診斷二期梅毒，后來反復治療，最后病情加重，出現(xiàn)晚期麻風表現(xiàn)，確診LL麻風。(陳永秀，符惠冰.瘤型麻風誤診為梅毒1例.中國麻風皮膚病雜志.1999，15(2)：62)因此實驗室結(jié)果也要科學分析。
(14)抗核抗體陽性也不一定是結(jié)締組織病
麻風也可以出現(xiàn)多種自身抗體陽性，周暉等曾經(jīng)報告1例香港工人，顏面部紅腫，四肢色素斑，肢端腫冷麻木2年，曾經(jīng)就診香港各地大小醫(yī)院，檢測：dsDNA1:40,抗DNP1：2，抗心磷脂抗體IGM可疑。結(jié)果被長期診斷為結(jié)締組織病，最后病情發(fā)展后皮膚病理證實為LL麻風。(周暉，韓建德.瘤型麻風誤診為結(jié)締組織病1例.中國麻風皮膚病雜志.2001，17(3)：205-206)
(15)炎癥最激烈部位麻風查菌陰性
在麻風反應(yīng)的病人，在反應(yīng)皮損部位查菌或者做病理也是陰性，這是由于劇烈免疫反應(yīng)清除了麻風菌所致，所以臨床上不少反應(yīng)病人最容易被誤診也與這有一定關(guān)系。不少綜合性醫(yī)院皮膚科以脂膜炎等疾病住院的病人不少之所以誤診實際上與病理取材部位很有關(guān)系，在反應(yīng)部位取材職能得到急性水腫或血管炎的一些征象，麻風菌查到機會也很少，這是應(yīng)該注意避免的。
(16)麻風不一定出現(xiàn)肉芽腫病理變化
麻風會導致肉芽腫損害，這已為大家熟知，而且麻風肉芽腫病變是麻風光譜免疫分類的基礎(chǔ)?？墒窃诼轱L的早期，并不會出現(xiàn)肉芽腫的病變，而且，有的病人即使病程很長，它還是沒有肉芽腫病變，只有非特異性浸潤或者查抗酸菌陽性或者有神經(jīng)小分支周圍浸潤。出現(xiàn)這樣情況也不可否定麻風診斷。吳敬英等曾經(jīng)報告一病例, 男, 75 歲, 退休工人。因右大腿起皮疹4年, 近2 個月蔓延全身,病理活檢提示為非特異性炎癥。曾在多家醫(yī)院按“皮炎”治療未見明顯好轉(zhuǎn)。皮膚科情況: 四肢、軀干可見多個類圓形紅斑, 上有少許鱗屑, 邊界清, 中央可見萎縮, 毛細血管擴張及皺紋形成, 中央?yún)^(qū)顏色較淡, 面部彌漫性潮紅, 尺神經(jīng)、橈神經(jīng)未觸及腫大及疼痛, 眉毛未見脫落, 耳垂未見肥大。臨床擬診: 激素依賴性皮炎?脂溢性皮炎?而行皮膚組織活檢。病理檢查: 表皮萎縮, 真皮淺層輕度水腫,血管擴張、充血, 汗腺、毛囊、皮脂腺、神經(jīng)周圍見少許散在的上皮樣細胞、淋巴細胞浸潤; 抗酸染色: 神經(jīng)內(nèi)見桿狀抗酸桿菌( 圖2B) 。病理診斷: 麻風病。(吳敬英，張萬鵬，何偉峰等. 麻風病誤診2 例及臨床病理資料復習. 實用醫(yī)學雜志2008，24(8 )：1440)唐氏曾經(jīng)報告5例未經(jīng)治療的初診麻風病人病程很長，皮損中卻無肉芽腫，病理檢查正常或僅為非特異性炎癥，但抗酸染色陽性。(唐晨示.初診麻風病人的病理分型.中國麻風雜志.1995，11(2)：96-97)病理畢竟只是反映局部的征象，有其不足之處，這點在分析病理結(jié)果時要注意。
(17)瘙癢也可以見于麻風
一般沒有瘙癢的皮膚慢性疾病要考慮麻風，但是其實麻風出現(xiàn)瘙癢癥狀也不少見，而且這方面的報告也占誤診報告的相當部分。顧祖興曾經(jīng)報告3例搔癢為突出表現(xiàn)麻風，其中1例57歲女性，以全身奇癢就診，按瘙癢癥處理，1年后在股后面發(fā)現(xiàn)麻木區(qū)，面部浸潤紅斑而確診BL麻風。(顧祖興.三例MB麻風被誤診為瘙癢癥.中國麻風雜志，1998，14(2)：113)
(18)麻風皮損也可以滲出
一般麻風很難見到滲出性皮損，蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院曾經(jīng)報道1例20歲男性左側(cè)頜下部皮損明顯糜爛，滲出，以濕疹收住入院，后來確診為結(jié)核樣型麻風。(呂俊元.有濕疹樣表現(xiàn)的麻風1例.中國麻風雜志.1998，14(3)：193)上海王宏偉等也曾經(jīng)報告1例麻風伴發(fā)天皰瘡疾病。在麻風反應(yīng)時可以出現(xiàn)水腫糜爛損害。
(19)皮損疼痛請考慮麻風反應(yīng)
在發(fā)生麻風反應(yīng)時皮損會伴疼痛，在臨床上遇到疼痛性皮損病人，除了考慮帶狀皰疹，紅斑性肢痛癥，雷諾氏病等以外，也要考慮麻風反應(yīng)性皮損。國內(nèi)沈建平曾經(jīng)報告過露西奧麻風，患者,女,40 歲,面部、雙小腿出現(xiàn)腫脹疼痛4天，2 天后四肢出現(xiàn)瘀斑,水皰和血皰,雙足背皮膚發(fā)黑。(沈建平，宋琳毅，馮素英等. 露西奧麻風伴露西奧現(xiàn)象誤診為藥疹1 例. 中國麻風皮膚病雜志. 2005，21(2 )：135-136)王金友等也曾經(jīng)報告1例31歲男子四肢發(fā)生破潰性疼痛紅色結(jié)節(jié)，結(jié)果診斷為BL麻風伴二型麻風反應(yīng)。(王金友，沈培根.1例BL麻風誤診5年.中國麻風雜志.1995，11(3)：152)
(20)“麻風免疫區(qū)”及特殊部位出現(xiàn)皮損不一定不是麻風
腋窩，腹股溝，國窩及骶尾區(qū)被稱為麻風的免疫區(qū)，頭皮 ，手掌，足底等麻風皮損也相當少見，不過在這些部位出現(xiàn)皮損時也不要隨便放過。一些伴有柯興綜合癥的病人或者麻風復發(fā)病人已經(jīng)瘤型麻風病人這個也不少見。
(21)麻風皮損也可以消退
在臨床上也可以看到麻風病人在身體免疫力強時消退，在體質(zhì)差時又出現(xiàn)。有相當一部分麻風還可以自愈。在臨床上不要因為患者有皮損的動態(tài)變化而放棄麻風的診斷。我們在幾例年輕麻風患者及個別老年麻風患者中曾經(jīng)見到這樣的現(xiàn)象。
(22)水皰也可是麻風原發(fā)皮疹
麻風水皰正常都是繼發(fā)于神經(jīng)損害麻木的后果，一般不會是原發(fā)性損害。筆者曾經(jīng)在一個膝部水皰病人處病理取材發(fā)現(xiàn)麻風特征性病理變化，證實一些水皰也可是麻風的原發(fā)損害。王氏曾報告以水泡為首發(fā)癥狀的麻風誤診1例，患者52歲，雙手足起水泡麻木蟻行感4年，無明顯誘因出現(xiàn)水泡，稍疼痛，后來，足跟，足趾及小腿亦出現(xiàn)水泡或大泡，豆粒至雞蛋大。診斷為接觸性皮炎，血管炎，一直未好，最后診斷BL麻風。(王傳珍，周迎，周瀧.以水泡為首發(fā)癥狀的麻風誤診1例.中國麻風皮膚病雜志.2006，22(12)：995)吳敬英等報告一42 歲女農(nóng)民。因雙手反復發(fā)生黃豆大小水皰而來就診?；颊哂? 年前開始在雙手掌及手指背面發(fā)生小水皰, 開始為米粒大小, 逐漸增大為黃豆大的小水皰, 水皰可自行破潰, 有少量液體滲出, 愈后留有色素沉著, 自覺輕度瘙癢和疼痛, 曾在當?shù)蒯t(yī)院按感染性疾病治療( 用藥不詳) , 皮疹可好轉(zhuǎn), 但不久又復發(fā), 且逐漸向雙前臂蔓延。體格檢查: 心、肺、腎、肝未見明顯異常。皮膚科情況: 雙手背及前臂可見6～8 個0.5 cm×1 cm 大小的陳舊性小水泡, 部分結(jié)痂,部分表面糜爛, 可見抓痕, 水皰基底部紅潤, 雙手掌掌間見多處萎縮性瘢痕, 尺神經(jīng)、橈神經(jīng)未觸及腫大及疼痛, 眉毛未見脫落, 耳垂未見肥大, 雙手未見畸形,身體其余部位未見皮疹, 臨床擬診大皰性皮膚病( 天皰瘡? ) 而行組織病理活檢。病理檢查: 表皮角化過度伴角化不全, 表皮內(nèi)見陳舊性皰, 皰內(nèi)見個別嗜中性粒細胞浸潤, 棘細胞間、細胞內(nèi)水腫, 真皮淺層血管擴張及彌漫性組織細胞浸潤, 部分組織細胞呈泡沫化傾向, 淋巴細胞較少且散在, 抗酸染色:組織細胞胞漿內(nèi)見較多桿狀抗酸菌( +++++) ;病理診斷瘤型麻風( LL 型) 。(吳敬英，張萬鵬，何偉峰等. 麻風病誤診2 例及臨床病理資料復習. 實用醫(yī)學雜志2008，24(8 )：1440)看來臨床上對于一些水皰性皮損也不可忽視麻風可能。
(23)色素沉著可能是早期原發(fā)損害
Mehta曾經(jīng)報告1例表現(xiàn)為外踝部色素沉著的早期麻風患者，皮損呈黑褐色并向足背，小腿前外側(cè)擴展，局部有閃痛與感覺遲鈍，后經(jīng)病理檢查證實為麻風病。色素沉著的原因與局部神經(jīng)功能，血管營養(yǎng)障礙有關(guān)。
(24)丘疹在麻風并不少見
在組織樣麻風瘤的病人，其結(jié)節(jié)在早期就表現(xiàn)為丘疹，一般概念麻風丘疹損害很少，這時要注意發(fā)現(xiàn)。對疑似早期瘤型麻風檢查時，要注意檢查芝麻或綠豆大小的丘疹損害，這些損害在數(shù)月后將發(fā)展為結(jié)節(jié)。
(25)當心皮膚的淺色斑
未定類麻風最常見表現(xiàn)就是1-2塊淺色斑，尤其是病人及傳染區(qū)的兒童，不過對于未定類麻風的診斷要慎重，最好有麻木或者查菌或者病理切片的支持，否則極易造成誤診，實在難以判斷，可以定期觀察。此外，在早期瘤型麻風在軀干部表現(xiàn)為淺色斑，如指甲或銀圓大小，數(shù)量多，如同白色糠疹或汗斑，皮膚損害感覺正常。這類皮損一定要在自然光線下觀察，才能觀察到淺色斑損害，要避免陽光直射下檢查。
(26)多發(fā)性皮膚腫瘤請考慮組織樣麻風瘤的可能
近20-30年來，一種變異的麻風不斷被誤診報告，這就是組織樣麻風瘤?？赡転镈DS耐藥所導致的一種瘤型麻風的變異形態(tài)。它的臨床與組織有時象很象皮膚纖維瘤，纖維肉瘤疤痕疙瘩，黃色瘤，纖維化組織等，在遇到這類病理片時要作抗酸染色檢查。國內(nèi)李健等曾經(jīng)報告過此類病例。(李健，張升偉.組織樣麻風瘤3例.中國麻風皮膚病雜志.2003，19(6)：619)
(27)皮損知覺減退也不一定是麻風
在類脂質(zhì)漸進性壞死或硬皮病，慢性濕疹等皮膚病，皮損處知覺有所減退，這時要當心不要將其錯誤診斷為麻風。同時在檢查知覺時要仔細客觀，嚴格檢查程序，避免主觀判定。
(28)淋巴結(jié)腫大不單純是腫瘤或感染
多菌型麻風腹股溝，股部及腋下淋巴結(jié)最易受累，如果發(fā)現(xiàn)這些部位淋巴結(jié)腫大時不要考慮腫瘤或者感染等疾病，它可能是麻風，此外，在麻風反應(yīng)時，淋巴結(jié)也會腫大，疼痛。這是很常見的。臨床上不少病人因此被誤診為淋巴結(jié)核，血液系統(tǒng)腫瘤，惡性腫瘤者并不少見。筆者就曾見到幾例，有1例老年女性LL麻風因出現(xiàn)單側(cè)腹股溝手掌大淋巴結(jié)腫大疼痛反復誤診結(jié)果最后在麻風病院確診住院治療。
(29)診斷結(jié)節(jié)病患者請常規(guī)查菌
麻風與結(jié)節(jié)病在臨床表現(xiàn)與病理特點上均十分類似，除了進行麻風查菌外目前還沒有比較成熟的手段予以鑒別診斷。此外可以考慮S-100染色確認存在神經(jīng)受損。劉氏曾經(jīng)報告1例麻風誤診為結(jié)節(jié)病，該患者無周圍神經(jīng)及皮神經(jīng)粗大，無閉汗，皮疹多發(fā)，類似結(jié)節(jié)病。(劉輝峰，周飛紅，曾志良等.麻風誤診1例.中國麻風皮膚病雜志.2005，21(2)：142-143)
(30)感染性潰瘍或骨髓炎請查感覺
外科經(jīng)常會出現(xiàn)一些病人因為足底潰瘍感染住院的情況，這時請注意檢查下是否是由于麻木所導致的潰瘍，然后再繼發(fā)感染或骨髓炎?；颊咭虼嗽谕饪谱≡旱牟辉谏贁?shù)。有作者報告患者男性，56歲，因左前臂潰瘍來本院就診。神志清，精神好，面部潮紅并輕度水腫;左前臂外側(cè)有一(6×12)cm無痛性潰瘍1年余，色暗紅，有少量膿性分泌物。曾在當?shù)蒯t(yī)院治療，效果差。經(jīng)皮膚科診斷以“難愈性潰瘍”轉(zhuǎn)入外科治療。外科給予全身應(yīng)用抗生素及局部換藥等治療3天，無明顯效果。護士為病人輸液時發(fā)現(xiàn)其雙手“虎口”處肌肉萎縮，病人似“醉酒貌”，經(jīng)有關(guān)醫(yī)師會診，經(jīng)皮膚組織液涂片查菌及潰瘍處查麻風菌，結(jié)果均呈強陽性。遂轉(zhuǎn)入麻風病區(qū)給予治療，其病情很快得到控制。
(31)用藥治療有效的病例也要考慮麻風
麻風患者誤診時不少病人會用藥，如抗生素，激素，免疫抑制劑等，癥狀可能暫時好轉(zhuǎn)，或者癥狀變得不典型，這時一定要細心尋找麻風證據(jù)，不放過一點疑問。如河南省人民醫(yī)院皮膚科李彥報告1例 女，34歲，農(nóng)民，已婚。河南尉氏縣人。兩側(cè)眉毛脫落8年，面、胸背部發(fā)展為暗紅色浸潤性斑塊、結(jié)節(jié)伴雙上肢麻木2月余。8年前兩側(cè)眉毛無明原因脫落，2月余前自面部出現(xiàn)數(shù)個甲蓋大小的紅色浸潤性斑塊，皮損很快向胸背部發(fā)展演變?yōu)槠咸汛笮〉慕Y(jié)節(jié)，并伴有兩上肢麻木。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“皮肌炎”，“光敏性皮炎”，按“皮肌炎”治療有效(用藥情況不祥)?；颊咦杂咨L在河南，否認麻風病人接觸史。查體：系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：面及胸背部暗紅色蠶豆及核桃大小斑塊、結(jié)節(jié)，雙側(cè)眉毛脫落，溫覺及觸覺減弱，雙側(cè)耳大神經(jīng)及尺神經(jīng)無明顯粗大。背部皮損處活檢病理報告：常規(guī)HE：表皮萎縮，表皮下較窄“無浸潤帶”，真皮全層(包括皮膚附屬器、細小神經(jīng)分支周圍)彌漫性大量泡沫細胞、組織細胞，上皮樣細胞聚集的肉芽腫性炎癥，并可見細胞內(nèi)吞噬成團、成束的麻風桿菌，抗酸染色陽性。診斷：瘤型麻風。
(32)神經(jīng)粗大也不一定是麻風
神經(jīng)粗大有時可見于腓總神經(jīng)麻痹，腓總神經(jīng)鞘內(nèi)多發(fā)性囊腫，慢性肘后尺神經(jīng)炎等疾病。有時一個人兩側(cè)神經(jīng)大小不一，有生理性差異。如男性，體力勞動者及肥胖的人。陳氏等曾經(jīng)報告肥大性神經(jīng)炎，急性損傷性腓總神經(jīng)炎，進行性脊肌萎縮癥，腓總神經(jīng)鞘內(nèi)多發(fā)性囊腫，神經(jīng)纖維瘤病等5種周圍神經(jīng)粗大的疾病被誤診為麻風(陳家琨，董立聞，張嘉麟等.五種周圍神經(jīng)粗大性疾病誤診或疑診為純神經(jīng)炎麻風.中國麻風雜志.1999，15(1)：40-42)
(33)麻風神經(jīng)功能障礙可以以運動障礙為主
周圍神經(jīng)感覺纖維量最多，神經(jīng)受侵以感覺障礙為突出表現(xiàn)，麻風也是如此?？墒怯行┣闆r下也不然。粱氏等曾經(jīng)報告2例以運動功能障礙為主的純神經(jīng)掩麻風，1例右足下垂，肌肉萎縮，但是小腿外側(cè)等腓總神經(jīng)支配區(qū)域卻無感覺障礙。1例歪嘴，聽力下降，左耳流膿病人診斷為中耳炎伴面神經(jīng)麻痹后切取面神經(jīng)組織做病理診斷為BT麻風。也為發(fā)現(xiàn)口腔，外耳殼和外耳道外/3處感覺障礙，估計造成這種情況可能與其它神經(jīng)纖維交叉分布有關(guān)。(梁中原，張嘉麟，陳家琨等.運動功能障礙為主的純神經(jīng)炎麻風2例報告.中國麻風皮膚病雜志.2000，16(1)：56-57)
(34)注意神經(jīng)受壓疾病的鑒別
現(xiàn)在電腦普及，對手的勞動加重，一些紗廠女工手腕經(jīng)常運動，一些體力較重建筑工人等經(jīng)常會反映手部麻木，仔細檢查會有手部大魚際輕度萎縮現(xiàn)象，這時與麻風鑒別較困難，其實這是神經(jīng)在腕管受壓表現(xiàn)，尺神經(jīng)，脛神經(jīng)有時也會出現(xiàn)這樣的管道綜合癥，必要時可以神經(jīng)探查排除麻風純神經(jīng)炎。
(35)末梢神經(jīng)炎的病人莫輕易排除麻風
神經(jīng)末梢是麻風菌侵犯人體組織的重要通道，也是麻風最早出現(xiàn)的癥狀。世界上有只有 神經(jīng)損害的純神經(jīng)炎麻風，但是絕對沒有只有皮膚損害的麻風。在臨床上相當一部分病人都是先出現(xiàn)手足麻木或者肌肉癱瘓等表現(xiàn)后，經(jīng)過一段時間才出現(xiàn)皮膚損害，因此我們在臨床上對于單純出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害的病人，不要匆忙排除麻風。如尤艷明等報告1例38歲女性 ，5年前洗澡時把左下肢燙傷，發(fā)現(xiàn)知覺遲鈍，2年后出現(xiàn)雙手，雙下肢，足麻木，再兩年后出現(xiàn)下肢結(jié)節(jié)損害，最后診斷為組織樣麻風瘤(尤艷明，劉廣仁，雷鵬程等.組織樣麻風瘤1例.中國麻風皮膚病雜志.2007，23(6)：524)如王佳惠等也報告1例男性36歲，4年前出現(xiàn)小腿麻木，2年后才出現(xiàn)皮損，最后診斷BL麻風(王佳惠，李萍，韓杰等.2例麻風病誤診分析.中國麻風皮膚病雜志.2007，23(8)：724-725)初同勝等報告1例24歲女性，右側(cè)面癱8年，3年后全身方出現(xiàn)皮損，最后診斷LL麻風。(初同勝，宋繼勇.麻風圖譜.中國麻風皮膚病雜志.2009，25(3)：157)有作者報告1例男性27歲，1993年出現(xiàn)雙手麻木，肌力減退，繼而出現(xiàn)肌肉萎縮，曾經(jīng)多次在省級及各三甲醫(yī)院治療，診斷為脊髓空洞癥及周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾患，對癥治療多年，病情未見好轉(zhuǎn)且加重。2000年7月開始患者胸腹部出現(xiàn)淡紅斑且右足底出現(xiàn)潰瘍，確診為BL麻風。對于一時難以確定病因的神經(jīng)炎病例，建議予以觀察或轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院進行神經(jīng)探查。約2/3麻風患者最早出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，請不要因為僅有神經(jīng)癥狀而放棄診斷責任，最少要觀察。
(36)神經(jīng)膿腫(冷膿腫)請考慮麻風的可能性。
在麻風患者的神經(jīng)干或分支內(nèi)可發(fā)生神經(jīng)膿腫，臨床上表現(xiàn)為任一周圍神經(jīng)及其任一部位呈持續(xù)性腫脹的結(jié)節(jié)，單個或多個，圓形或梭形。大多數(shù)病例為“冷膿腫”，系由于麻風患者神經(jīng)內(nèi)干酪樣壞死所致。神經(jīng)膿腫多有神經(jīng)內(nèi)的急性炎癥反應(yīng)，亦可呈潛進性狀態(tài)，患者常有不同程度的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)切開可見神經(jīng)內(nèi)干酪樣變，有明顯的干酪樣物質(zhì)和液化后的膿腔。有學者報道(1996年)116例神經(jīng)膿腫患者中，1l～19歲和20～29歲年齡組分別占38.8%和32.8%，最小的為7歲。總共對145條神經(jīng)作膿腫切開，其中79個為BT(54.5%)，29個為LL(20.0%)。17例患者有不同神經(jīng)的多發(fā)性膿腫，23例患者為同一神經(jīng)的多發(fā)性膿腫。發(fā)生膿腫的神經(jīng)以尺神經(jīng)最多，占57.9%，其次為前臂的皮神經(jīng)(25%)，腓淺神經(jīng)(8.2%)及正中神經(jīng)(6.9%)，成年男性發(fā)生率明顯高于女性(2.3:1)。
(37)神情冷漠的病人請注意
從臨床感覺看麻風是個貧窮病，患者一般身體比較虛弱，營養(yǎng)也比較差，不少病人都是處于社會的底層如礦工，漁民，偏遠山區(qū)居民等，這些人群如果再出現(xiàn)四肢套型麻木等癥狀會顯現(xiàn)比較笨拙冷漠之象，這時會把他們誤診為甲狀腺功能低下病人。中南大學湘雅醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院皮膚科李可等報告1例瘤型麻風誤診為甲狀腺功能低下者，患者男性,年齡28歲,因面部、軀干紅斑3年,伴四肢無力、麻木感6月余入院?；颊哂?004年起無明顯誘因于左側(cè)顴骨處皮膚出現(xiàn)一錢幣大小的紅斑,軀干部亦有米粒大小的紅色丘疹,無明顯自覺癥狀。漸面部紅斑面積擴大,累積整個顏面部,偶覺瘙癢,軀干部丘疹、紅斑漸多,彌漫分布,部分丘疹可自行消褪,留下指甲蓋大小、圓形或橢圓形的暗紅斑片,皮疹不消褪。逐漸出現(xiàn)手、足麻木感,2006年4月雙側(cè)眉毛、睫毛脫落。近半年來,自覺四肢無力,易疲勞,雙手、足麻木感較前加重,累及整個四肢遠端,且雙手不能握緊及提取重物。曾多次在外院就診,診斷為“甲狀腺功能低下(簡稱甲低)”及外周神經(jīng)炎,并予相關(guān)藥物治療,效果不佳。2007年烤火后發(fā)現(xiàn)雙足后跟起水皰,皰破后創(chuàng)面一直未結(jié)痂愈合。最后確診麻風。
(38)兒童麻風請?zhí)貏e留意
兒童因為其不太注意其不適癥狀，各種可疑癥狀常被家長或醫(yī)務(wù)人員主動發(fā)現(xiàn)，其病情常處于麻風的早期階段，神經(jīng)功能障礙不明顯，在感覺檢查中的配合也不太理想，因此常不能得到確切的診斷，容易造成麻風誤診。兒童麻風的兒童患者在新發(fā)病人中的比例為3%～7%，有的地方可能還要高一些。兒童麻風的初發(fā)皮損以暴露部位多見。Duncan(1993年)報道19名兒童未定類或BT麻風，其中l(wèi)塊皮損者7人，2塊皮損者6人，3塊皮損者3人，7塊、10塊和11塊皮損者分別為1人。大多數(shù)皮損為邊緣不清楚的淺色斑或紅斑，直徑大多在20mm以下，大部分皮損位于軀干和臀部。19例患者的皮損中有14塊皮損感覺完全喪失，19塊皮損有感覺減退，18塊皮損感覺正常，4塊皮損感覺不能確定。神經(jīng)粗大為1條者8例，2條者6例，3條者1例，4條和5條者各1例。印度Seghal(1993年)報道的3184例麻風中，兒童麻風為161例，占5.06%。皮損為斑疹或斑塊，以單一損害為主，位于身體暴露部位，多為未定類、BT、BB，反應(yīng)及畸殘較少。
麻風誤診與其癥狀的特殊性密切相關(guān)，臨床醫(yī)生在醫(yī)療實踐過程中除了牢記麻風診斷的四條標準外，多想想麻風的特殊性，多考慮麻風的一些個性特征，勤于實踐，積累經(jīng)驗，那么，你的麻風知識水平會越來越高，麻風的誤診也會越來越少。
