一、癥狀：
1、代償期、失代償期和不可逆期休克 感染性休克的發(fā)生過程和臨床表現(xiàn)差別甚大。臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病、年齡、感染病原體以及治療干預(yù)的不同而異。休克可以是感染性原發(fā)疾病直接引起，此時(shí)病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可在數(shù)小時(shí)至24h內(nèi)死亡，如暴發(fā)性流腦;也可以在危重病和慢性疾病治療過程中，在某些誘因下經(jīng)歷隱匿性(occult)或亞臨床(subclinical)發(fā)生過程，一旦血壓下降，常迅速發(fā)展為不可逆期。上述3期是一個(gè)由量變到質(zhì)變的過程，很難截然分開。
(1)休克代償期：Sepsis狀態(tài)下進(jìn)行性出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：心率加快，呼吸加速，通氣過度，血壓正常或偏高，脈壓差變小，精神萎靡、尿量正?；蚱?，四肢暖，經(jīng)皮氧飽和度正常。血小板計(jì)數(shù)減少和血?dú)釶aCO2呈輕度呼堿、動(dòng)脈乳酸升高。此時(shí)心輸出量保持正?；蛟黾?盡管每搏出量減少)，體血管阻力減低。由于缺乏休克特異證據(jù)，常不易診斷。
通氣過度是識別代償期休克的重要線索，有人把過度通氣和呼吸性堿中毒作為感染性休克早期特有的癥狀，主張?jiān)跀⊙Y出現(xiàn)前即開始有效治療。通氣過度的程度和表現(xiàn)差別甚大：輕者僅僅在血?dú)鈾z查時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度呼堿，再仔細(xì)觀察患兒才發(fā)現(xiàn)呼吸稍急促;重者明顯呼吸急促，血?dú)釶aCO2可低于20mmHg，鼻導(dǎo)管吸氧下PaO2仍可高達(dá)100mmHg以上。過度通氣也是敗血癥綜合征表現(xiàn)之一。其機(jī)制尚未完全清楚，可能與：細(xì)菌毒素、乳酸和炎癥介質(zhì)的刺激，細(xì)胞缺氧、肺泡-毛細(xì)血管旁感受器刺激、精神緊張、代謝性酸中毒、腦水腫等有關(guān)。
(2)休克失代償期：體循環(huán)、肺循環(huán)和微循環(huán)功能由代償性發(fā)展為失代償。表現(xiàn)四肢涼，肛指溫差加大，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(>3s)，血壓進(jìn)行性下降，脈搏減弱，心音低鈍，低氧血癥和代謝性酸中毒加重，少尿或無尿。原發(fā)病進(jìn)展和休克失代償可形成惡性循環(huán)使休克進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙。
(3)休克不可逆期：細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)損傷和細(xì)胞代謝功能異常。表現(xiàn)為：持續(xù)嚴(yán)重低血壓，低心輸出量，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，如雙重、三重酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂(低鈣血癥、低血糖等)、多臟器功能衰竭。對擴(kuò)容和血管活性藥物不起反應(yīng)，臟器功能支持也只能延長有限生命時(shí)間，最終死亡。
2.血流動(dòng)力學(xué)分型 可分為高動(dòng)力循環(huán)型(高排低阻、暖休克)和低動(dòng)力循環(huán)型(低排高阻、冷休克)。前者表現(xiàn)四肢溫暖，皮膚潮紅干燥，血壓可正常甚或偏高，屬早期休克。此時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察神志、尿量、血?dú)庾兓⒓皶r(shí)給予擴(kuò)容和血管活血藥物。冷休克時(shí)心輸出量降低，外周血管代償性收縮，阻力增加，表現(xiàn)皮膚蒼白，肢端冷，脈搏細(xì)弱，血壓降低或脈壓差小。小嬰兒起始階段即可表現(xiàn)冷休克，與心臟代償功能有限或同時(shí)伴有額外體液丟失，存在低血容量或心源性休克等混合機(jī)制有關(guān)。
3.臨床分型 我們以整體和動(dòng)態(tài)變化為主線，以臨床簡便實(shí)用又利于治療策略制訂為原則，試將休克分為兩種臨床類型：原發(fā)感染性休克和繼發(fā)感染性休克，或者稱為原發(fā)單純型和繼發(fā)復(fù)雜型。
(1)原發(fā)感染性休克：多為急性感染重癥，直接導(dǎo)致休克發(fā)生，起病表現(xiàn)明顯，若治療及時(shí)搶救易獲成功。原發(fā)感染性休克的定義須符合以下兩點(diǎn)：
①既往健康。
②休克失代償期病程在12h以內(nèi)。
(2)繼發(fā)感染性休克：具有下列標(biāo)準(zhǔn)之一：
?、偌韧嬖诼?、惡性疾病或多臟器功能損害。
?、谑Т鷥斊谛菘顺掷m(xù)存在12h以上。
北京兒童醫(yī)院PICU對1995～2000年221例感染性休克分析顯示：原發(fā)性95例(占38.5%)，繼發(fā)性136例(占61.5%)，病死率分別為29.1%和73.5%，二者的疾病嚴(yán)重度評分，休克持續(xù)時(shí)間和合并MODS例數(shù)均有明顯不同。
盡管休克的基礎(chǔ)理論研究不斷深入，并取得基本一致的認(rèn)識，但休克的早期診斷仍主要依據(jù)臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)判斷。
1.休克的監(jiān)測 監(jiān)測目的是早期診斷、判斷療效和預(yù)后。準(zhǔn)確、穩(wěn)定和安全監(jiān)測是休克治療成功的基礎(chǔ)，監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)包括血流動(dòng)力學(xué)、內(nèi)環(huán)境、臟器灌注和臟器功能四方面。休克監(jiān)測涉及監(jiān)測途徑、項(xiàng)目、頻度等內(nèi)容，這些須根據(jù)原發(fā)病種類、休克病情嚴(yán)重度、存在的并發(fā)癥和治療反應(yīng)隨時(shí)做出調(diào)整。反復(fù)、仔細(xì)體格檢查和綜合的生命體征監(jiān)測是最基本的措施。對神志狀態(tài)、面色、心音強(qiáng)弱、呼吸節(jié)律、發(fā)紺、四肢溫度和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。持續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)內(nèi)容應(yīng)包括心電、心率、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、脈壓、體溫、尿量和肛指溫差。具體說明如下：
(1)休克高?；純旱谋O(jiān)測：除上述體格檢查外，尤其要注意血小板、凝血相、血?dú)釩O2分壓、BE值、血糖、尿量和出入量平衡關(guān)系及肝腎功能變化，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下仔細(xì)分析，區(qū)別系原發(fā)病所致或是休克早期細(xì)胞代謝的變化。并及時(shí)評估治療效果，回顧性判斷是否存在代償性休克。
(2)尿量監(jiān)測：插導(dǎo)尿管收集尿量是近于實(shí)時(shí)的尿量監(jiān)測，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管適用于各年齡小嬰兒，很少出現(xiàn)尿道損傷或感染。正常小兒尿量為2～3ml/(kg· h)，如<1ml/(kg·h)，即可評定為少尿。少尿反應(yīng)了腎臟低灌注。有人認(rèn)為，少尿可發(fā)生在平均動(dòng)脈壓下降和心率增快前，是臨床最實(shí)用敏感的血容量監(jiān)測指標(biāo)。繼發(fā)性休克時(shí)，除有效循環(huán)血量減少外，心功能，腎臟微循環(huán)障礙或藥物腎損害均是影響因素。尿量也可作為療效和病情狀態(tài)的指標(biāo)。一般感染性休克早期，每15～60分鐘觀察記錄尿量，對擴(kuò)容有較好的指導(dǎo)意義。尿量<1ml/(kg·h)提示有效循環(huán)血量不足，反之則已恢復(fù)正常。但需注意高血糖、甘露醇等滲透性利尿的假象。如少尿伴有尿比重低而固定、尿/血肌酐比值<5、尿鈉>50mmol/L提示腎性腎功能損害。
(3)脈沖血氧飽和度監(jiān)測法(pulse oximetry)：脈沖血氧飽和度(SpO2)，也稱經(jīng)皮氧飽和度，被稱為第五生命體征參數(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。該儀器具有對血氧含量和血流量變化的雙相反應(yīng)。敏感度高、抗干擾能力強(qiáng)的最新脈沖血氧儀尤適合休克病人的監(jiān)測。據(jù)稱在心輸出量下降而導(dǎo)致外周灌注不良時(shí)，2min內(nèi)即可做出反應(yīng)。適用于早期低氧血癥監(jiān)測和液體復(fù)蘇、氧運(yùn)輸?shù)脑u估。但休克時(shí)可受監(jiān)測局部血流、微循環(huán)功能影響，此時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血?dú)鉁y定對照。必須指出目前臨床使用的脈沖血氧飽和度監(jiān)測儀性能差別較大，文獻(xiàn)報(bào)道在Hb<10g/dl時(shí)某些儀器可出現(xiàn)數(shù)值誤差。另外，我們在臨床上發(fā)現(xiàn)某些患兒SpO2可高于動(dòng)脈血?dú)庥?jì)算出的氧飽和度(SaO2)，原因不明，是否因大量輸入2-3 GPD減少的庫血，使氧離解曲線左移導(dǎo)致實(shí)際SpO2值升高，有待觀察。
(4)關(guān)于動(dòng)脈血壓監(jiān)測：血壓是判斷循環(huán)功能的重要指標(biāo)。但小兒各年齡組血壓正常值有波動(dòng)范圍，聽診或無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀所測血壓存在較大的測量者個(gè)體判斷差異和各種干擾因素。在重癥休克搶救中應(yīng)及時(shí)放置橈動(dòng)脈導(dǎo)管，進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，通過收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓監(jiān)測，結(jié)合其他監(jiān)測指標(biāo)來選擇、評價(jià)血管活性藥物種類和劑量。
(5)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測：擴(kuò)容50～100ml/kg后休克仍未糾正，或者原已存在心功能不全難以掌握擴(kuò)容液量時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CVP監(jiān)測。一般認(rèn)為CVP正常值為5～12cmH2O，如動(dòng)脈血壓低，CVP亦低于正常提示循環(huán)血量不足;如血壓低，CVP反高于正常，提示右心功能不全或輸液過量。但近年認(rèn)為：在血容量恒定時(shí)，右室心肌收縮力、后負(fù)荷(肺血管阻力)和順應(yīng)性(右心和靜脈血管)變化可明顯影響CVP值，循環(huán)血量不是CVP的主要決定因素。休克搶救時(shí)，由于治療復(fù)雜，影響CVP的因素很多。急性心衰(全心衰)、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫、心包積液、三尖瓣反流、縮血管藥物應(yīng)用、正壓通氣(尤其是呼氣末正壓)和腹脹，均可使CVP升高。除血容量不足外，血管擴(kuò)張劑可使CVP下降。因此，在采用復(fù)雜治療措施時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察CVP的變化更有指導(dǎo)意義。 (6)彩色超聲心動(dòng)Doppler心功能監(jiān)測：用于心臟結(jié)構(gòu)觀察和心功能、肺動(dòng)脈壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測，對小兒尤其有利。射血分?jǐn)?shù)(EF)和短軸縮短率(FS)正常值分別為0.67±0.08和0.31±0.04，反應(yīng)左心室收縮功能，但可受前負(fù)荷和后負(fù)荷的影響。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖還可測定心輸出量、肺動(dòng)脈壓、心室舒張功能，動(dòng)態(tài)觀察這些參數(shù)可指導(dǎo)抗休克治療。缺點(diǎn)是結(jié)果易受探頭角度影響，宜由專人操作。
(7)氧代謝監(jiān)測：休克時(shí)氧和能量代謝異常是近年來深入研究的熱點(diǎn)，并在成人ICU臨床中進(jìn)行了較普遍應(yīng)用。如氧供依賴性氧耗、氧攝取(O2ext)抑制、高乳酸血癥、混合靜脈血氧飽和度相對增加等。這些異常被視為氧運(yùn)輸不足或利用障礙和能源物質(zhì)不足的表現(xiàn)(盡管存在相反觀點(diǎn))。應(yīng)用上述參數(shù)監(jiān)測，使心輸出量逐漸提高達(dá)到氧供非依賴性氧耗水平，在指導(dǎo)心源性休克和低血容量休克的治療方面具有肯定價(jià)值。在兒科臨床，由于放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管困難，不易獲得上述參數(shù)。但近年逐漸強(qiáng)調(diào)對重癥休克和多臟器功能不全綜合征監(jiān)測氧代謝的重要性。
二、診斷：
早期診斷是提高休克搶救成功率的關(guān)鍵。目前休克早期診斷的難題首先是很難獲得代償性休克的特異性證據(jù)。其次，因?yàn)樾菘说陌l(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)演變和復(fù)雜的過程，早期診斷是一種概率性的而不是確定性的結(jié)論。可行方法是對各種休克高危因素的原發(fā)病進(jìn)行仔細(xì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，總結(jié)休克發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律。一些學(xué)者提出與早期感染性休克相關(guān)的新概念和名詞，以加深對休克發(fā)生發(fā)展過程的理解。但是新概念同樣存在診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題。
(1)敗血癥綜合征(sepsis syndrome)：1991年由Bone和他的同事提出。屬于嚴(yán)重?cái)⊙Y(severe sepsis)階段，存在敗血癥伴臟器低灌注的臨床表現(xiàn)，這一概念現(xiàn)已為較多學(xué)者接受。具備下列各項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上可診斷為臟器低灌注：
①非心肺疾患所致低氧血癥：PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300。
?、诩毙陨裰靖淖儯撼掷m(xù)1h以上。
?、凵倌颍褐脤?dǎo)尿管監(jiān)測尿量<1ml/(kg·h)，1h以上。
?、芨呷樗嵫Y：大于實(shí)驗(yàn)室高限值。
敗血癥綜合征可能出現(xiàn)的伴隨情況尚有：過度通氣、血小板明顯下降、蛋白尿、凝血酶原時(shí)間延長、肝臟功能異常、高血糖。文獻(xiàn)報(bào)道，一組382例(血培養(yǎng)陽性占45%)確診為敗血癥綜合征病人，病死率30%，2/3發(fā)生感染性休克。
必須強(qiáng)調(diào)低灌注的4條標(biāo)準(zhǔn)是在sepsis診斷基礎(chǔ)上才能成立。否則許多原發(fā)病本身也可有上述表現(xiàn)，如嬰兒腹瀉脫水時(shí)的少尿、肺炎Ⅰ型呼衰時(shí)的低氧血癥、肝臟功能異常出現(xiàn)的高乳酸血癥和其他因素導(dǎo)致的急性神志改變，這些均診斷為低灌注。
(2)隱匿代償型休克(covert compensated shock)的概念：1993年提出的這一概念是指休克早期或心肺復(fù)蘇治療后，血壓、心率等血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，亦無少尿、高乳酸血癥，但胃腸黏膜pH(intramucosal pH，pHi)仍低于正常的休克狀態(tài)。許多文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道是低灌注最敏感的臟器，pHi在其他低灌注指標(biāo)未出現(xiàn)時(shí)即可降低。因此，完全復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)以pHi正常為標(biāo)準(zhǔn)。目前發(fā)達(dá)國家成人ICU已較廣泛進(jìn)行pHi監(jiān)測，相信隨著監(jiān)測設(shè)備的普及，國內(nèi)亦將逐漸開展此項(xiàng)工作。
(3)邊診斷邊治療的診斷方法：許多學(xué)者提出，對高危狀態(tài)病人實(shí)行持續(xù)監(jiān)測和邊診斷邊治療，從治療效果反證休克存在的策略。基于目前醫(yī)學(xué)水平，尚不能獲得細(xì)胞分子水平診斷早期休克的客觀證據(jù)。因此，從實(shí)踐中解決顯得更為重要。其實(shí)踐方法是：認(rèn)識和熟悉哪些疾病或臨床狀態(tài)是休克的高危因素和引起休克的誘因。在這一基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師對高危休克病人的思維方式是：此病人能否排除休克？此病人存在哪些休克高危因素？要進(jìn)行哪些觀察和監(jiān)測措施？只要休克不能排除并存在明顯的休克危險(xiǎn)因素，臨床即應(yīng)開始監(jiān)測和試驗(yàn)性治療，并從治療效果驗(yàn)證休克存在與否和嚴(yán)重度。
