一、癥狀
Zenker’s憩室一旦出現(xiàn)，其大小、癥狀、并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度均呈進(jìn)行性加重，癥狀的出現(xiàn)可能與UES功能不全、并發(fā)憩室炎以及憩室過(guò)大而產(chǎn)生壓迫有關(guān)。早期癥狀表現(xiàn)為吞咽時(shí)咽部有異物感或梗阻感，并產(chǎn)生氣過(guò)水聲，隨著憩室的增大，出現(xiàn)咽下困難和食物反流。咽下的唾液及夜間的食物反流導(dǎo)致支氣管炎、肺炎、肺不張、肺膿腫等，呼吸時(shí)帶有口臭。憩室囊袋擴(kuò)大并下垂至頸椎左側(cè)，在頸部可能觸及一個(gè)柔軟的腫塊。憩室還可壓迫喉返神經(jīng)而出現(xiàn)聲音嘶啞，壓迫頸交感神經(jīng)產(chǎn)生Horner綜合征。后期憩室繼續(xù)擴(kuò)大可引起食管完全性梗阻，并發(fā)憩室炎、潰瘍、出血、穿孔，這類患者常有惡病質(zhì)，部分病例可能發(fā)生食管鱗癌。
食管中段憩室為牽引性、真性憩室。憩室口大底小。囊袋可高于憩室頸部，由于其收縮排空良好，多數(shù)患者并無(wú)明顯癥狀，只是在做上消化道鋇餐或胃鏡檢查時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者有咽下困難，憩室過(guò)大可能出現(xiàn)食管反流，也有可能出現(xiàn)反芻。并發(fā)憩室炎時(shí)有胸骨后疼痛、偶有穿孔、縱隔炎、縱隔膿腫或食管支氣管瘺等。
膈上憩室的癥狀與憩室的大小及并發(fā)癥有關(guān)，食管運(yùn)動(dòng)功能檢查顯示其運(yùn)動(dòng)減弱，但癥狀與之并無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。患者可感有胸悶、胸骨后痛、咽下困難、食物反流等，偶并發(fā)食管癌及自發(fā)性食管破裂，甚至食管支氣管瘺。
1、典型病史和臨床表現(xiàn)
憩室屬良性疾病，發(fā)展緩慢，病史較長(zhǎng)。如Zenker’s憩室，大小為0.5～12cm，起初憩室很小，可以不表現(xiàn)任何癥狀，隨著憩室逐漸增大，患者咽部有異物感、瞬間食物停滯感，漸漸出現(xiàn)反胃，進(jìn)食后數(shù)小時(shí)或夜間常有未經(jīng)消化的食物反流到口中。由于憩室中食物貯留時(shí)間的長(zhǎng)短不同，反流出來(lái)的食物可為原味或呈酸臭味，飲水時(shí)可能發(fā)出含嗽聲響(Boyce征)，可見(jiàn)嗆咳。巨大憩室可逐漸引起食管狹窄，出現(xiàn)吞咽困難。有的患者左頸部出現(xiàn)包塊，輕輕按摩之后又可以消失，有的患者每晚睡前要先平臥將頭放低，甚至頭著地，以便將憩室內(nèi)容引流出來(lái)，然后才能安睡。大憩室壓迫氣管可引起呼吸困難，個(gè)別病例出現(xiàn)聲帶麻痹，但罕有壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈或迷走神經(jīng)而引起暈厥、休克或偏癱者。根據(jù)Shallow等對(duì)186例Zenker’s憩室病例分析結(jié)果，其臨床癥狀有吞咽困難者86%，食物反流者83%，吞咽時(shí)有含嗽聲者64%，體重減輕者44%，咳嗽者35%，咽喉脹感10%，氣短及胸悶10%，頸痛7%，聲音嘶啞2%。陳擁軍等報(bào)道1例77歲婦女，因誤吞豬骨后咽部疼痛、吞咽困難、不能進(jìn)食2天就醫(yī)，經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查證實(shí)為Zenker’s憩室合并炎癥。
食管中段憩室一般不大，直徑1～2cm左右，呈錐形，無(wú)頸，不易積食。多數(shù)患者無(wú)癥狀，但有的患者可出現(xiàn)胸骨后疼痛、燒心感，也可發(fā)生狹窄而引起吞咽困難者。
膈上憩室往往發(fā)生在賁門食管連接處之上方，因食物易貯留而不易排出，患者常有哽噎感、燒心感、噯氣、呃逆和反胃，特別是改變體位時(shí)易引起反胃、嘔吐，下胸部有氣過(guò)水聲，吐出物多為未消化食物或隔餐食物。憩室大者壓迫食管或伴有食管痙攣時(shí)，均引起吞咽困難，個(gè)別患者訴稱胸骨后隱痛或劇痛。膈上憩室往往合并食管裂孔疝及反流性食管炎等。
食管壁內(nèi)假性憩室很小，通常為1～3mm，但有規(guī)則地分布于整個(gè)食管。由于并發(fā)炎癥并逐漸發(fā)展，可產(chǎn)生食管狹窄，大多數(shù)病例表現(xiàn)間歇性吞咽困難，癥狀逐漸加重，并覺(jué)胸骨后疼痛。食管無(wú)狹窄者不出現(xiàn)吞咽困難。Patel等收集文獻(xiàn)中29例，其中28例有中度吞咽困難，1/3的病例有糖尿病，45%的病例食管中培養(yǎng)出白色念珠菌。
食管憩室大者易貯留食物，容易合并炎癥，甚至發(fā)生潰瘍、出血，使癥狀加重，往往有胸骨后悶脹感、燒心感，一旦合并出血?jiǎng)t以嘔血為主要表現(xiàn)，嘔血量一般不多，夾雜或不夾雜未消化食物。如有自發(fā)性穿孔或內(nèi)鏡檢查導(dǎo)致穿孔，則見(jiàn)劇烈胸痛，呼吸急促，發(fā)紺，心律失常及頸部皮下氣腫等表現(xiàn)，病情重篤，病死率高達(dá)46%。
2.食管憩室的診斷主要依據(jù)
食管X線吞鋇和食管鏡檢查。
(1)X線檢查
由于小憩室可被充鋇的食管所掩蓋，應(yīng)移動(dòng)體位進(jìn)行觀察。Zenker’s憩室采取左側(cè)斜位易見(jiàn)，因好發(fā)后壁左側(cè)，尤其頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)更易顯出。初期憩室呈現(xiàn)半月形光滑膨出。后期呈球狀，垂于縱隔內(nèi)。憩室巨大可壓迫食管。內(nèi)有食團(tuán)可見(jiàn)充盈缺損。并發(fā)炎癥黏膜粗糙。食管中段憩室可見(jiàn)漏斗狀、圓錐狀或帳篷狀光滑的膨出?？傊?，食管憩室的X線征象具有特征性，因此不易與其他疾病混淆。
(2)食管鏡檢查：
應(yīng)在直視下進(jìn)行，以免誤入憩室內(nèi)引起穿孔。內(nèi)鏡可見(jiàn)到憩室開(kāi)口，可判斷其大小和部位，并能除外有無(wú)并發(fā)癥，如炎癥、出血、潰瘍和癌變。
二、診斷
在診斷上，需對(duì)咽食管憩室、膈上憩室、食管中段憩室、假性食管憩室進(jìn)行鑒別：
1、咽食管憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：
臨床物理檢查陽(yáng)性體征不多，部分患者在吞咽幾口空氣后，反復(fù)壓迫環(huán)咽肌水平胸鎖乳突肌前緣，可聽(tīng)到響聲。
診斷的主要手段是X線檢查，平片上偶見(jiàn)液平面，服鋇可見(jiàn)食管后方的憩室，若憩室巨大明顯壓迫食管，可見(jiàn)到鋇劑進(jìn)入憩室后，再有一條鋇劑影自憩室開(kāi)口流向下方食管。造影時(shí)反復(fù)變動(dòng)體位，有利于憩室的充盈和排空，便于發(fā)現(xiàn)小憩室及觀察憩室內(nèi)粘膜是否光滑，除外早期惡變。
2、膈上憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)
上憩室常由胸部X線檢查確診。胸部平片有時(shí)可看到含液平面的憩室腔，服鋇造影在膈上幾厘米處見(jiàn)到憩室，常突向右側(cè)，亦可突向左側(cè)或前方。膈下腹段食管出現(xiàn)憩室的情況極為罕見(jiàn)。憩室可以同時(shí)合并裂孔疝，造影時(shí)需多方位觀察，以免漏診或誤診。內(nèi)窺鏡檢查有一定危險(xiǎn)，只在懷疑惡變和有合并畸形時(shí)進(jìn)行。
3、食管中段憩室也同樣依靠X線確診，
服鋇造影時(shí)要采用臥位或頭低腳高位，并左右轉(zhuǎn)動(dòng)體位，才能清晰地顯示憩室的輪廓，因?yàn)槭彻苤卸雾业拈_(kāi)口都比較大，造影劑很容易從憩室內(nèi)流出，不易在內(nèi)存留。
4、假性食管憩室的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)：
X線檢查時(shí)不能發(fā)現(xiàn)假性憩室，服鋇造影可發(fā)現(xiàn)食管腔內(nèi)有多發(fā)的長(zhǎng)頸燒瓶狀或小鈕扣狀小囊袋，1～5mm大小不等，呈散在性或局限性分布，食管明顯狹窄處，假性憩室亦較多，故認(rèn)為食管狹窄與假性憩室周圍炎癥有關(guān)。內(nèi)窺鏡檢查食管呈慢性炎癥改變，僅在極少數(shù)患者中見(jiàn)到假性憩開(kāi)口，活檢亦不易確診。
很多假性憩室患者常有念珠菌感染，可能是繼發(fā)的，尤其是糖尿病患者。
