一、癥狀
因?yàn)?a >嘔吐僅是一種癥狀，其病因復(fù)雜多樣、伴發(fā)癥狀不同、表現(xiàn)形式近似，所以需要認(rèn)真地采集病史、仔細(xì)地體格檢查、必要又有針對(duì)性地選擇實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，最后經(jīng)過(guò)客觀的綜合分析才能得出初步診斷。
二、病史采集
由于不同年齡的殘病譜不盡相同，故采集病史的重點(diǎn)應(yīng)有差異。一般說(shuō)來(lái)小兒各年齡組成的嘔吐均以內(nèi)科原因占多數(shù)，如在新生兒期，上海新華醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的266例嘔吐中233例(87.9%)屬內(nèi)科性原因，其余33例(12.1%)為外科疾病引起。內(nèi)科疾病所致者以感染性原因最為常見(jiàn)，外科疾病所致者則以腹腔器官感染和消化道梗阻為主。由于嘔吐是消化系統(tǒng)的一個(gè)癥狀，故采集病史首先應(yīng)圍繞喂養(yǎng)方法、進(jìn)食內(nèi)容、時(shí)間和習(xí)慣等方面進(jìn)行。對(duì)新生兒除注意嘔吐的發(fā)生和發(fā)展情況外，還應(yīng)了解母親的妊娠和生產(chǎn)史及用藥史。近年來(lái)在城市中小兒的飲食習(xí)慣有不少改變，其中有許多共性，也有不合理和不科學(xué)之處，要仔細(xì)了解。體重的變化常能客觀地反映嘔吐的嚴(yán)重程度及其對(duì)小兒的影響，需著重詢問(wèn)。也要認(rèn)真聽(tīng)取家長(zhǎng)和年長(zhǎng)兒自身的敘述。
三、幾種癥狀的分析
始終應(yīng)結(jié)合年齡因素和疾病譜考慮 。盡早爭(zhēng)取分辨其嘔吐為功能性或器質(zhì)性及內(nèi)科性或外科性，以便確定診療原則。
1、嘔吐 注意其發(fā)生、表現(xiàn)和變化
(1)時(shí)間和次數(shù)
嘔吐開(kāi)始出現(xiàn)的時(shí)間和每天嘔吐的次數(shù)因疾病可有明顯差別。如新生兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始吐咖啡色粘液和3歲幼兒反復(fù)嘔吐咖啡色物2年余顯然源于不同原因。前者可能誤咽母血所致，后者則食管裂孔疝機(jī)會(huì)較多。
(2)方式
可呈溢出樣，如奶汁從新生兒口角少量流出;或自口內(nèi)反流涌出;或從口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同時(shí)噴出。在新生兒期前者可能是生理性的，后者則多見(jiàn)于先天性肥厚性幽門狹窄。
(3)內(nèi)容和性質(zhì)
對(duì)診斷消化道梗阻有重要的參考價(jià)值。
?、偾辶粱蚺菽瓲钫骋骸⑽聪哪讨蚴澄?表示唾液下行受阻、梗阻在賁門以上。見(jiàn)于新生兒先天性食管閉鎖、各年齡組的食物炎所致的食管狹窄和賁門失弛緩癥等。
?、谡骋骸⑷槟龎K、胃內(nèi)容物 表示幽門部有梗阻。見(jiàn)于新生兒幽門肥厚性狹窄、幽門瓣膜及年長(zhǎng)兒胃潰瘍后幽門瘢痕性狹窄時(shí)。偶見(jiàn)幼兒誤咽化學(xué)性腐蝕液體后。當(dāng)含有少量血液或咖啡時(shí)可見(jiàn)于各年齡小兒的食管裂孔疝和胃食管反流。進(jìn)食過(guò)量可吐酸味不消化食物。
③黃或綠色清亮粘液，有時(shí)混有少量奶塊或食物 常表示梗阻位于十二指明腸。見(jiàn)于各年齡組嚴(yán)重的功能性嘔吐時(shí);在新生兒則多見(jiàn)于十二指腸閉鎖或狹窄、環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)不良。
(4)黃綠色液混有少量食糜
說(shuō)明空腸近端正黨風(fēng)附近腸管不暢通。見(jiàn)于高位空腸閉鎖或粘連性腸梗阻、腸麻痹時(shí)。
(5)淺褐綠糞汁樣，味嗅
表示梗阻部位在空腸中下段或其遠(yuǎn)端。在新生兒期多考慮為空回腸或結(jié)腸閉鎖，腸無(wú)神經(jīng)節(jié)癥或直腸肛門畸形。在其他年齡組則表示有各種原因所致的低位消化道梗阻。
(6)血性
根據(jù)出血量、速度和部位，吐物中的含血量和顏色不同。少量血液和胃酸作用后呈棕色，可見(jiàn)于新生兒咽下含母血的羊水或吸吮皸裂的乳頭后，新生兒自然出血癥、胃穿孔早期、幽門肥厚性狹窄晚期;各年齡組食管裂孔疝、各種原因致反復(fù)嚴(yán)重嘔吐時(shí)及危重癥合并彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，血量偏少，色褐或暗紅。血小板減少性紫瘢、血友病、再生障礙性貧血，尤其是白血病的某階段時(shí)消化道可能出血致吐血。門脈高壓癥合并食管靜脈曲張破裂、燒傷或窒息后胃粘膜潰瘍出血、口服水楊酸或茶堿等藥引起急性出血性胃炎，均可致吐血?？漳c大量出血時(shí)也可吐出鮮血。在小兒少見(jiàn)的咳血不易和吐血鑒別，需依靠其他癥狀和體征。
值得注意的是嘔吐的內(nèi)容和性狀可隨病程而變化。如新生兒低位小腸閉鎖早期可吐無(wú)色粘液，1～2天后才轉(zhuǎn)為膽汁性。全身感染、嚴(yán)重敗血癥治療后病情好轉(zhuǎn)、腸麻痹減輕后嘔吐或胃腸減壓的內(nèi)容物可由黃綠污濁糞汁樣轉(zhuǎn)為清亮粘液。所以，應(yīng)結(jié)合其他伴隨癥狀和體征，動(dòng)態(tài)觀察才能較準(zhǔn)確地判斷嘔吐的臨床意義。
2、腹脹
常和嘔吐癥狀伴發(fā)。需要區(qū)別腹脹是腹部腫物、腹腔或腸腔大量積液或積氣所致、腹脹為局限性或呈全腹性表現(xiàn)、腹脹是否伴有腸型、胃型或蠕動(dòng)波、腹脹的程度屬于輕、中或重度等。
3、腹痛
也是嘔吐經(jīng)常伴有的癥狀。需仔細(xì)了解腹痛開(kāi)始的時(shí)間上的關(guān)系、腹痛的性質(zhì)(陣發(fā)性、持續(xù)性或持續(xù)陣發(fā)加重性)和腹痛的部位等。伴有腹痛的嘔吐時(shí)應(yīng)警惕外科急腹癥的可能性。特別要注意新生兒，尤其是早產(chǎn)嬰在消化道畸形完全性腸梗阻時(shí)往往缺乏腹痛的表情，甚至在穿孔性腹膜炎時(shí)只是精神萎靡，而無(wú)腹肌緊張。
4、糞便異常
可表現(xiàn)為性狀、量、時(shí)間和次數(shù)及排出部位等各種異常。短期數(shù)次嘔吐，同時(shí)大便次數(shù)和量減少、干燥，病兒無(wú)其他明顯不適，則消化功能紊亂可能性大;如伴有稀便、發(fā)熱，表示有胃腸炎。嘔吐伴腹痛和停止排大便，應(yīng)首先考慮排隊(duì)外科急腹癥。在新生兒尤其有特殊意義。通常90%以上的足月新生兒應(yīng)于生后24小時(shí)內(nèi)、98%左右應(yīng)在生后48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排胎糞、2～3天內(nèi)排盡，總量約60～90%。先天性肥厚性幽門狹窄時(shí)，因大量嘔吐致便秘，甚至以便秘為主訴就診。回、結(jié)腸閉鎖的新生兒遠(yuǎn)端結(jié)腸細(xì)小，無(wú)胎糞，有時(shí)只排出少量灰綠色粘液。新生兒腸無(wú)神經(jīng)節(jié)癥時(shí)常于出生后即無(wú)自動(dòng)排胎糞史，但在肛門指診、用開(kāi)塞露或洗腸后始有大量氣體伴胎糞呈爆破樣排出，伴明顯黃綠色膽汁性嘔吐。而腸無(wú)神經(jīng)節(jié)癥在其他年齡組則常常僅表現(xiàn)便秘和腹脹，卻沒(méi)有嘔吐。先天性肛門狹窄時(shí)胎糞量明顯減少。直腸肛門閉鎖時(shí)則無(wú)胎糞排出(無(wú)瘺時(shí))或胎糞的排出口位置異常(在會(huì)陰、前庭、陰道、陰囊、尿道或膀胱)。此外，當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸套疊、腸重疊畸形、美克爾憩室及其他原因致消化道出血時(shí)可表現(xiàn)不同程度的血便(柏油樣、暗紅色、鮮紅等顏色和不等容量)，或僅潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。當(dāng)糞便呈綠色、有粘液和奶瓣、稀水樣、膿性、粘液血性時(shí)常屬內(nèi)科性原因。
5、其他癥狀
在兒科臨床工作中嘔吐突然是極其常見(jiàn)的癥狀，卻經(jīng)常不是惟一的癥狀。伴隨嘔吐的除上述腹脹、腹痛和糞便異常外，還可有其他消化系統(tǒng)的癥狀，如食欲不振、食欲亢進(jìn)、打呃、噯氣、反酸、燒心等。某個(gè)或/和某些呼吸、心血管、泌尿、內(nèi)分泌或神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀可能與嘔吐同時(shí)存在。發(fā)熱更是常見(jiàn)。這些癥狀都應(yīng)一一引起重視和慎重的思考，以便在體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和影像時(shí)選擇重點(diǎn)。
四.體格檢查
細(xì)致和全面的體格檢查(包括視觸叩聽(tīng)四個(gè)方面)是診斷和鑒別診斷的必要基礎(chǔ)，和癥狀有關(guān)的項(xiàng)目更應(yīng)成為重點(diǎn)。精神、面色和神志以外體重、身高是反映營(yíng)養(yǎng)和發(fā)育狀況的重要指標(biāo)。頭圍和前囟在小嬰兒和慢性嘔吐病兒也很重要。仔細(xì)的腹部檢查應(yīng)包括鼠蹊部。體溫、脈搏和呼吸頻率的測(cè)定必不可少。血壓測(cè)量可酌情選用。
體格檢查時(shí)首先用言語(yǔ)和行動(dòng)爭(zhēng)取病兒和家長(zhǎng)的合作與信任。檢查時(shí)手要溫暖，動(dòng)作應(yīng)輕柔、迅速，重點(diǎn)明確并順序合理。嬰兒可用吸吮母乳或無(wú)孔奶頭的方式。幼兒在說(shuō)服和勸哄無(wú)效時(shí)應(yīng)即時(shí)改用口服鎮(zhèn)靜劑(10%水合氯醛0.5ml/kg)。兒童則常常能合作。不適的檢查理應(yīng)放在后面進(jìn)行，如咽部檢查。觸診腹部時(shí)痛點(diǎn)放在最后。肛門指診在小兒嘔吐和眾多的腹部疾病時(shí)常有必要。它可以提供大便性狀、直腸是否干癟無(wú)氣、盆腔有無(wú)腫物及直腸溫度等重要信息。同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)有無(wú)肛門及其位置、形態(tài)和大小是否正常。這些對(duì)新生兒及小嬰兒嘔吐，疑為低位腸梗阻時(shí)更有特別重要意義。肛門指診的不適感使病兒感到疼痛難忍，宜置于末項(xiàng)進(jìn)行。
五.實(shí)驗(yàn)室檢查
應(yīng)根據(jù)病史、癥狀和體檢后的初步印象有選擇地進(jìn)行。首選血、尿和糞便常規(guī)檢查。其他的則圍繞炎癥、外傷、腫瘤、畸形或內(nèi)分泌代謝紊亂方面和各系統(tǒng)疾病的各有關(guān)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目中篩選。
六.影像學(xué)檢查
科學(xué)技術(shù)和工業(yè)的發(fā)展，新的儀器設(shè)備不斷出現(xiàn)，使診斷的準(zhǔn)確性日見(jiàn)提高。其中影像學(xué)檢查在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和提高中發(fā)揮著極其重要的作用，有時(shí)成為確診的唯一手段。有條件時(shí)應(yīng)充分利用。
1、X線檢查
最常用，包括不同部位和體位的透視和平片和各種方式的造影(口服、經(jīng)皮靜脈或膽道造影、選擇性動(dòng)脈造影及腸管的氣鋇雙重對(duì)比造影、經(jīng)內(nèi)鏡胰膽管造影等)。
2、B型超聲診斷儀(B超)和彩色多普勒血流顯像儀(彩超)檢查
的無(wú)創(chuàng)性尤其適于小兒，已日益廣泛應(yīng)用于臨床。介入性超聲技術(shù)也已引入兒科領(lǐng)域。
3、X線計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)檢查
近年來(lái)已在大中城市兒科逐漸成為重要的檢查手段。
4、其他
如放射性核素檢查、內(nèi)窺鏡檢查、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和某些基因診斷等需情在有必要，有條件時(shí)選用。
