上消化道出血癥狀
上消化道出血的病因眾多，故其臨床表現(xiàn)各不相同。
? 1、病史與體征
病史詢問(wèn)和體格檢查仍然是主要的診斷步驟。
小量而緩慢的消化道出血，一般無(wú)明顯癥狀，或僅有輕度軟弱或頭昏，有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗(yàn)檢查才被發(fā)現(xiàn)。一般而言，上消化道出血以嘔血或黑糞為主，這還取決于出血的數(shù)量及其速度。如出血量大，速度快，嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色，嚴(yán)重的常伴有出血性休克征象，過(guò)快的腸蠕動(dòng)致使出現(xiàn)暗紅色甚或鮮紅色的血便，易與下消化道出血相混淆。如血液貯留胃內(nèi)，與胃酸接觸后轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝匝t蛋白，使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣；如血液停留在腸內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間，血液中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物經(jīng)細(xì)菌作用結(jié)合成硫化鐵，致使糞便變黑如瀝青，又稱柏油樣便。出血量超過(guò)60ml即可引起黑糞。
急性大量出血或出血持續(xù)不止，則出現(xiàn)心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環(huán)衰竭現(xiàn)象，若短期內(nèi)失血量超過(guò)總循環(huán)血量的1／3，可危及生命。在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)，血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積可能變化不大，不能用以評(píng)估出血的嚴(yán)重性。出血后3～4小時(shí)到數(shù)日內(nèi)，組織液進(jìn)入循環(huán)血內(nèi)以補(bǔ)償其血容量，即使出血已停止，可見(jiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，并見(jiàn)骨髓刺激征象，表現(xiàn)為晚幼紅細(xì)胞、嗜多染色性紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多. 后者在出血后4～5天可達(dá)5～15％。如在出血后2周，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增多，提示有繼續(xù)出血。大出血后數(shù)小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，約在3～4天后恢復(fù)正常。血尿素氮增高，可達(dá)40mg/dl， 由于腸內(nèi)血液蛋白消化產(chǎn)物的吸收以及休克后腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日內(nèi)降至正常。如病人無(wú)嘔吐或失水，腎功能良好，血尿素氮不斷增高則常提示有繼續(xù)出血。
1）發(fā)現(xiàn)上消化道出血
要對(duì)出血的程度作一估計(jì)（見(jiàn)表36-2），以利于制定治療方案。
表36-2 消化道出血程度的分級(jí)
分級(jí)失 血量血 壓脈 搏血紅蛋白癥 狀
輕度成人失血量＜500ml占總循環(huán)血量的15%基本正常正常無(wú)變化可有頭昏
中度成人失血量800～1000ml占總循環(huán)血量的20%下降100次/分7～10gdl一時(shí)性昏眩，口渴，心煩，少尿
重度成人失血量>1，500ml占總循環(huán)血量的30%以上收縮壓10.7kPa以下>120次/分＜79／dl心悸，四肢厥冷，冷汗，少尿或無(wú)尿，神志恍惚
2）其次要確定出血的原因
多年的慢性上腹痛或潰瘍病史提示出血最大可能來(lái)自胃、十二指腸潰瘍。肝炎、黃疸、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷，如體檢時(shí)可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等征象，則可能性更大；有時(shí)不易與潰瘍病出血鑒別時(shí)，可試放置雙氣囊三腔管填塞止血，出血停止，則食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷可以確立。
應(yīng)激性潰瘍是在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃急性糜爛與淺表潰瘍，是上消化道出血的常見(jiàn)原因之一，多有外源性或內(nèi)源性致病因素，前者多發(fā)生于服用水楊酸制劑、保泰松、消炎痛、腎上腺皮質(zhì)類固醇、利血平或酒精之后，由于胃粘膜上皮的脂蛋白受損所致；后者多發(fā)生在敗血癥、顱內(nèi)病變、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)之后，由于交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管痙攣收縮，迷走神經(jīng)興奮使胃粘膜下動(dòng)靜脈短路開(kāi)放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜爛出血所致。根據(jù)上述病史，診斷不難。近年來(lái)由于纖維內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，檢出以急性胃粘膜糜爛和出血為主要表現(xiàn)的急性糜爛性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、惡心、嘔吐和消化不良表現(xiàn)，上述病史和臨床表現(xiàn)有助于診斷。
伴有吞咽困難的嘔血，多起源于食管癌或食管潰瘍。食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）系食管內(nèi)壓力突然增高導(dǎo)致食管胃連接處縱行撕裂而引起的上消化道出血，多發(fā)生在劇烈嘔吐、咳嗽或用力提物之后。
由膽道出血引起的上消化道出血，多系膽道蛔蟲(chóng)、膽道炎癥或膽石引起，其特征是在反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀之后出現(xiàn)周期性嘔血或便血。
2、纖維胃鏡檢查
可以檢查食管、胃及十二指腸球部粘膜的病變，有條件的單位能在急性出血時(shí)進(jìn)行，可直接窺見(jiàn)活動(dòng)性出血病變的狀況和部位，通過(guò)活體組織學(xué)檢查大多可以明確診斷。大量實(shí)踐證明，在急性出血期內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查是安全的，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽(yáng)性率愈高，只要操作熟練，應(yīng)用得當(dāng)，不會(huì)加重出血。檢查前用冰水洗胃，可使視野清晰。受檢者的血紅蛋白不應(yīng)低于5g/dl，檢查期間給 予吸氧，以防發(fā)生心肌缺氧所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。
3、X線鋇餐檢查
仍為目前最常用的檢查方法，可以幫助確定出血的病因和定位。如用鋇劑和空氣雙對(duì)比造影更可以查出胃粘膜表淺病變或潰瘍，其診斷符合率與內(nèi)窺鏡檢查相近似，并可起相互補(bǔ)充的作用。但鋇餐檢查不適用于急性活動(dòng)性出血期間，僅應(yīng)用于慢性出血或出血已停止病例的檢查。
4、選擇性血管造影
如果內(nèi)窺鏡檢和鋇餐檢查仍不能確定出血病因者，可作選擇性血管造影，經(jīng)股動(dòng)脈插管至腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈各分支內(nèi)，注入造影劑，可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢、曲張靜脈、血管瘤、血管發(fā)育不良和動(dòng)靜脈畸形等改變，可應(yīng)用于急性出血期間的檢查。
5、放射性核素顯像
是近年開(kāi)展的一種非損傷性檢查方法，現(xiàn)用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ閃爍掃描，具有能持續(xù)動(dòng)態(tài)觀察和靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)消化道出血僅占全身總血容量的1％時(shí)，即可檢出，加上標(biāo)記的紅細(xì)胞在24小時(shí)后掃描仍能顯像，故對(duì)間歇性出血的診斷有獨(dú)特的價(jià)值。缺點(diǎn)是對(duì)出血的病因和定位診斷的作用有限，特異性差，其臨床應(yīng)用尚受到一定的限制。
