上消化道出血癥狀
上消化道出血的病因眾多，故其臨床表現(xiàn)各不相同。
? 1、病史與體征
病史詢問和體格檢查仍然是主要的診斷步驟。
小量而緩慢的消化道出血，一般無明顯癥狀，或僅有輕度軟弱或頭昏，有的僅在作嘔出物或糞便的潛血試驗(yàn)檢查才被發(fā)現(xiàn)。一般而言，上消化道出血以嘔血或黑糞為主，這還取決于出血的數(shù)量及其速度。如出血量大，速度快，嘔出的血液呈紫紅色或鮮紅色，嚴(yán)重的常伴有出血性休克征象，過快的腸蠕動致使出現(xiàn)暗紅色甚或鮮紅色的血便，易與下消化道出血相混淆。如血液貯留胃內(nèi)，與胃酸接觸后轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝匝t蛋白，使嘔出的血液呈棕褐色或咖啡渣樣；如血液停留在腸內(nèi)較長時(shí)間，血液中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物經(jīng)細(xì)菌作用結(jié)合成硫化鐵，致使糞便變黑如瀝青，又稱柏油樣便。出血量超過60ml即可引起黑糞。
急性大量出血或出血持續(xù)不止，則出現(xiàn)心悸、冷汗、煩躁、面色蒼白、皮膚濕涼、心率加快、血壓下降以及昏厥等循環(huán)衰竭現(xiàn)象，若短期內(nèi)失血量超過總循環(huán)血量的1／3，可危及生命。在出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)，血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積可能變化不大，不能用以評估出血的嚴(yán)重性。出血后3～4小時(shí)到數(shù)日內(nèi)，組織液進(jìn)入循環(huán)血內(nèi)以補(bǔ)償其血容量，即使出血已停止，可見血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，并見骨髓刺激征象，表現(xiàn)為晚幼紅細(xì)胞、嗜多染色性紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多. 后者在出血后4～5天可達(dá)5～15％。如在出血后2周，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增多，提示有繼續(xù)出血。大出血后數(shù)小時(shí)白細(xì)胞數(shù)增高，約在3～4天后恢復(fù)正常。血尿素氮增高，可達(dá)40mg/dl， 由于腸內(nèi)血液蛋白消化產(chǎn)物的吸收以及休克后腎血流量和腎小球?yàn)V過率的降低所致。出血停止，血尿素氮在2～3日內(nèi)降至正常。如病人無嘔吐或失水，腎功能良好，血尿素氮不斷增高則常提示有繼續(xù)出血。
1）發(fā)現(xiàn)上消化道出血
要對出血的程度作一估計(jì)（見表36-2），以利于制定治療方案。
表36-2 消化道出血程度的分級
分級失 血量血 壓脈 搏血紅蛋白癥 狀
輕度成人失血量＜500ml占總循環(huán)血量的15%基本正常正常無變化可有頭昏
中度成人失血量800～1000ml占總循環(huán)血量的20%下降100次/分7～10gdl一時(shí)性昏眩，口渴，心煩，少尿
重度成人失血量>1，500ml占總循環(huán)血量的30%以上收縮壓10.7kPa以下>120次/分＜79／dl心悸，四肢厥冷，冷汗，少尿或無尿，神志恍惚
2）其次要確定出血的原因
多年的慢性上腹痛或潰瘍病史提示出血最大可能來自胃、十二指腸潰瘍。肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史有利于食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷，如體檢時(shí)可見蜘蛛痣、肝掌、脾腫大、腹壁靜脈曲張、腹水等征象，則可能性更大；有時(shí)不易與潰瘍病出血鑒別時(shí)，可試放置雙氣囊三腔管填塞止血，出血停止，則食管胃底靜脈曲張破裂出血的診斷可以確立。
應(yīng)激性潰瘍是在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的胃急性糜爛與淺表潰瘍，是上消化道出血的常見原因之一，多有外源性或內(nèi)源性致病因素，前者多發(fā)生于服用水楊酸制劑、保泰松、消炎痛、腎上腺皮質(zhì)類固醇、利血平或酒精之后，由于胃粘膜上皮的脂蛋白受損所致；后者多發(fā)生在敗血癥、顱內(nèi)病變、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)之后，由于交感神經(jīng)興奮使胃粘膜血管痙攣收縮，迷走神經(jīng)興奮使胃粘膜下動靜脈短路開放而加重粘膜缺血缺氧和胃粘膜糜爛出血所致。根據(jù)上述病史，診斷不難。近年來由于纖維內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，檢出以急性胃粘膜糜爛和出血為主要表現(xiàn)的急性糜爛性胃炎日益增多，病人多伴有腹痛、惡心、嘔吐和消化不良表現(xiàn)，上述病史和臨床表現(xiàn)有助于診斷。
伴有吞咽困難的嘔血，多起源于食管癌或食管潰瘍。食管責(zé)門粘膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）系食管內(nèi)壓力突然增高導(dǎo)致食管胃連接處縱行撕裂而引起的上消化道出血，多發(fā)生在劇烈嘔吐、咳嗽或用力提物之后。
由膽道出血引起的上消化道出血，多系膽道蛔蟲、膽道炎癥或膽石引起，其特征是在反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀之后出現(xiàn)周期性嘔血或便血。
2、纖維胃鏡檢查
可以檢查食管、胃及十二指腸球部粘膜的病變，有條件的單位能在急性出血時(shí)進(jìn)行，可直接窺見活動性出血病變的狀況和部位，通過活體組織學(xué)檢查大多可以明確診斷。大量實(shí)踐證明，在急性出血期內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查是安全的，檢查距出血時(shí)間愈近，診斷陽性率愈高，只要操作熟練，應(yīng)用得當(dāng)，不會加重出血。檢查前用冰水洗胃，可使視野清晰。受檢者的血紅蛋白不應(yīng)低于5g/dl，檢查期間給 予吸氧，以防發(fā)生心肌缺氧所致的嚴(yán)重并發(fā)癥。
3、X線鋇餐檢查
仍為目前最常用的檢查方法，可以幫助確定出血的病因和定位。如用鋇劑和空氣雙對比造影更可以查出胃粘膜表淺病變或潰瘍，其診斷符合率與內(nèi)窺鏡檢查相近似，并可起相互補(bǔ)充的作用。但鋇餐檢查不適用于急性活動性出血期間，僅應(yīng)用于慢性出血或出血已停止病例的檢查。
4、選擇性血管造影
如果內(nèi)窺鏡檢和鋇餐檢查仍不能確定出血病因者，可作選擇性血管造影，經(jīng)股動脈插管至腹腔動脈或腸系膜上動脈各分支內(nèi)，注入造影劑，可以發(fā)現(xiàn)造影劑外溢、曲張靜脈、血管瘤、血管發(fā)育不良和動靜脈畸形等改變，可應(yīng)用于急性出血期間的檢查。
5、放射性核素顯像
是近年開展的一種非損傷性檢查方法，現(xiàn)用99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞的腹部γ閃爍掃描，具有能持續(xù)動態(tài)觀察和靈敏度高的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)消化道出血僅占全身總血容量的1％時(shí)，即可檢出，加上標(biāo)記的紅細(xì)胞在24小時(shí)后掃描仍能顯像，故對間歇性出血的診斷有獨(dú)特的價(jià)值。缺點(diǎn)是對出血的病因和定位診斷的作用有限，特異性差，其臨床應(yīng)用尚受到一定的限制。
