上消化道出血一般治療
一、上消化道出血西醫(yī)治療
分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類。由于很多疾病和病變可以引起上消化道出血，每一個病種的手術(shù)治療和非手術(shù)治療的指征不盡相同，其中具體的治療措施也有所偏重，這里不能詳細介紹每一個病種引起上消化道出血的治療方案，如胃潰瘍出血病例中甲氰咪呱的使用，食管胃底靜脈曲張的三腔管氣囊填塞療法等等，其詳細內(nèi)容可參閱該疾病的有關(guān)章節(jié)。
1）抗休克和支持療法
建立一條通暢的靜脈補液通道，及時補充血容量，輸入全血、血漿、右旋糖酐或平衡液，以維持重要臟器的有效灌注。定期復(fù)查紅細胞數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積、血尿素氮等，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保證一定的尿量。
2）止血劑和血管活性藥物
靜脈注射維生素K1或?qū)︳然S胺，在胃、十二指腸潰瘍出血可用白芨、三七、止血粉，也可通過胃管用冰生理鹽水灌洗，或取8～16mg去甲腎上腺素溶于100～200ml冰生理鹽水中注入胃腔內(nèi)。垂體后葉素可用于治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，常用劑量為20單位加入200ml葡萄糖液中，於20～30分鐘內(nèi)靜脈內(nèi)滴完，需要時可在3～4小時后重復(fù)使用。垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈收縮，減少門靜脈血流而致門靜脈壓力降低，發(fā)揮止血作用。近年報道心得安有預(yù)防食管靜脈曲張再出血的作用。
3）經(jīng)內(nèi)窺鏡局部病灶止血法
1、電凝止血
直接將單極電極壓在出血部位上，通過高頻電流產(chǎn)生的熱量使組織蛋白凝固而止血。對潰瘍病出血，使用300kHz高頻電流，持續(xù)2秒鐘，電凝5次左右，止血成功率為80～95％。電凝止血法對出血性胃炎、胃十二指腸潰瘍出血、賁門粘膜撕裂和吻合口出血均有止血作用，但對較大血管的出血效果不滿意，尚有1．8％穿孔的發(fā)生率。近年有使用多電極電凝的止血方法，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。
2、電灼止血
應(yīng)用單極電極，靠近而不直接接觸出血組織，通過發(fā)出電火花，使蛋白質(zhì)受熱凝固而止血。此法較電凝止血更為表淺，故更適用于粘膜出血。
3、激光光凝止血
激光照射止血病灶后，光子被組織吸收，轉(zhuǎn)為熱能，使蛋白質(zhì)凝固，血管收縮閉塞而致出血停止，常用的激光有氬激光和石榴石激光兩種，氬激光止血安全且組織損傷小，激光照射對出血血管直徑大于1mm者不易止血。
4、微波組織凝固止血法
微波是波長很短的無線電波，波長介于超短波和紅外線之間。生物體細胞屬有機電解質(zhì)，其中極性分子在微波場作用下引起極化，并隨著微波電場的交替變換而來回轉(zhuǎn)動，在轉(zhuǎn)動過程中與相鄰分子產(chǎn)生類似摩擦的熱耗損，使組織加熱到一定溫度而發(fā)生凝固。一般使用30～50w微波發(fā)生器，照射時間5～30秒，微波組織凝固區(qū)范圍直徑達3～5mm，凝固深度視電極插入的深度而定，一次照射后組織修復(fù)可在2～4周內(nèi)完成，無穿孔等并發(fā)癥。對于較大創(chuàng)面的出血，需在其不同部位作多點凝固，方能達到止血目的。
佐藤在38例上消化道出血病例對比微波、激光和局部注射純酒精的止血效果，療效分別為100％、83％和86％。國內(nèi)于1987年已開始這一治療，但受治的病例數(shù)和病種不多，尚待進一步總結(jié)臨床經(jīng)驗。
5、熱探頭止血法
原型熱探頭是由一個中空的鋁圓筒構(gòu)成，內(nèi)有一個繞在陶制軸心上的加熱線圈，此線圈與外面的鋁圓筒彼此電絕緣，另有一個熱電偶裝在探頭的尖端，用來測量瞬時的實際溫度，通過自控系統(tǒng)調(diào)節(jié)熱量，使之達到所需的溫度。近年Olympus公司又生產(chǎn)多型的改良裝置。用探頭壓住出血的血管，連續(xù)供給熱探頭幾個脈沖的能量，每一脈沖給予15～20J能量，即可使出血部位及其周圍粘膜變白，止血成功。臨床上主要用于潰瘍病大出血的治療。Johnston比較YAG氬激光和熱探頭治療消化性潰瘍大出血的效果，激光治療35例，止血成功率69％；熱探頭治療19例，全部獲得止血，療效好，較安全。熱探頭止血法值得進一步研究，很有前途。
6、硬化劑治療
主要用于治療食管靜脈曲張破裂出血，在直視下于曲張靜脈的附近反復(fù)注入5％魚肝油酸鈉，每次2～3ml，總量15～25ml，取出內(nèi)窺鏡后再用三腔管壓迫數(shù)小時，止血效果滿意。Paquet創(chuàng)用1％Aethoxylsclerol進行注射，每次3～10ml，出血停止后隔4～7天再重復(fù)注射，能使靜脈曲張消退，該藥可作血管內(nèi)注射，安全有效。
4）選擇性血管造影介入療法
在作選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影以診斷上消化道出血的病因的同時，可進行介入療法，必要時作胃左動脈、胃十二指腸動脈、脾動脈或胰十二指腸動脈的超選擇性血管造影，針對造影劑外溢或病變部位經(jīng)血管導(dǎo)管滴注垂葉后葉素、加壓素或去甲腎上腺素，使小動脈和毛細血管收縮，出血停止。對注入加壓素止血失敗者，胃腸壁血管畸形，以及上消化道惡性腫瘤出血而不能立即手術(shù)者，還可采用選擇性動脈栓塞。上述介入療法的具體操作可參閱第37章有關(guān)內(nèi)容。
在某些食管靜脈曲張破裂出血病人，經(jīng)加壓素注射和氣囊填塞不能止血，又不能耐受手術(shù)，可采用經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)以控制出血。經(jīng)皮作肝穿刺將導(dǎo)管通過門靜脈插入胃左靜脈或胃短靜脈，然后注入栓塞劑，止血率可達90％，但有一定數(shù)量的病例在一月后復(fù)發(fā)出血。
5）手術(shù)療法
手術(shù)療法在上消化道出血的治療中仍占重要的地位，尤其是胃十二指腸潰瘍或腫瘤引起的出血，如經(jīng)上述非手術(shù)療法不能控制止血，患者的病情穩(wěn)定，手術(shù)治療的效果是令人滿意的。凡對出血部位及其病因已基本弄清的上消化道出血病例，經(jīng)非手術(shù)治療未能奏效者，可改用手術(shù)治療，手術(shù)的目的是首先控制出血，然后根據(jù)病情許可對病變部位作徹底的手術(shù)治療。如經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血仍不停止者，可考慮剖腹探查，找出病因，針對處理。
上消化道出血辨證論治
二、上消化道出血中醫(yī)治療
辨證分型
胃中積熱證：吐血紫暗甚則鮮紅，常混有食物殘渣，大便黑如漆，口干喜冷飲，胃脘脹悶灼痛。舌紅苔黃，脈滑數(shù)。
[治法] 清胃瀉火，化瘀止血。
[方藥] 瀉心湯合十灰散加減。主要藥物：大黃、當歸、白芍、大薊、小薊、側(cè)柏葉、白茅根、茜草、梔子、甘草。胃氣上逆，惡心嘔吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花;熱傷胃陰，加麥門冬、石斛、天花粉。
肝火犯胃證：吐血鮮紅或紫暗，口苦目赤，胸脅脹痛，心煩易怒。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
[治法] 泄肝清胃，降逆止血。
[方藥] 龍膽瀉肝湯加減。主要藥物：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、通草、車前子、當歸、生地黃、柴胡、生甘草?？杉影酌└?、茜草、旱蓮草加強止血;吞酸者加烏賊骨、貝母。
脾不統(tǒng)血證：吐血暗淡，大便漆黑稀溏，面色蒼白，頭暈心悸，神疲乏力。舌淡紅，苔薄白，脈細弱。
[治法] 益氣健脾，養(yǎng)血止血。
[方藥] 歸脾湯加減。主要藥物：黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、甘草、白及、仙鶴草、烏賊骨、阿膠。脾胃虛寒者加熟附片、炮姜，或改用柏葉湯;出血量多者，可加地榆炭、側(cè)柏葉、血余炭。
氣隨血脫證：吐血量大，大便溏黑甚則紫暗，面色蒼白，大汗淋漓，四肢厥冷，眩暈心悸，煩躁口干，神志恍惚，甚或昏迷。舌淡紅，脈細數(shù)無力或脈微細。
[治法] 益氣攝血，回陽固脫。
[方藥] 獨參湯或四味回陽飲加減。主要藥物：人參、制附子、炙甘草、炮姜。
經(jīng)驗方
1.朱良春方
[功效] 回陽止血。
[藥物組成] 制附子9克，紅人參10克，生白術(shù)10克，炮姜炭10克，炙甘草8克，灶心黃土(包煎) 60克，三七粉(分吞)5克，烏梅20克，阿膠15克。
[用法] 水煎兩次，取汁約300毫升，熔入阿膠，待藥液微溫少少服之。
[主治] 氣隨血脫證。
2.胃血寧I號、胃血寧II號
[功效] 收斂止血、消腫生肌。
[藥物組成] 胃血寧I號：紫珠葉粉2克，白及粉3克，烏賊骨粉5克，生大黃粉1.5克，混合裝入塑料袋內(nèi)，封口。胃血寧II號：血余炭粉2克，紫珠葉粉2克，白及粉3克，烏賊骨粉5克，生大黃粉1.5克，混合裝入塑料袋內(nèi)，封口。
[用法] 每次一包，每日3次，溫開水送服。
[主治] 急性上消化道出血。
適宜技術(shù)
1.針刺療法
胃中積熱證：取上脘、內(nèi)庭，針用瀉法：肝火犯胃證：取不容、勞宮、梁丘、太沖、地五會，針用瀉法;脾胃虛弱證：取中脘、脾俞、足三里、隱白，針用補法加灸。
2.穴位貼敷法
(1)梔子1克，郁金6克，白芷6克，大黃15克，共為細末，韭菜汁調(diào)成糊狀，敷于膻中、上星、上脘三穴，藥干另換新藥。適于熱盛傷絡(luò)型。
(2)白芷、炒梔子各適量，水煎，布包藥渣趁熱敷胸口，適于熱盛傷絡(luò)型。
(3)紫珠草、地稔根各150克，水煎，濃縮 500毫升(可按此比例制取藥液)，用時先取 300毫升，用胃管注入胃內(nèi)，左右變換體位，使藥液與胃各部充分接觸，然后抽出。另取200毫升注入胃內(nèi)保留。
(4)吳茱萸末適量，醋調(diào)敷于涌泉穴。
3.敷臍療法
(1)大黃30克研細末，加米醋適量調(diào)成膏狀敷臍，外以紗布覆蓋，膠布固定，每天換藥一次，3～5次為一療程。適于胃熱壅盛型。
(2)大黃、梔子各20克，研細末，米醋適量，用法同上。適于肝火犯胃型。
(3)鮮小薊、鮮旱蓮草各適量，搗爛取汁，大蒜一枚搗如泥，與西瓜霜15克和勻成膏狀，敷于臍窩及雙側(cè)涌泉穴，外以紗布覆蓋，膠布固定，每天換藥一次。適于吐血不止者。
4.中成藥
(1)云南白藥：功能化痰止血，活血止痛。：每次一克，吞服，每日4次。
(2)參三七粉：3克，口服，每日3次。用于各種部位出血。
(3)大黃粉：3克，口服，每日3次。用于各種部位出血。
(4)白及散：6克，口服，每日2～3次。用于吐血、便血、肺傷咯血、金瘡出血等。
(5)烏芍散：6克，口服，每日2～3次。用于消化道出血。
(6)十灰散：3～6克，口服，每日2～3次。用于血溢妄行出血。
5.中藥針劑
(1)生脈注射液：功能益氣回陽養(yǎng)陰。每次20～40毫升，用5%～10%葡萄糖稀釋靜脈滴注。
(2)參附注射液：功能益氣回陽固脫。20～100毫升加入5%～10%葡萄糖鹽水中，靜脈滴注。
6.其他療法
內(nèi)鏡對出血灶噴灑止血，常用云南白藥、參三七粉、白及粉、復(fù)方五倍子液等藥物局部止血。
