肛周腫瘤癥狀診斷
一、癥狀：
1.肛周癌的癥狀多為非特異性，常見便血，肛周瘙癢和不適感，癥狀常間斷出現故不易引起病人的警覺。70%～80%的肛周癌初始曾被診斷為良性疾病，Bowen’s病常伴有持續(xù)的肛周瘙癢，Paget’s病病人可以無癥狀，也可表現為肛周瘙癢和出血性紅斑。肛周癌常與Paget’s病、黏膜白斑、肛裂、肛瘺、痔等疾病相關。因此，常使肛周癌的診斷較為困難而發(fā)生誤診。由于這些原因導致不能及時早期診斷，就使得病情發(fā)展較快(60%～70%的病人腫塊直徑大于4cm)，進而逐漸出現排便疼痛以及排便習慣的改變，這提示病變損害往往已較明顯。進展期可出現肛門失禁或直腸-陰道瘺的表現。
2.肛管癌多表現為肛管浸潤性潰瘍，潰瘍邊緣質地稍硬;在上段肛管，腫瘤有時可呈息肉樣，但周邊仍可見浸潤性改變。
3.發(fā)生在下段肛管的腫瘤往往進展快，癥狀明顯。肛門部可見明顯的腫塊，或者腫塊位于陰道后部，也常累及肛門口、遠端直腸和其他鄰近組織器官(如陰道、前列腺等)，在15%～20%的病人中，腫瘤可累及骨盆直腸間隙，可表現為肛周膿腫或瘺。
4.肛周癌也可見腹股溝淋巴結腫大，有時為首發(fā)表現，此時病人可尚無任何癥狀。但是腹股溝淋巴結腫大常被誤診為炎性淋巴結腫大或者疝氣而延誤肛周癌的及時治療。
二、診斷：
個別病例在診斷出為肛周癌時已發(fā)生肝轉移。
臨床分期
1.分期標準：
1)確定部位：
肛周腫瘤主要包括肛管(anal canal)腫瘤和肛門邊緣(anal margin)周圍組織發(fā)生的腫瘤兩個臨床類型。但這兩個部位的界限及腫瘤有時難以區(qū)分，因此目前有關的資料報道可能不盡一致。
按照1987年國際抗癌聯(lián)盟與美國癌癥協(xié)會以(InteRNAtional Union Against Cancer/American Joint Committee on Cencer，IUAC/AJCC)的標準，肛門邊緣區(qū)域是指 皮膚皺紋(the hair-bearing skin)與肛管黏膜(the mucous membrane of the anal canal)或稍遠端區(qū)的連接部。
肛管是指肛門直腸環(huán)(the anorectal ring)到肛門邊緣(the anal verge)的區(qū)域。肛門邊緣因內括約肌的擠壓而使黏膜呈齒狀，它包括移行上皮和齒狀線。但是，肛門邊緣區(qū)的兩側部分卻無明確的定義，而且肛門移行部的長度也不完全一致，既可在齒狀線上，也可在齒狀線下。
2)分期方法：
對肛管癌的分期有多種方法，但尚無一種統(tǒng)一的分期方法。臨床分期主要依據術后腫瘤浸潤深度判定;超聲分期(1991年提出)主要依據超聲重建圖像，并根據腫瘤大小、體積和肛周淋巴結情況判定侵犯深度;IUAC/AJCC標準認為肛門邊緣區(qū)的腫瘤屬于皮膚癌。
3)肛周皮膚癌的TNM分期。
4)肛門邊緣區(qū)腫瘤分期。
5)肛管癌TNM分期。
2.臨床分期的判斷：
1)臨床分期的依據：
正確的臨床分期有賴于合理正確的各項檢查。肛門直腸指檢和直腸鏡檢查對了解肛周腫瘤的位置、大小等有重要價值。經陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對判斷直腸陰道側有無侵犯及有無淋巴結腫大具有重要價值。如果檢查時病人感覺疼痛明顯，可考慮在麻醉下進行;對于腫大的腹股溝淋巴結也可行細針穿刺活檢術;對于高度懷疑的病變，如果穿刺結果陰性，應行外科手術活檢。
2)肛管癌臨床分期。
超聲內鏡(EUS)能夠了解病變侵犯深度以及周圍淋巴結情況。依據外科手術判斷腫瘤浸潤深度往往受組織水腫和炎癥程度的影響，可能會有一定誤差，而EUS對于判斷分期比較準確，且可測量出淋巴結的大小，如果淋巴結大于1cm可認為是轉移的表現。另外，對腫大的淋巴結也可進行EUS下細針穿刺活檢。
盡管EUS多用于分期研究，但為了使分期更加準確，有時需要依據其他檢查，如經陰道的超聲檢查對于判斷直腸陰道壁是否受侵犯有重要意義。
腹部和盆腔CT有助于了解肝臟、盆腔器官、髂內淋巴結等是否有轉移。MRI較CT更為準確。另外，胸部X線檢查有時也是必需的。
3)再分期：
在治療完成后建議再行臨床和經肛門的內鏡評估，這對于了解是否有復發(fā)等有重要價值。在經肛門行內鏡超聲檢查時，由于肛門纖維化可導致病人的耐受性較差，此時對于如何區(qū)分鑒別腫瘤復發(fā)和瘢痕往往比較困難。
在放療后，不主張直接進行活檢，因為肛周腫瘤往往消退緩慢(有時需要2個月)，而且放療也容易產生放射損傷，如果進行活檢就有可能引起慢性肛瘺;對于手術后的殘留組織，應進行細致的臨床檢查，如果懷疑復發(fā)可考慮進行多部位活檢，如果病人疼痛明顯，這些檢查應在麻醉下進行。
本病的診斷依靠肛管、直腸指診及活檢。因肛管癌位置表淺，又多在早期出現出血、疼痛及腫塊的癥狀，因此早期可行直腸指診較易發(fā)現病灶。肛門指檢可以了解是否有肛周病變，同時可對病變位置、大小等做出基本判斷。對于肛周任何可疑的病變均應組織活檢。經陰道對周圍組織的觸診對了解病變是否有浸潤十分有幫助，尤其是對判斷直腸陰道側有無侵犯具有重要價值。
在行肛門直腸檢查時可發(fā)現環(huán)形狹窄，病人可能會出現明顯的疼痛，因此必要時可在全麻下進行。指檢也可確定是否有直腸周圍淋巴結的轉移。腹股溝腫大的淋巴結容易觸及，但早期其臨床意義較難判斷。在肛周癌中，約有1/3的病人可有腹股溝淋巴結腫大，其中50%淋巴結內可發(fā)現有利于診斷腫瘤的病理表現。
多數病人既往患有外痔、肛瘺和肛周膿腫等疾患，當上述癥狀出現時，常誤認為是上述良性疾患的表現，而未能及時就診，延誤診斷。此外，醫(yī)源性的誤診率也高達20%。主要原因是當出現肛管癌癥狀時，未行直腸指診或由于醫(yī)師缺乏對肛管癌的認識，將惡性腫瘤誤診為良性疾患，而未行組織病理學檢查。因此，即使是臨床上認為是良性的病變也均應常規(guī)行活檢，以明確診斷。約有半數病人由原發(fā)癥狀出現到診斷已延誤1個月，約1/4病人延誤6個月。因此，近50%病人在確診為肛管癌時已變成進展期腫瘤(T3～T4期)。
