骨質(zhì)軟化癥與佝僂病癥狀診斷
一、癥狀
1.佝僂病
其病理基礎(chǔ)是礦化障礙，大量類(lèi)骨質(zhì)堆積，導(dǎo)致骨質(zhì)軟化、畸形。由于病因不同，佝僂病發(fā)病時(shí)間不同，表現(xiàn)各異。營(yíng)養(yǎng)性佝僂病多出現(xiàn)在6～24個(gè)月嬰兒，遺傳性維生素D假性缺乏常在出生后2～3個(gè)月，而單純性低血磷性佝僂病，一般在出生后2～5年才有所表現(xiàn)。佝僂病表現(xiàn)在骨生長(zhǎng)和骨轉(zhuǎn)換迅速的部位更為明顯，在出生后第1年，生長(zhǎng)最迅速的是顱骨、腕骨和肋骨。表現(xiàn)為顱骨質(zhì)軟，指壓后可凹陷，呈乒乓球樣彈性感覺(jué)，顱骨四個(gè)骨化中心類(lèi)骨質(zhì)堆積向表面隆起形成方顱。肋骨和肋軟骨交界處也有類(lèi)骨質(zhì)堆積膨大成串珠肋，同時(shí)肋骨缺鈣變軟受肋間肌牽引內(nèi)陷，而胸骨突出，形成雞胸。膈肌長(zhǎng)期牽拉肋骨，在前胸壁出現(xiàn)橫形的凹陷，即赫氏溝。長(zhǎng)骨骨端膨大突出，在腕、踝、膝關(guān)節(jié)外尤為顯著。長(zhǎng)骨骨干缺鈣、軟化因應(yīng)力作用而彎曲，出現(xiàn)O形腿(膝內(nèi)翻)、X形腿(膝外翻)及脛骨下部前傾，成軍刀狀畸形。嚴(yán)重佝僂病患者和嬰幼兒佝僂病可因嚴(yán)重低血鈣而出現(xiàn)手足搐搦，甚至可致全身驚厥、喉痙攣，發(fā)生窒息而死亡。
佝僂病除骨病變外還可出現(xiàn)腹脹、腹膨隆、食欲不振、多夢(mèng)、易驚、頭部多汗、乳牙萌出遲緩、身高生長(zhǎng)延遲，而且非常易患感冒、肺感染。過(guò)去常認(rèn)為是由于骨質(zhì)變軟、胸部畸形、低磷血癥使呼吸肌無(wú)力，影響呼吸功能所致。近年認(rèn)為與激素、維生素D的缺乏本身有直接關(guān)系，已證實(shí)1，25-(0H)2D3可調(diào)節(jié)人體對(duì)病毒感染和新生兒的免疫反應(yīng)，抑制人體單核細(xì)胞相關(guān)病毒感染，促使單核細(xì)胞向有吞噬作用的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并加強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞的免疫功能;維生素D缺乏與感染的發(fā)生率呈正相關(guān)。
2.骨軟化癥
因成人的骨骺每年僅有5%是新添加骨，必須經(jīng)過(guò)相當(dāng)時(shí)間才能形成礦化不足的新骨，引起骨質(zhì)軟化，故早期癥狀常不明顯。隨著骨軟化加重，長(zhǎng)期負(fù)重或活動(dòng)時(shí)肌肉牽拉而引起骨畸形，或壓力觸及了骨膜的感覺(jué)神經(jīng)終端引起明顯的骨痛。開(kāi)始或間斷發(fā)生，冬春季明顯，妊娠后期及哺乳期加劇。幾個(gè)月或幾年后漸變?yōu)槌掷m(xù)性，并發(fā)展到嚴(yán)重、劇烈的全身骨痛，活動(dòng)和行走時(shí)加重，可出現(xiàn)跛行和鴨步態(tài)，彎腰、梳頭、翻身都感到困難。嚴(yán)重者骨質(zhì)進(jìn)一步軟化，也可出現(xiàn)胸廓內(nèi)陷，胸骨前凸，形成雞胸，而影響心、肺功能。長(zhǎng)期臥床、坐位可使頸椎變短，腰椎前凸，胸椎后凸，導(dǎo)致脊柱側(cè)彎畸形、駝背，身高縮短。骨質(zhì)變軟長(zhǎng)期負(fù)重，使骺岬下沉前凸，恥骨前突作鳥(niǎo)喙?fàn)睿瑑审y臼內(nèi)陷，恥骨弓成銳角，骨盆呈雞心或三葉狀畸形，可導(dǎo)致難產(chǎn)。肌無(wú)力也是一突出的癥狀，特別是在伴有明顯低磷血癥的患者。手不能持重物或上舉，雙腿下蹲后不能自行獨(dú)立站起，常需扶物或靠他人扶起，不能自行翻身坐起，或上述動(dòng)作需花費(fèi)很大力氣緩慢地做才能完成，其機(jī)理與肌細(xì)胞內(nèi)磷耗空有關(guān)。長(zhǎng)期活動(dòng)減少可發(fā)生失用性肌萎縮，更加重肌無(wú)力，并易與原發(fā)性肌病相混淆。這種骨質(zhì)軟化的病人，輕微外傷就會(huì)導(dǎo)致病理性骨折，特別是肋骨骨折，甚至發(fā)生后病人自己可能還不知道。
多數(shù)骨質(zhì)軟化癥與佝僂病因血鈣降低都不同程度伴有代償性甲狀旁腺功能增加，有的甚至出現(xiàn)明顯的繼發(fā)性甲旁亢，進(jìn)一步加重了骨病變，并可使診斷復(fù)雜化。繼發(fā)甲旁亢者雖可使血鈣有所提高，但加重了低血磷，使肌無(wú)力和肌病更為明顯。
3.病變以長(zhǎng)骨兩端及肋骨的骨與軟骨交界處明顯，也可見(jiàn)于腕、踝等處。
由于軟骨和新骨礦化不足，大量骨樣組織堆積，向周?chē)虼?，形成串珠狀畸形?/p>
顱骨可因鈣化不足而變薄，壓之類(lèi)似變軟的乒乓球，但可回彈。因肋骨軟化，膈肌附著處的肋骨被牽引而呈凹陷，形成橫溝，此稱(chēng)為肋兩溝或赫氏溝(Harrison)，見(jiàn)于胸壁前部?jī)蓚?cè)。
四肢可因骺端肥厚而形成環(huán)狀隆起，稱(chēng)為佝僂手鐲或足鐲。下肢因負(fù)重而形成O型腿或X型腿，以前者多見(jiàn)。其他尚可發(fā)生脊柱側(cè)凸，骨盆變形等。
骨質(zhì)軟化癥可導(dǎo)致骨盆變小，因骨盆骨軟化，不能有效地支撐脊柱，導(dǎo)致盆腔器官下移，引起骨盆狹窄。
二、診斷
應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血液生化檢查及X線骨骼檢查。后二者檢查對(duì)非典型病例及佝僂病分期更有診斷意義。
1.佝僂病 有下述臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮佝僂病可能：
(1)發(fā)育遲緩，身高低于正常范圍。
(2)兒童表情淡漠和易激怒，或好靜，不愿活動(dòng)，寧愿坐著，不愿站立和步行。
(3)坐位時(shí)，腹部膨大(佝僂病大腹)。
(4)年齡很小的兒童顱骨變軟，方顱及前額突起及牙質(zhì)缺損。
(5)胸壁肋軟骨交界處呈串珠狀，下位肋骨窿高低不平，成為Harrison溝，胸椎后突但進(jìn)展性脊柱側(cè)凸不多見(jiàn)。
(6)腕、踝、膝及肘關(guān)節(jié)明顯膨大，下肢弓狀畸形。有時(shí)可伴有骨折，少數(shù)可有股骨頭骨骺滑脫。
佝僂病X線攝片呈現(xiàn)下述特點(diǎn)：
①生長(zhǎng)板的縱行及橫行徑增加，鈣化不良，排列紊亂。
②骺板的骨化中心邊緣不定。
③有骨質(zhì)軟化，彎曲畸形等。
2.骨質(zhì)軟化癥
骨質(zhì)軟化癥的陽(yáng)性體征相對(duì)要少得多?；颊叱Ｗ栽V易疲勞、發(fā)熱和骨痛。骨痛為彌散性，難以定位，且可伴有骨的廣泛壓痛。對(duì)年齡較大者因骨質(zhì)疏松引起骨折可能系骨質(zhì)軟化癥的最新發(fā)現(xiàn)。
3.X線攝片對(duì)確診骨質(zhì)軟化癥困難
因骨量減少也為非特異性。許多改變包括長(zhǎng)骨、骨盆及脊柱和顱骨畸形與佝僂病相同。骨小梁總數(shù)減少，剩余的骨小梁呈現(xiàn)顯著且變得粗糙。皮質(zhì)骨區(qū)有透明區(qū)。可出現(xiàn)假性骨折，此類(lèi)似應(yīng)力骨折，但不同的是，此假性骨折可出現(xiàn)在非負(fù)重骨且可對(duì)稱(chēng)性存在。
4.血液生化檢查
佝僂病、骨質(zhì)軟化病活動(dòng)期血鈣可正?；蚱?、[正常2.2～2.7mmol/L(9～11mg/dl)];血磷降低[成人正常0.9～1.3mmol/L(2.8～4mg/dl)]、[兒童正常1.3～1.9mmol/L(4～6mg/dl)]，鈣磷乘積<30(正常40)。血堿性磷酸酶增高(正常15～30金氏單位)，此法是診斷佝僂病常用的指標(biāo)，但缺乏特異性，且受肝臟疾病影響較大。近年來(lái)提倡骨堿性磷酸酶測(cè)定，正常參考值為≤200μg/L。血清中堿性磷酸酶以骨堿性磷酸酶為主，為成骨細(xì)胞所分泌，當(dāng)維生素D缺乏時(shí)該細(xì)胞活躍。血清中骨堿性磷酸酶升高，升高程度與佝僂病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)佝僂病早期診斷敏感性高。血清25-(OH)D3[正常12～200nmol/L(5～80ng/ml)];血清1，25-(0H)2D3[正常40～160pmol/L(16～65pg/ml)]在活動(dòng)早期已降低，對(duì)早期診斷更靈敏(但不同實(shí)驗(yàn)室所測(cè)定的值差異較大)?；謴?fù)期血液生化檢查均恢復(fù)至正常。
5.X線骨骼檢查特征
佝僂病早期僅表現(xiàn)長(zhǎng)骨干骺端臨時(shí)鈣化帶模糊變薄，兩邊磨角消失，活動(dòng)激期的典型改變?yōu)榕R時(shí)鈣化帶消失，骨骺軟骨增寬呈毛刷樣，杯口狀改變，骨骺與干骺端距離加大，長(zhǎng)骨骨干脫鈣，骨質(zhì)變薄，骨質(zhì)明顯稀疏，密度減低，骨小梁增粗、排列紊亂?？捎泄歉蓮澢蚬钦?。恢復(fù)期臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)，漸趨整齊、致密、骨質(zhì)密度增加。
骨軟化病早期X線可無(wú)特殊變化，大部分病人有不同程度骨質(zhì)疏松、骨密度下降、長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄，有些伴病理性骨折。嚴(yán)重者X線表現(xiàn)脊柱前后彎及側(cè)彎，椎體嚴(yán)重脫鈣萎縮，呈雙凹型畸形，骨盆狹窄變形，假性骨折(亦稱(chēng)Looser帶);可認(rèn)為成人骨軟化病X線改變的特征，為帶狀骨質(zhì)脫鈣，在X線片上出現(xiàn)長(zhǎng)度從幾毫米到幾厘米不等的透光帶，透光帶一般與骨表面垂直。這些透光帶常為雙側(cè)性和對(duì)稱(chēng)性，尤以恥骨、坐骨、股骨頸、肋骨和肩胛腋緣處為典型。
骨礦物質(zhì)含量目前成為研究骨代謝疾病的各種病理因素所致骨礦化異常的一項(xiàng)重要指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)較普遍采用有單光子吸收法。用此法測(cè)定不同病期佝僂病骨礦含量，發(fā)現(xiàn)佝僂病初期和激期骨礦含量均下降，對(duì)佝僂病及骨軟化病的診斷有較大意義。
