一、癥狀
1.典型癥狀
(1)膽絞痛或上腹痛：
大約有75%的有癥狀結(jié)石患者因發(fā)作膽絞痛而就醫(yī)。膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻所致。主要表現(xiàn)為發(fā)作性上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛常放射到腹部其他部位或背部，肩胛區(qū)及右肩頭。疼痛可因進(jìn)食而加重，多于夜間發(fā)作。多表現(xiàn)為15min或1h內(nèi)逐漸加重后又逐漸減弱。若疼痛持續(xù)5～6h提示合并膽囊炎。當(dāng)膽石從膽囊移行至膽囊管或膽總管，或從擴(kuò)張的膽總管移行至壺腹部時(shí)往往發(fā)生嵌頓。由于膽囊或膽總管平滑肌弛張或痙攣，因此產(chǎn)生膽絞痛，此膽絞痛多在改變體位，身體顛簸后誘發(fā)。疼痛常呈持續(xù)性鈍痛，較劇烈，難以忍受，病人常坐臥不安，彎腰，打滾，用拳頭緊壓腹部，用拳頭緊壓腹部，甚至哭喊，伴大汗及面色蒼白，當(dāng)膽石退入膽囊或進(jìn)入十二指腸管，疼痛可完全消失。
(2)畏寒及發(fā)熱：
當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，?？梢娢泛l(fā)熱，當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽穿孔時(shí)，寒戰(zhàn)高熱更為顯著。75%的膽總管結(jié)石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)40℃，甚至可導(dǎo)致全身性感染。老年人高熱往往可使得多種疾病惡化，發(fā)生神志恍惚，精神癥狀，呼吸急促，低氧血癥，心肌缺血性改變，若不能及時(shí)有效地解除病因，則終將難以救治，若及時(shí)救治，則可轉(zhuǎn)危為安。
(3)消化道癥狀：
大多數(shù)膽結(jié)石患者在膽絞痛是可伴有惡心，嘔吐，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕;膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石如經(jīng)膽內(nèi)瘺進(jìn)入腸腔后可引起腸腔機(jī)械性梗阻時(shí)程為膽石性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為腸梗阻癥狀;此外還常表現(xiàn)出消化不良癥狀，常出現(xiàn)過度噯氣，腹部膨脹，餐后飽脹及早飽，燒心的癥狀，及對脂肪和其他食物的不耐受性。
(4)黃疸：
單純的膽囊結(jié)石并不引起黃疸。約有75%的膽總管結(jié)石患者，由于嵌頓在乏特壺腹部的結(jié)石不能松動或膽總管梗阻不能緩解時(shí)，在上腹痛，寒戰(zhàn)，高熱后的12～24h，即可出現(xiàn)黃疸。重者常伴皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便呈淺色或陶土色，隨結(jié)石移動而排入十二指腸后，黃疸在1周左右緩解，因此黃疸呈間歇性出現(xiàn)或者表現(xiàn)時(shí)深時(shí)淺。一般肝內(nèi)膽管結(jié)石不引起黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或兩葉的膽管被結(jié)石阻塞時(shí)，才出現(xiàn)黃疸。
(5)膽心綜合征：
膽絞痛發(fā)作同時(shí)發(fā)生心肌缺血，心絞痛或者心肌梗死稱為膽心綜合征。以老年患者多見，患者冠狀動脈常無器質(zhì)性病變。其機(jī)制是由于膽石癥、膽道梗阻、膽管內(nèi)壓增加時(shí)，通過脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心肌的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)，及內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮血流減少。冠狀動脈的功能性改變還與膽道感染時(shí)發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)細(xì)菌的毒素等因素密切相關(guān)。心臟的癥狀常在膽囊切除后消失。
(6)Mirizzi綜合征：
持續(xù)嵌頓或壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊管瘺，反復(fù)發(fā)作膽囊炎膽管炎及梗阻性黃疸稱為Mirizzi綜合征。臨床表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)輕度或中度右上腹痛，伴有發(fā)熱和黃疸。
(7)急性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：
當(dāng)即性膽管梗阻不能緩解同時(shí)伴有嚴(yán)重膽管內(nèi)感染常導(dǎo)致急性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為低血壓，中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。
2.無癥狀
膽管結(jié)石幾乎不可避免要發(fā)生癥狀，而單純膽囊結(jié)石病人中約50%可以無臨床癥狀。有些是在X線，B超檢查腹部時(shí)，無意間發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。
3.不典型癥狀
老年病人因反應(yīng)遲鈍，生理功能低下，機(jī)體反應(yīng)能力差臨床表現(xiàn)常不典型，多腹痛不劇烈常無絞痛，甚至僅僅主訴上腹部不適，部分出現(xiàn)嚴(yán)重膽道感染時(shí)亦無寒戰(zhàn)高熱，少數(shù)甚至體溫不升，當(dāng)體溫在36℃以下時(shí)，提示預(yù)后不佳。部分患者疼痛起于左上腹或上腹部后轉(zhuǎn)移至右上腹部類似于闌尾炎的病情進(jìn)展。亦有膽石癥病人僅表現(xiàn)輕度上腹不適，伴反酸噯氣等胃炎癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)注意病人的不典型癥狀，以防漏診及誤診。
4.典型體征
部分單純膽囊結(jié)石者，體檢時(shí)右上腹可有輕壓;合并急性膽囊炎時(shí)右上腹有明顯壓痛，肌緊張，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性;當(dāng)存在肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)常發(fā)現(xiàn)有肝臟腫大。
5.不典型體征
部分老年膽石癥患者，上腹部常無明顯壓痛，僅有輕度的不適感，甚至合并嚴(yán)重感染，泛發(fā)性腹膜炎時(shí)亦無明顯的肌緊張及反跳痛，有時(shí)在腹膜炎體征不明顯時(shí)已出現(xiàn)中毒性休克，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏快而細(xì)弱，神志淡漠或煩躁不安，臨床上要給予足夠的重視，否則可危及生命。
二、診斷
本病的確診常賴于X線檢查。在膽石病中10%～15%病例的膽石含鈣鹽較多，不透X線，僅用普通平片攝影即可顯出暗影(陽性結(jié)石)。如平片檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)一步用不透X線的含碘對照劑如碘阿芬酸(iodoalphionic acid，priodax)、碘番酸(iopanoic acid，telepaque)口服進(jìn)行X線膽囊造影術(shù)，以襯透出透光的結(jié)石陰影(陰性結(jié)石)。如多次造影或加大造影劑量，膽囊仍不顯影時(shí)，可同時(shí)靜脈注入50%膽影葡胺(biligrafin)20ml，造影前2～3天進(jìn)高脂肪餐，使膽囊內(nèi)淤積的膽汁排空，便于造影劑進(jìn)入膽囊內(nèi)?；蛴媚懩殷w層攝影等方法，可以增加膽囊造影時(shí)的顯影機(jī)會，以提高陰性結(jié)石的檢出率。因X線膽囊造影術(shù)不能清楚地顯示膽管，可用膽影葡胺由靜脈注射或靜脈滴注進(jìn)行X線膽管造影術(shù)。在黃疸不深(膽紅素<3mg/dl)、肝功能損害不嚴(yán)重的病例，可顯示膽管并顯示膽石;用40%甲基葡胺(meglumine)10～30ml，10min內(nèi)靜脈注射，在血清膽紅素>7mg/dl時(shí)，也能顯示膽管和膽囊;在膽囊切除后的病例，進(jìn)行膽管造影更有價(jià)值。但在明顯肝功能損害，或高度梗阻性黃疸病例，靜脈膽道造影術(shù)往往不能顯影。
