一、癥狀
門靜脈高壓主要是由各種肝硬化引起的，在我國(guó)絕大多數(shù)是由肝炎肝硬化所致，其次是血吸蟲性肝硬化和酒精性肝硬化。關(guān)于各種類型的肝硬化的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)參見肝硬化。本癥多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢，其主要的臨床表現(xiàn)有：脾臟腫大、腹水、門體側(cè)支循環(huán)的形成及門脈高壓性胃腸病，其中以門體側(cè)支循環(huán)的形成最具特征性。這些臨床表現(xiàn)常伴有相應(yīng)的并發(fā)癥，如脾功能亢進(jìn)、原發(fā)性腹膜炎、消化道出血、肝性腦病及低蛋白血癥等。
1.脾大、脾功能亢進(jìn)
充血性脾大是本病的主要臨床表現(xiàn)之一，也是臨床最早發(fā)現(xiàn)的體征。Sherlock認(rèn)為，如果病人臨床不能觸及脾臟，B超或X線檢查也不能顯示脾大，則本病診斷依據(jù)不充分，值得懷疑。其發(fā)生率約80%左右。
(1)脾大發(fā)生的原因：
?、倨?dòng)脈擴(kuò)張：由于脾動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增加，脾靜脈輸出血流阻力增加和門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡?，使脾臟發(fā)生被動(dòng)性充血腫大，脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生，導(dǎo)致脾大。
?、谄⑴K單核巨噬細(xì)胞增生：最近的研究表明，約1/3的患者脾亢在實(shí)行各種門腔分流術(shù)后不能緩解，甚至個(gè)別患者的脾亢發(fā)生在門脈減壓術(shù)后。其原因?yàn)椋河捎谀c道抗原物質(zhì)經(jīng)門體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，被脾臟識(shí)別攝取;或經(jīng)脾靜脈直接逆流入脾，抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞增生，形成脾功能亢進(jìn)、脾大。
(2)臨床特征與表現(xiàn)：
脾大伴有脾功能亢進(jìn)時(shí)病人表現(xiàn)有白細(xì)胞減少、增生性貧血和血小板減低。易并發(fā)貧血、發(fā)熱、感染及出血傾向。有脾周圍炎時(shí)脾臟可有觸痛。
一般情況下，門靜脈高壓往往伴有脾大、脾功能亢進(jìn)，但三者之間缺乏相關(guān)性，不成比例。脾臟的大小、活動(dòng)度、質(zhì)地與病程病因相關(guān)。如大結(jié)節(jié)性肝硬化者比小結(jié)節(jié)性肝硬化者脾大明顯，血吸蟲性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更為突出。
2.腹水
正常人腹腔內(nèi)僅有少量液體，為漿膜液，最多不超過200ml，起潤(rùn)滑作用。主要含水分和少量其他物質(zhì)，經(jīng)過腹膜臟層出入。肝硬化晚期出現(xiàn)門靜脈高壓時(shí)，腹水形成的速度超過重吸收的速度，常伴發(fā)腹水，其腹水量往往超過500ml，多在1～4L左右，有時(shí)達(dá)5～6L以上，最多時(shí)可達(dá)30L。腹水主要來自體內(nèi)細(xì)胞外液的滲入。
(1)發(fā)病機(jī)制：.
腹水發(fā)生的機(jī)制比較復(fù)雜，主要有以下幾種學(xué)說：
?、俳?jīng)典學(xué)說(又稱充盈不足學(xué)說)：該學(xué)說于1960年提出。該學(xué)說認(rèn)為肝硬化門靜脈血經(jīng)肝血竇流入下腔靜脈通路受阻，肝內(nèi)血流阻滯，肝血竇和腹腔內(nèi)臟血管壓力增加、淋巴液產(chǎn)生增多、漏入腹腔，有效循環(huán)血容量不足，又導(dǎo)致繼發(fā)性腎素-血管緊張素-醛固酮產(chǎn)生過多，作用于腎小管，造成水鈉潴留，維持或加重腹水。
②泛溢學(xué)說：Lieberman等于1969年提出，與經(jīng)典學(xué)說相反。認(rèn)為門靜脈高壓激活了肝血竇周圍豐富的神經(jīng)纖維和壓力感受器，通過肝腎神經(jīng)反射弧，使腎小管對(duì)鈉的重吸收增加，導(dǎo)致鈉水潴留，又使全身血容量增加30%，血漿內(nèi)液體則從內(nèi)臟血管床泛溢出來而形成腹水。即先有鈉水潴留，繼之產(chǎn)生腹水。
③外周動(dòng)脈擴(kuò)張學(xué)說：Schrier等于1988年提出。該學(xué)說認(rèn)為肝硬化形成后，先是內(nèi)臟小動(dòng)脈擴(kuò)張，繼之體循環(huán)動(dòng)脈擴(kuò)張，結(jié)果導(dǎo)致有效動(dòng)脈容量不足，從而激活神經(jīng)、內(nèi)分泌因子，促進(jìn)鈉水潴留，形成腹水。
?、苓x擇性肝腎假說：Wong F等于1997年提出。該學(xué)說將肝硬化腹水發(fā)展分成了腹水前期、反應(yīng)性腹水期、頑固性腹水期和肝腎綜合征期4個(gè)階段。每個(gè)階段腹水形成的主導(dǎo)機(jī)制不同。腹水前期由于腎臟對(duì)鈉的處置障礙，過量攝入鈉鹽可引起水鈉潴留。是由于肝功能不全和門靜脈壓力增加通過神經(jīng)反射直接影響了腎臟對(duì)鈉鹽的處理，但這種鈉水潴留是自限性的。反應(yīng)性腹水期腎臟鈉水潴留明顯增加而使總血容量擴(kuò)張，外周動(dòng)脈擴(kuò)張，引起腹水形成。頑固性腹水期，肝病嚴(yán)重，明顯的鈉水潴留，RAA系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，外周血管對(duì)血管活性物質(zhì)反應(yīng)性降低。但腎臟血管對(duì)血管收縮劑非常敏感，腎臟對(duì)鈉重吸收下一步增加而排泌減少，抵抗利尿劑和利鈉因子的作用。肝腎綜合征期由于外周動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張而出現(xiàn)低血壓，致有效循環(huán)血容量不足，血管收縮物質(zhì)合成增加，特別是血漿內(nèi)皮素水平增加，導(dǎo)致選擇性腎臟低灌注、嚴(yán)重鈉水潴留和腎功能衰竭。
此外，低蛋白血癥、感染等因素也參與腹水的形成。
(2)臨床特征及表現(xiàn)：
腹水可突然或逐漸發(fā)生，前者常有誘因，如上消化道大出血、感染、酗酒等，致肝功能迅速且明顯惡化，血漿白蛋白明顯下降，去除誘因后，腹水較易消除。后者常無明顯誘因，先有間歇性腹脹，數(shù)月后始證明有腹水，并持續(xù)增加，不易消除。腹水發(fā)生后，除有肝功能減退及門靜脈高壓所致的全身癥狀外，尚有其他表現(xiàn)：腹水量少時(shí)僅有輕度腹脹感，隨著腹水量的增多，腹脹加重，并有食欲不振、尿少，甚至因過度腹脹引起腹肌疼痛或呼吸困難、心功能障礙及活動(dòng)受限。體征方面有：直立位時(shí)下腹飽滿，仰臥時(shí)蛙狀腹，臍至劍突距離增大，臍至恥骨聯(lián)合距離縮短。腹壁可有妊娠樣白紋，甚或紫紋。腹壁、下肢或全身性凹陷性水腫，甚或陰囊水腫。胸膝臥位叩診可發(fā)現(xiàn)300ml腹水，如有移動(dòng)濁音或波動(dòng)感，腹水已超過1000ml。大量腹水時(shí)腹壁變薄，血管顯露或怒張?？刹l(fā)臍疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔積液。
3.門體側(cè)支循環(huán)的形成
門體側(cè)支循環(huán)的建立和開放是門靜脈高壓的獨(dú)特表現(xiàn)，它不僅是診斷門靜脈高壓的重要依據(jù)，而且具有重要的臨床意義。
常見和其他部位的側(cè)支循環(huán)，前已述及，不再贅述。現(xiàn)主要就其重要臨床意義進(jìn)行簡(jiǎn)述。
(1)出血：
出血是門體側(cè)支循環(huán)形成靜脈曲張后破裂引起的，是嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制：
?、俦茖W(xué)說：主要由于門靜脈高壓引起靜脈曲張內(nèi)流體靜壓過高，導(dǎo)致破裂出血。
?、诿訝€學(xué)說：由于局部黏膜淤血，營(yíng)養(yǎng)不良，黏膜糜爛，在外來機(jī)械性壓力作用下，使變薄、變脆的曲張靜脈壁受到外部損傷破裂出血。
③近來研究認(rèn)為引起曲張靜脈破裂的原因不是壓力本身，而是曲張靜脈壁的強(qiáng)度。由于曲張靜脈壁的張力過高而造成曲張靜脈壁破裂出血。
出血最常見、最嚴(yán)重的是食管、胃底靜脈曲張破裂出血，引起嘔血、黑便及休克、肝性腦病等臨床表現(xiàn)。其發(fā)生率約占上消化道出血的52.4%。其次是直腸靜脈叢曲張形成痔核。痔核破裂可導(dǎo)致便血及慢性失血性貧血等臨床表現(xiàn)。發(fā)生率均占10%～40%。其他部位出血臨床較少見。如腹腔出血、腹膜后出血、陰道出血或血尿等引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，但臨床上不易查明出血的來源及性質(zhì)。
(2)門體分流性腦病：
約有10%～20%的肝硬化患者，肝細(xì)胞代償功能尚佳，但腸道產(chǎn)生的毒性物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝，而經(jīng)肝外門體側(cè)支循環(huán)分流直接進(jìn)入體循環(huán)，引起自發(fā)性門體分流性腦病(portal-systemic encephalopathy)，是肝性腦病的一種類型(詳見肝性腦病)。是一種以代謝紊亂為基礎(chǔ)，以意識(shí)改變和障礙或昏迷為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的綜合病征。病人大多在攝入大量蛋白質(zhì)后出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，限制蛋白質(zhì)攝入病情常可自行緩解。
(3)腹壁和臍周靜脈曲張：
門靜脈高壓時(shí)臍靜脈重新開放，與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接，在臍周腹壁形成迂曲的靜脈，血流方向?yàn)椋耗氁陨舷蛏?，臍以下向下。以此血流方向可資與上或下腔靜脈梗阻造成的側(cè)支循環(huán)相鑒別。腹壁靜脈曲張顯著者可呈海蛇頭狀稱水母頭征。沿靜脈可觸及震顫或聞及雜音，稱之為克-鮑綜合征。
4.門靜脈高壓性胃腸血管病(portal hypertensive gastrointestinal vasculopathy，PHGIV)
門靜脈高壓性胃腸血管病是指長(zhǎng)期門靜脈高壓所導(dǎo)致的胃腸黏膜血管病變，其發(fā)病部位依次為胃、小腸、大腸和直腸。病理改變?yōu)槲改c道微循環(huán)障礙、黏膜缺血性改變。根據(jù)其發(fā)病部位分為：
(1)門靜脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)：
門靜脈高壓病人常發(fā)生胃黏膜炎癥、糜爛和潰瘍，總發(fā)生率約為90%，也是本癥患者并發(fā)上消化道出血的重要原因之一(約為30%～40%)。過去常稱為急性出血性胃炎或急性胃黏膜病變等。目前已被公認(rèn)為門靜脈高壓性胃病(PHG)。
①發(fā)病機(jī)制：本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可有多種因素：
A.血流動(dòng)力學(xué)改變：由于門靜脈高壓，胃血管A-Ⅴ短路開放，血管被動(dòng)淤血和主動(dòng)充血，血管血容量增加，血液淤滯，微循環(huán)障礙，黏膜缺血缺氧，代謝紊亂。
B.胃黏膜屏障破壞：由于胃黏膜缺血、缺氧造成代謝紊亂，能量缺乏，H 逆向擴(kuò)散增加，黏液的生成和分泌受損，屏障作用破壞。另外門靜脈血內(nèi)促胃酸分泌物質(zhì)(組胺、5-羥色胺等)經(jīng)門體分流直接進(jìn)入體循環(huán)，使胃酸分泌增加;引起胃黏膜糜爛和潰瘍。
C.膽汁反流：肝硬化常有高促胃液素血癥，抑制膽囊素和促胰液素對(duì)幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和胰液反流到胃，加重或引起胃黏膜損傷。
D.血管活性物質(zhì)的影響：NO是胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的抑制性遞質(zhì)，引起胃腸道血管平滑肌松弛，血管擴(kuò)張，加重了黏膜下血管淤血，造成黏膜微循環(huán)障礙。前列腺素等也有擴(kuò)血管作用。
E.內(nèi)毒素血癥：門靜脈高壓時(shí)易形成內(nèi)毒素血癥，激活激肽系統(tǒng)使組織缺血、缺氧，引起或加重胃黏膜糜爛和潰瘍。
F.肝功能不全：不僅使組胺等滅活減少，增加胃酸分泌，引起胃黏膜病變;而且使病人對(duì)各種致病因子的抵抗力及應(yīng)激能力減弱，促發(fā)“應(yīng)激性潰瘍”。
G.幽門彎曲菌感染：門靜脈高壓常合并Hp感染而加重胃黏膜損害，Hp在胃內(nèi)分解尿素、釋放NH3、中和胃酸、升高胃內(nèi)pH值、在胃黏膜屏障破壞和通透性增加的基礎(chǔ)上，H 回滲，引起或加重胃黏膜損害。也有人認(rèn)為并非如此，尚有爭(zhēng)論。
?、谂R床表現(xiàn)：門靜脈高壓性胃病發(fā)生后，病人胃腸癥狀明顯加重，不思飲食，腹脹和噯氣，上腹部不適或疼痛均無特異性，潰瘍形成后也不出現(xiàn)典型的消化性潰瘍癥狀，診斷只有依靠?jī)?nèi)鏡檢查。
A.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)Frank等的標(biāo)準(zhǔn)分為輕度與重度。
輕度表現(xiàn)：黏膜呈猩紅熱樣，表面發(fā)紅，呈特征性鑲嵌狀蛇皮樣改變，病變以胃底及胃體上部為著。
重度：在輕度PHG基礎(chǔ)上有櫻紅色斑點(diǎn)、淤點(diǎn)、糜爛和自發(fā)性出血。
B.組織學(xué)變化：
輕型：持續(xù)性黏膜毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張，黏膜下靜脈迂曲，管徑不規(guī)則，靜脈壁不均勻，灶性內(nèi)膜變薄，偶見以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的慢性炎癥。
重型：黏膜和黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張，黏膜下小動(dòng)脈和小靜脈普遍擴(kuò)張，黏膜下靜脈呈現(xiàn)動(dòng)脈化，有的血管裸露于胃腔，伴有血管壁的損傷，表面有滲血、出血，胃黏膜固有層和黏膜下層明顯水腫，但炎癥浸潤(rùn)往往不明顯。
③超微結(jié)構(gòu)變化：胃黏膜腫脹、充血、黏膜微血管內(nèi)皮細(xì)胞質(zhì)增大，堵塞管腔;毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)面積擴(kuò)大，吞飲泡增多，血管基底膜增厚;黏膜下和黏膜基層小動(dòng)脈增厚，黏膜下小靜脈動(dòng)脈化。血管周圍間隙擴(kuò)大，細(xì)胞間隙極度增大，連接復(fù)合體部分破壞，腺上皮變性壞死，血管內(nèi)絮狀及顆粒狀物質(zhì)外溢，部分病例間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)或查見幽門彎曲菌。
(2)門靜脈高壓性腸病(portal hypertensive colopathy，PHC)：
PHC是指在門靜脈高壓基礎(chǔ)上發(fā)生的腸黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血、血流量增加，動(dòng)-靜脈短路以及毛細(xì)血管內(nèi)皮和黏膜上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變。其臨床有門靜脈高壓的表現(xiàn)，并常伴有下消化道急、慢性出血的潛在因素。腸鏡可見結(jié)直腸黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍及蜘蛛痣樣小動(dòng)脈擴(kuò)張。Sugano等將其分為：
?、傺軘U(kuò)張：包括蜘蛛痣、血管發(fā)育異常樣病變。
?、谥蹦c黏膜彌漫性分布櫻桃紅斑點(diǎn)，其病理為非特異性水腫，黏膜內(nèi)出血和非特異性輕微炎癥病變。
?、壑蹦c靜脈曲張。
彌漫性櫻桃紅斑點(diǎn)可能因門靜脈壓力升高引起，而血管擴(kuò)張和直腸靜脈曲張與門靜脈壓力升高無關(guān)。長(zhǎng)期藥物治療可減輕肝硬化患者直腸黏膜彌漫性櫻桃紅斑點(diǎn)，同時(shí)降低門靜脈壓力。其發(fā)病機(jī)制及內(nèi)鏡病理結(jié)果類似于門靜脈高壓性胃病。
二、診斷
門靜脈高壓的診斷一般并不困難，主要根據(jù)脾大、脾功能亢進(jìn)，食管下段靜脈曲張或上消化道出血和腹水三大特點(diǎn)即可進(jìn)行診斷。除確診為門脈高壓癥外，還應(yīng)判定是肝內(nèi)型還是肝外型;梗阻的原因是什么。輔助檢查：采用血常規(guī)化驗(yàn)，胃鏡或鋇餐，彩色多普勒B超，門靜脈造影和肝穿活檢等手段。有時(shí)還需與其他有類似癥狀和體征的疾病相鑒別。
