門靜脈高壓檢查
1.血常規(guī)、尿液、糞便、肝功能、免疫學(xué)檢查及其肝纖維化的血清標(biāo)志物檢查等。
2.腹腔穿刺
腹腔穿刺吸取腹水，對(duì)腹水行常規(guī)、生化、培養(yǎng)及瘤細(xì)胞檢查。
(1)腹水常規(guī)：
腹水一般清亮，淺黃、草綠或膽汁色，如外觀呈混濁，其中3/4例屬于原發(fā)膿性腹膜炎或?yàn)榘┬愿顾?其余1/4例無(wú)感染或其他并發(fā)癥在腹水內(nèi)含有類脂質(zhì)或胰性腹水，也可出現(xiàn)煙霧樣，亦有原因不清者。腹水是否混濁，不能確定有無(wú)炎癥或其他合并癥。白色或乳糜樣腹水多見(jiàn)于腫瘤，也可見(jiàn)于外傷、腸梗阻等。血性腹水多見(jiàn)于惡性腫瘤。
(2)腹水蛋白量的測(cè)定：
腹水內(nèi)一般在10～20g/L，與血內(nèi)白蛋白成適當(dāng)比例，腹水內(nèi)蛋白量超過(guò)25g/L，可能為感染、肝癌或肝靜脈阻塞。
(3)腹水細(xì)胞學(xué)：
肝硬化腹水內(nèi)，常有細(xì)胞(0.02～0.1)×109/L，主要為上皮細(xì)胞，有時(shí)這些細(xì)胞頗似惡性細(xì)胞，不能依此輕易診斷為腫瘤。染色體檢查呈現(xiàn)超二倍體提示惡性腹水。
(4)腹水細(xì)菌學(xué)：
腹水急性感染，常為革蘭陰性細(xì)菌所致，亦可為肺炎雙球菌感染，也可為結(jié)核性腹膜炎，在應(yīng)用皮質(zhì)激素后也易發(fā)生感染，癥狀為全腹痛及持續(xù)存在壓痛、發(fā)熱、血白細(xì)胞增多。
(5)癌胚抗原(CEA)和甲胎蛋白(AFP)測(cè)定：
良性腹水CEA<15μg/L，在惡性腹水中大于此值。原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移所致的腹水中AFP升高。
(6)其他：
?、俑顾樗釡y(cè)定：是早期快速診斷細(xì)菌感染的一種方法，因感染使酵解增強(qiáng)，但須除外乳酸性酸中毒。
?、诟顾w維連接蛋白(FN)測(cè)定：FN在癌性腹水中濃度較高，肝硬化腹水中較低，癌性腹水中FN多超過(guò)75mg/L，在原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)低于此值。
?、勰懝檀紲y(cè)定：對(duì)鑒別良、惡性腹水最有價(jià)值。腹水膽固醇>1.24mmol/L則腫瘤可能性大，但有些原發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎腹水膽固醇水平也可升高。
3.超聲顯像
可行實(shí)時(shí)成像、二維超聲和彩色多普勒血流成像相結(jié)合對(duì)門靜脈高壓檢查。
(1)腹部B型實(shí)時(shí)超聲：
門靜脈高壓時(shí)B超顯示：
?、匍T靜脈及其屬支擴(kuò)張：正常人門靜脈主干內(nèi)徑一般為0.6～1cm，若門靜脈主干內(nèi)徑≥1.3cm提示門靜脈高壓，半數(shù)以上病人脾靜脈和腸系膜上靜脈內(nèi)徑>1.0cm;若后二者的內(nèi)徑大于前者內(nèi)徑，或三者隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變化幅度減弱或消失則更有意義。
?、陂T體側(cè)支循環(huán)的出現(xiàn)：正常時(shí)胃左靜脈內(nèi)徑一般為0.2～0.3cm，若其內(nèi)徑≥0.5cm，或臍靜脈內(nèi)徑>0.3cm，常提示本癥。
(2)內(nèi)鏡超聲檢查：
由于絕大部分門靜脈系統(tǒng)血管(如臍靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈、門靜脈、食管及胃底靜脈等)能通過(guò)內(nèi)鏡超聲顯示，故認(rèn)為該檢查意義較大，如能顯示食管胃底靜脈曲張、食管及胃周圍側(cè)支靜脈、黏膜下小靜脈則具有診斷意義。
(3)脈沖超聲多普勒：
由于該方法不僅顯示門靜脈及其屬支內(nèi)徑，還可準(zhǔn)確了解門靜脈血流方向，測(cè)定其血流速度并計(jì)算其血流量，為臨床提供門靜脈血流動(dòng)力學(xué)資料，因此具有重要的臨床意義，對(duì)門靜脈高壓的病因診斷也相當(dāng)重要。
(4)彩色超聲多普勒：
對(duì)于脾腎分流等小的門體分流判斷，優(yōu)于脈沖超聲多普勒，對(duì)門靜脈高壓出現(xiàn)自發(fā)性門體分流方向的判斷極為準(zhǔn)確，對(duì)判斷術(shù)后門體分流的開(kāi)放抑或血栓形成的特異性和敏感性幾乎可達(dá)100%。
其超聲征象具有顯著的特征性，二維超聲檢查顯示曲張靜脈呈蜂窩狀、網(wǎng)絡(luò)狀或葡萄狀無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，而在曲張靜脈的異常結(jié)構(gòu)中檢測(cè)到紅藍(lán)相間的彩色血流信號(hào)及連續(xù)性低流速帶狀門脈樣血流頻譜，則是提示診斷的科學(xué)依據(jù)。
超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)門體靜脈曲張，包括少見(jiàn)異位靜脈曲張，而且可以準(zhǔn)確提供異位靜脈曲張的發(fā)生部位、形態(tài)與血流動(dòng)力學(xué)改變的雙重信息，對(duì)于臨床門脈高壓的病情分析、指導(dǎo)治療和療效判斷均具有重要的臨床價(jià)值。超聲檢查還對(duì)肝外門靜脈高壓的原因(如門靜脈、脾靜脈血栓形成、癌栓阻塞、門靜脈海綿狀血管瘤、布-卡氏綜合征等)及阻塞部位進(jìn)行定位具有重要意義。
4.X線鋇餐造影
是臨床首選X線檢查方法，具有方便、安全、無(wú)創(chuàng)傷性?？娠@示主動(dòng)脈弓以下食管黏膜呈蟲蝕樣或串珠樣充盈缺損，在食管蠕動(dòng)時(shí)上述現(xiàn)象消失，以區(qū)別食管癌。對(duì)疑似病人，檢查時(shí)作Valsalva動(dòng)作或注射654-2可高檢出率。
5.計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)
CT掃描對(duì)肝內(nèi)性及肝外性門靜脈高壓的診斷均有十分重要的意義。CT掃描不僅可清晰顯示肝臟的外形及其輪廓變化，還顯示實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管變化，并可準(zhǔn)確測(cè)定肝臟容積。Tones等研究證實(shí)，肝硬化時(shí)右葉體積縮小15.2%，左葉中段沒(méi)有明顯變化，側(cè)段增大55.6%，尾葉增加19.2%。CT掃描圖像可明確提示門靜脈系有無(wú)擴(kuò)張及各側(cè)支血管的形態(tài)變化，注入造影劑之后可顯示有無(wú)離肝血流。CT掃描可精確測(cè)定脾臟容積，明確腹水、門靜脈及其屬支內(nèi)有無(wú)血栓或瘤。對(duì)臍靜脈和腹膜后靜脈曲張的檢出率(97%、100%)高于靜脈造影(17%、30%)。并能發(fā)現(xiàn)布-卡氏綜合征患者肝靜脈或下腔靜脈狹窄或閉縮的程度、部位等。
6.磁共振成像(MRI)
磁共振成像可清晰顯示門靜脈及其屬支的開(kāi)放情況，對(duì)門-體側(cè)支循環(huán)的檢出率與動(dòng)脈-門靜脈造影符合率高。磁共振顯像可以比較清晰地顯示門靜脈及其屬支的血栓及門靜脈的海綿狀變形，對(duì)肝外門靜脈高壓的診斷具有重要意義。另外，由于成像參數(shù)多，可任意成像，能更準(zhǔn)確地反映側(cè)支循環(huán)。通過(guò)MRI血管造影(MRA)，可以了解肝內(nèi)外門靜脈變化。但費(fèi)用高，不適于篩查病人。
7.核素掃描
核素掃描不僅可以確定有無(wú)分流，而且還可以區(qū)分是肝內(nèi)分流還是肝外分流，并可進(jìn)行定量，區(qū)別肝硬化性與非肝硬化性門靜脈高壓。Tc-MIBI是新一代心肌顯像劑，核素顯像的心/肝比例可取代創(chuàng)傷性檢查，直接反映門靜脈實(shí)際壓力，并與食管靜脈曲張有很好的相關(guān)性，并可作為非創(chuàng)傷性門靜脈壓力的測(cè)定手段用于預(yù)后的評(píng)估及降門靜脈壓力藥物療效的考核。還有閃爍脾-門靜脈造影、I-IMP直腸門靜脈閃爍造影、單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層(SPECT)及ECT均能顯示門靜脈高壓的側(cè)支循環(huán)。ECT對(duì)門靜脈海綿狀血管病分辨力較CT和B超可靠。還可以客觀反映肝臟功能、形態(tài)變化，通過(guò)觀測(cè)肝影、脾影、骨髓影或肝血流分析可幫助判定有無(wú)脾功能亢進(jìn)和門靜脈高壓，有助于門靜脈高壓的分型分期，但特異性較差。
8.血管造影
屬侵入性方法，能了解肝動(dòng)脈、靜脈、門靜脈和下腔靜脈形態(tài)、分支及病變。肝固有動(dòng)脈及左、右肝動(dòng)脈造影可以避免與其他血管重疊，使病變顯影更清晰，因?yàn)橛袆?chuàng)傷，限制了其日常應(yīng)用。
(1)直接門靜脈造影：
門靜脈造影方法有：
?、俳?jīng)臍靜脈門靜脈造影：臍靜脈的遺跡位于肝圓韌帶內(nèi)，門靜脈高壓時(shí)可不同程度地?cái)U(kuò)張，給病人使用局麻或全麻后，將臍靜脈擴(kuò)張，插入導(dǎo)管至門靜脈左支，測(cè)壓后注入造影劑，本法手術(shù)難度大，僅個(gè)別專門機(jī)構(gòu)應(yīng)用，操作熟練者成功率90%，并發(fā)癥5%。
?、诮?jīng)脾門靜脈造影：此項(xiàng)檢查對(duì)脾臟腫大者操作較容易，將穿刺針經(jīng)肋間插入脾臟，有血液經(jīng)針管自由流出時(shí)，連通測(cè)壓計(jì)，測(cè)壓后注造影劑入脾髓即可獲得門靜脈圖像，經(jīng)脾門靜脈造影對(duì)提示門靜脈血栓形成有較高的假陽(yáng)性，腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率約1%～4%。
?、坌g(shù)中門靜脈造影：手術(shù)中即可直接經(jīng)腸系膜靜脈插管，注入造影劑，了解手術(shù)前后門脈及其屬支的血流動(dòng)力學(xué)及解剖學(xué)變化。
?、芙?jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)：現(xiàn)在PTP已經(jīng)取代了經(jīng)臍門靜脈造影和經(jīng)脾門靜脈造影。PTP不僅可確切了解門脈及其屬支的形態(tài)學(xué)變化、EV程度及其范圍、門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變，還可行PTO治療本癥并可觀察藥物治療對(duì)門靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響，并可確定分流術(shù)后吻合口的通暢情況等。一般成功率為90%以上。并發(fā)癥約為12%～21%(常見(jiàn)的并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血、門靜脈栓塞、氣胸、膽道出血、膽汁性腹膜炎、腹水感染、肝包膜下血腫等)?，F(xiàn)多采用B超引導(dǎo)下PTP，并應(yīng)用套管法穿刺，可提高成功率，減少并發(fā)癥。
(2)間接門靜脈造影(動(dòng)脈-門靜脈造影)：
利用動(dòng)脈造影的靜脈相顯示門靜脈系統(tǒng)是診斷門靜脈高壓的重要手段之一，現(xiàn)在多數(shù)人仍將其作為診斷門靜脈高壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般采用腹腔動(dòng)脈造影、脾動(dòng)脈造影，尤其是腸系膜上動(dòng)脈造影。此法可以準(zhǔn)確了解門靜脈系統(tǒng)形態(tài)學(xué)變化，了解血流方向，選擇手術(shù)方式，確定手術(shù)后分流的開(kāi)放情況;動(dòng)脈-門靜脈造影還可清晰顯示門靜脈主干及其主要分支，并顯示多數(shù)門體側(cè)支循環(huán)。間接門靜脈造影準(zhǔn)確性好、成功率高、并發(fā)癥少。但目前，動(dòng)脈造影的全部功能幾乎可被脈沖多普勒代替，而且后者為非創(chuàng)傷性方法，并可測(cè)定Qpv。動(dòng)脈造影不能了解門脈血流動(dòng)力學(xué)變化，PTO的止血效果也明顯優(yōu)于動(dòng)脈注藥，后者一般只能起臨時(shí)止血作用。
7.內(nèi)鏡檢查
(1)胃鏡：
胃鏡是診斷門靜脈高壓的首選方法。不僅能在直視下發(fā)現(xiàn)食管胃底有無(wú)靜脈曲張、出血部位、病變性質(zhì)及黏膜色澤等變化，并能做硬化劑及套扎術(shù)等急癥止血治療。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈呈直線狀、蛇形或呈串珠狀，嚴(yán)重者呈血管瘤樣伴扭曲。黏膜呈白色、灰白色、藍(lán)色和伴有不同程度的充血、糜爛、潰瘍或出血。其部位多分布于食管下段或中下段，嚴(yán)重的可分布于整個(gè)食管并可有胃底靜脈曲張。一般說(shuō)來(lái)胃鏡檢查安全、可靠，能在直視下觀察食管、胃、十二指腸病變，提供門靜脈高壓的相關(guān)證據(jù)。但缺點(diǎn)是，病人不易接受，也有誘發(fā)上消化道大出血或交叉感染的可能，且對(duì)早期門靜脈高壓診斷有一定局限性。
(2)腹腔鏡檢查：
腹腔鏡檢查對(duì)門靜脈高壓不僅有確診價(jià)值，而且能直視觀察到網(wǎng)膜血管顯著增多，靜脈擴(kuò)張、迂曲及高度充盈，并能觀察到肝硬化門靜脈高壓的肝、脾臟腫大，肝臟縮小、呈結(jié)節(jié)狀，肝臟表面有無(wú)淋巴的滲漏。腹腔鏡直視下行肝臟活組織檢查對(duì)肝硬化門靜脈高壓的診斷是最準(zhǔn)確的方法。腹腔鏡檢查還有助于判斷肝硬化門靜脈高壓患者的預(yù)后。缺點(diǎn)是具有創(chuàng)傷性，且需無(wú)菌操作，以減少醫(yī)源性感染的幾率。
8.壓力測(cè)定
(1)門靜脈壓力測(cè)定：
①直接測(cè)定：
A.術(shù)中測(cè)壓：剖腹探查時(shí)，經(jīng)腸系膜靜脈插管，直接測(cè)定Ppv，同時(shí)可作門靜脈造影。
B.臍靜脈測(cè)壓：經(jīng)臍靜脈插管可準(zhǔn)確測(cè)定Ppv，同時(shí)可作門靜脈造影。
C.經(jīng)頸靜脈或股靜脈穿刺測(cè)壓：經(jīng)頸靜脈或股靜脈肝穿刺可能是目前最常用的方法，此法可經(jīng)同一途徑測(cè)定IVCP、FHVP、WHVP，肝內(nèi)壓和膽內(nèi)Ppv，并可取得肝臟活組織標(biāo)本，而且在肝實(shí)質(zhì)和肝靜脈內(nèi)注入造影劑對(duì)Budd-Chiari綜合征的診斷具有重要意義，此法雖屬創(chuàng)傷性檢查，操作難度大，但比較安全。
D.經(jīng)皮肝細(xì)針穿刺：使用此項(xiàng)技術(shù)測(cè)定肝內(nèi)Ppv，證實(shí)在多數(shù)情況下肝內(nèi)Ppv和WHWP呈極顯著負(fù)相關(guān)，此項(xiàng)技術(shù)不僅可以準(zhǔn)確測(cè)定FHVP，而且克服了上述三項(xiàng)技術(shù)需要同時(shí)經(jīng)另一途徑測(cè)定IVCP的缺點(diǎn)，而且重復(fù)性極高，并可同時(shí)作肝活檢。
E.PIP(經(jīng)靜脈肝穿刺測(cè)壓)：是目前較常用的一種方法，可以準(zhǔn)確測(cè)得Ppv，并進(jìn)行門靜脈造影，必要時(shí)可作PTO。
②間接測(cè)壓：
A.WHVP測(cè)定：1951年，Myers和Taylr首次把肝靜脈插管測(cè)定WHVP用作估價(jià)門脈壓力的指標(biāo)，幾十年來(lái)，此項(xiàng)技術(shù)一直是門脈高壓的經(jīng)典檢查方法，WHVP測(cè)定操作簡(jiǎn)便，安全性、可靠性、重復(fù)性均極好，導(dǎo)管可經(jīng)前臂靜脈、頸靜脈和股靜脈進(jìn)入肝靜脈嵌塞部位，由于前二者需經(jīng)過(guò)右心房，可誘發(fā)心律失常，臨床上大多采用Seldinger法經(jīng)股靜脈插管，此法可依次測(cè)定IVCP、FHVP和WHVP，計(jì)算出HVPG，可排除腹水對(duì)Ppv的影響，用清除技術(shù)可同時(shí)測(cè)定全肝血流量(HBF)，必要時(shí)，還可同時(shí)測(cè)定肝內(nèi)壓，肝內(nèi)Ppv，行肝活檢以及肝靜脈和肝實(shí)質(zhì)造影，對(duì)門脈高壓的病因診斷頗有裨益，以明確門靜脈高壓的類型。肝靜脈插管測(cè)定WHVP的另一重要優(yōu)點(diǎn)是可以較長(zhǎng)時(shí)間保留導(dǎo)管，以便連續(xù)監(jiān)測(cè)，以觀察藥物治療的反應(yīng)。缺點(diǎn)是導(dǎo)管不易進(jìn)入嵌塞部位。
B.脾髓壓(SPP)：經(jīng)脾門靜脈造影和SPP測(cè)定對(duì)竇前門靜脈高壓具有一定診斷價(jià)值，但此法不僅屬創(chuàng)傷性檢查，而且具有出血危險(xiǎn)性，SPP測(cè)定只能間接反映Ppv變化，其壓力常受鄰近脾動(dòng)脈的影響。
C.肝內(nèi)壓(IHP)：IHP測(cè)定是一種最簡(jiǎn)單的測(cè)壓方法，只要Chiba針插入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒(méi)有血液和膽汁流出，針內(nèi)充于生理鹽水，連接電子測(cè)壓計(jì)即可測(cè)壓。
(2)食管曲張靜脈壓力測(cè)定(EVP)：
?、偌?xì)針穿刺測(cè)壓：在內(nèi)鏡檢查時(shí)，從活檢孔與導(dǎo)管連接的硬化劑注射針在賁門上5cm處刺入曲張靜脈內(nèi)，再將導(dǎo)管與壓力傳感器連接，測(cè)量并記錄壓力曲線，亦可在內(nèi)鏡外表面連接另一導(dǎo)管，同時(shí)測(cè)定ELP，兩者之差為曲張靜脈穿壁壓(TVP)。EVP測(cè)定不在于門靜脈高壓的診斷，而在于預(yù)測(cè)EVB的危險(xiǎn)性以及估價(jià)藥物治療和硬化療法的反應(yīng)。
?、趦?nèi)鏡測(cè)壓儀測(cè)壓：由于細(xì)針穿刺測(cè)定EVP屬于創(chuàng)傷性檢查，而且不可避免地具有誘發(fā)EVB的風(fēng)險(xiǎn)，因此，1982年，Mosimann等創(chuàng)用了一種非創(chuàng)傷性內(nèi)鏡測(cè)壓儀EVP測(cè)定法。許多學(xué)者經(jīng)研究認(rèn)為此法測(cè)定壓力與實(shí)際壓力非常接近，且安全性高，臨床實(shí)用性大大提高。
9.血流量測(cè)定
(1)全肝血流量測(cè)定：
?、偾宄ǎ耗壳岸嘤肊CG清除率來(lái)推測(cè)全肝血流量。
?、谥甘緞┫♂尫ǎ河?1Cr-RBC作為指示劑行肝動(dòng)脈插管，超過(guò)胃十二指腸起始部在不同時(shí)間點(diǎn)經(jīng)肝靜脈取樣，作出指示劑稀釋曲線，推導(dǎo)出全肝血流量。
但上述兩種方法準(zhǔn)確性差，且不能區(qū)分肝內(nèi)功能性血流和肝外分流，故臨床意義不大。
(2)肝動(dòng)脈和門靜脈血流分?jǐn)?shù)的測(cè)定：
?、匐姶帕髁坑?jì)法：電磁流量計(jì)可同時(shí)分別測(cè)定肝動(dòng)脈血流量和Qpv，兩者之間和即為EHBF，但此法只能在剖腹手術(shù)時(shí)分離出肝動(dòng)脈和門靜脈之后才能測(cè)定。
②指示劑稀釋法：給病人作腸系膜上動(dòng)脈、肝干靜脈和臍靜脈插管，經(jīng)腸系膜上靜脈125I-MAA或51Cr-RBC，在肝靜脈和門靜脈分叉處取樣，分別作指示劑稀釋曲線，由圖讀出：EHBF中的門靜脈分?jǐn)?shù)，肝硬化病人門靜脈分?jǐn)?shù)為0%～100%，非硬化性竇前門脈高壓為56.5%～91.2%。
?、勖}沖多普勒測(cè)定：脈沖多普勒技術(shù)是迄今惟一非創(chuàng)傷性的Qpv測(cè)定方法，根據(jù)門脈血流速度(PFV)和門脈橫斷面積求出Qpv。現(xiàn)在，脈沖多普勒血流儀裝置中均可自動(dòng)測(cè)定PFV。Qpv也可由下式求出：Qpv=VM×(D/2)2×π×60。其中VM平均血流量，單位為ml/min。由于門靜脈高壓病人Qpv變化范圍較大，因此，Qpv測(cè)定的意義并不僅在于門靜脈高壓的診斷，還有助于手術(shù)適應(yīng)證的手術(shù)方式的選擇。
10.肝組織活檢
肝臟組織變化依然是診斷肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)于每例肝硬化的病人均應(yīng)盡可能通過(guò)細(xì)針穿刺或腹腔鏡直視下活檢、剖腹探查或經(jīng)靜脈活檢等獲得活檢標(biāo)本，進(jìn)行組織學(xué)診斷。
