小腸瘺癥狀
胃腸道手術(shù)或腹部外傷后從切口或創(chuàng)口持續(xù)流出腸內(nèi)容物就提示有腸瘺存在。如手術(shù)或傷后出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)亦首先應(yīng)當(dāng)考慮到有腸瘺的可能而應(yīng)予以確診并處理。有時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)師面對(duì)一名發(fā)熱38℃、脈率100次/分、腹脹、腹部壓痛的術(shù)后病人往往由於其無(wú)主訴腹痛、發(fā)熱不太高，又無(wú)腹肌強(qiáng)直而遲疑不決、貽誤診斷時(shí)機(jī)而肇致死亡。實(shí)際上腹部手術(shù)后病人對(duì)腹腔感染的反應(yīng)與正常人有所不同，發(fā)熱、腹痛、腹肌收縮等反應(yīng)均明顯減弱。這一點(diǎn)應(yīng)予注意。遇到這類(lèi)病例，應(yīng)作B超和腹部攝片檢查，觀察有無(wú)腹腔或膈下膿腫或膈下游離氣體，有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)應(yīng)予引流;即使無(wú)陽(yáng)性結(jié)果仍不能除外，可作腹腔穿刺以證實(shí)臨床診斷。必要時(shí)可重復(fù)上述檢查。
典型例子為一位胃腸道手術(shù)后2～7天的病人，術(shù)后來(lái)順利恢復(fù)，體溫持續(xù)在38℃以上，心跳每分鐘超過(guò)100次，訴全身不適、腹脹。胃腸道功能未恢復(fù)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、無(wú)排氣排便或大便次數(shù)增多，為水樣稀便，量少，解便后依然腹脹不適。體格檢查時(shí)除腹脹外有腹部局限或彌漫性觸痛，但一般無(wú)肌強(qiáng)直。上述為腹腔感染、腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹的表現(xiàn)。如果未能及時(shí)診斷處理，在切口處出現(xiàn)紅腫，旋即穿破排出多量膿性液體，初為膿性，繼為膿血性，1～2天后即為腸內(nèi)容物。根據(jù)瘺位置高低而漏出液量和性質(zhì)不同：高位小腸瘺失液量多而質(zhì)稀薄、含膽汁和胰液;低位瘺漏出液量較少而量稠。高位瘺或瘺遠(yuǎn)側(cè)有梗阻時(shí)失液量多，可造成重度脫水和電解質(zhì)紊亂。多數(shù)腸瘺伴有一個(gè)或多個(gè)膿腫，成瘺后一般引流仍不通暢，加上營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)入困難，病人很快消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良，可伴發(fā)持久的膿毒癥和敗血癥，多器官衰竭而死亡。如腸瘺引流通暢，腹腔感染就可被控制，病人一般情況好轉(zhuǎn)。又瘺口經(jīng)久不愈，尚可引起周?chē)つw糜爛。
小腸瘺的臨床表現(xiàn)因不同部位、不同病因而異，而且瘺形成的不同時(shí)期亦有不同表現(xiàn)。
一般于胃腸道手術(shù)后2～7天，病人主訴不適，腹脹，胃腸功能未恢復(fù)，體溫持續(xù)在38℃以上，脈搏每分鐘>100次，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。表現(xiàn)為惡心、嘔吐，無(wú)肛門(mén)排便、排氣，或大便次數(shù)增多，但量少，為水樣稀便，解便后仍感腹部不適。腹部體征呈腹腔感染、腹膜炎、腸麻痹表現(xiàn)。腹部切口紅腫，為典型的切口感染。當(dāng)切口穿破后可排出膿血性液體，24～48h后流出大量液體，即腸液。經(jīng)引流后，病人發(fā)熱和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等癥狀可有所好轉(zhuǎn)。
由于丟失大量腸液，可造成嚴(yán)重的水、電解質(zhì)失衡，甚至出現(xiàn)低血容量性休克。病人不能進(jìn)食，加上營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充又困難，很快出現(xiàn)體重下降、消瘦，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良。病人又可并發(fā)膿毒血癥和(或)敗血癥，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通暢，感染得到控制，一般情況好轉(zhuǎn)，又能及時(shí)有效地補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，瘺口可自行關(guān)閉。
另由于大量腸液自瘺口流出，因此瘺口周?chē)つw往往潮紅、糜爛，呈濕疹樣改變。
引流量的多少，對(duì)于估計(jì)瘺位置的高低很有價(jià)值。一般講，高位小腸瘺引流量多而質(zhì)稀薄，內(nèi)含膽汁及胰液，而低位小腸瘺的引流物較少且質(zhì)稠。切口筋膜裂開(kāi)的引流液較清，多發(fā)生于術(shù)后2～5天。因此，發(fā)生時(shí)間有助于鑒別切口筋膜裂開(kāi)還是早期腸管破裂。
腹部外傷或手術(shù)后，凡出現(xiàn)以下情況時(shí)，即應(yīng)考慮有腸瘺的可能：①腹部切口或創(chuàng)口和(或)引流管有持續(xù)多量的滲液。②自切口或引流管出現(xiàn)膽汁樣液體、排出氣體或引流出糞便樣液體。③術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的膈肌刺激(如呃逆)、盆腔刺激(如里急后重)或腹膜炎體征。④術(shù)后出現(xiàn)不明原因的持續(xù)發(fā)熱以及腹痛。
應(yīng)當(dāng)指出，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀和體征時(shí)，應(yīng)考慮有腸瘺的可能性。腹部手術(shù)后的病人對(duì)腹腔感染的反應(yīng)與正常人不同，腹痛以及腹肌收縮等反應(yīng)均明顯減弱。因此，面對(duì)一位術(shù)后持續(xù)體溫在38℃以上，脈搏每分鐘≥100次，僅有腹脹而無(wú)明顯腹痛，亦無(wú)腹肌強(qiáng)直的病人，應(yīng)警惕存在腹膜炎的可能。此時(shí)B超、腹部X線攝片和診斷性腹腔穿刺常會(huì)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。必要時(shí)可重復(fù)檢查。如一時(shí)不能完 當(dāng)外瘺形成后，診斷已不困難。但為證實(shí)診斷和進(jìn)一步了解其病理，可作下述檢查。
(1)口服染料試驗(yàn)：乃最簡(jiǎn)便實(shí)用的方法。給病人口服染料如美藍(lán)、骨炭末、剛果紅或靛胭脂等，觀察有無(wú)染料從瘺口排出，并根據(jù)排出的時(shí)間推測(cè)瘺的部位高低，排出染料數(shù)量的多少也可作為推測(cè)瘺口大小的一個(gè)因素。
(2)瘺管造影：是更可靠更直接的檢查方法。從瘺口插入一根細(xì)塑料導(dǎo)管，瘺口用金屬物作標(biāo)志。從導(dǎo)管注入造影劑如泛影葡胺，12.5%碘化鈉或碘油等，同時(shí)在熒光屏上觀察造影劑的走向。此時(shí)可調(diào)節(jié)導(dǎo)管插入深度，造影劑注入數(shù)量和病者體位。挑選合適時(shí)間攝片，并在幾分鐘后可重復(fù)攝片，據(jù)以了解瘺管長(zhǎng)短，通向何段腸道，有無(wú)膿腫存在等。
(3)胃腸道鋇餐造影：亦可顯示腸瘺的部位。但由於鋇劑較水溶性造影劑為稠，較難完整顯示整個(gè)瘺管和膿腫。但可觀察有無(wú)瘺遠(yuǎn)側(cè)腸道梗阻。另一方面小腸內(nèi)瘺無(wú)法作上述瘺管造影等檢查，胃腸鋇餐檢查就成為主要的診斷檢查措施。如懷疑結(jié)腸瘺時(shí)也可作鋇劑灌腸檢查。如為膽系腸道間內(nèi)瘺，腹部平片就可見(jiàn)到膽道內(nèi)氣體顯影，在鋇餐時(shí)則可見(jiàn)到鋇劑通過(guò)胃腸道瘺口向上進(jìn)入膽囊或膽管而證實(shí)診斷。
小腸瘺的臨床表現(xiàn)因不同部位、不同病因而異，而且腸瘺形成的不同時(shí)期亦有不同的表現(xiàn)。現(xiàn)以最常見(jiàn)的腹部手術(shù)后小腸瘺為例作介紹。
全排除腸瘺診斷，可先予禁食，放置胃腸減壓。
