1.真菌變應(yīng)性哮喘的臨床癥狀 真菌變應(yīng)性哮喘是支氣管哮喘中比較常見(jiàn)的一種類型，主要是特應(yīng)性素質(zhì)患者由于吸入或食入真菌變應(yīng)原后引起氣道高反應(yīng)性和氣道變應(yīng)性炎癥而導(dǎo)致的廣泛的可逆性呼吸道堵塞綜合征。由于這種真菌的侵入是非感染性的，真菌在氣道內(nèi)的逗留時(shí)間較短且可被氣道內(nèi)的巨噬細(xì)胞等所吞噬，故癥狀往往是一過(guò)性和可逆性的，但由此可以觸發(fā)一系列的免疫反應(yīng)如遲發(fā)相哮喘反應(yīng)中的氣道變應(yīng)性炎癥等。
真菌性哮喘的發(fā)病有一定的季節(jié)性，但不像花粉過(guò)敏性哮喘那樣明顯。病人一般在接觸真菌變應(yīng)原后突然發(fā)病。前驅(qū)癥狀可有鼻癢、噴嚏、清涕、咳嗽、胸悶等，如不及時(shí)處理，可因支氣管堵塞加重而出現(xiàn)哮喘發(fā)作。哮喘輕度發(fā)作時(shí)，患者神志清楚，可以平臥，無(wú)發(fā)紺，活動(dòng)輕度受限;中度發(fā)作時(shí)，患者稍事活動(dòng)即可氣短，不能平臥，常有輔助呼吸，呼吸頻率增加，可有輕度發(fā)紺出現(xiàn);重度發(fā)作時(shí)，患者被迫端座位，兩手前撐聳肩，額部冷汗或大汗淋漓，發(fā)紺。哮喘發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間有很大差異。伴有呼吸道感染時(shí)，咳嗽常為突出癥狀，咳膿痰或白痰，有時(shí)伴體溫升高。部分患者可表現(xiàn)為慢性陣發(fā)性咳嗽，無(wú)典型哮喘發(fā)作，目前稱之為咳嗽變異性哮喘。
哮喘緩解期或非典型的哮喘患者，可無(wú)明顯體征。在發(fā)作時(shí)，胸廓飽滿，呈吸氣狀。叩診為過(guò)清音，心濁音界縮小。呼氣時(shí)可聞及哮鳴音，如果哮喘發(fā)作嚴(yán)重，呼吸困難加劇，而哮鳴音反而減少。哮喘嚴(yán)重發(fā)作持續(xù)24h以上稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。患者極度呼吸困難，煩躁不安，大量出汗，發(fā)紺，可發(fā)展到血壓下降，神志不清或昏迷,呼吸衰竭。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作和感染者可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫等。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張。晚期可并發(fā)肺源性心臟病。
2.其他真菌性變應(yīng)性呼吸道疾病 真菌除可以誘發(fā)變應(yīng)性哮喘外，還可誘發(fā)其他肺實(shí)質(zhì)的真菌性支氣管肺的變應(yīng)性疾病，如真菌誘發(fā)的變應(yīng)性肺炎(又稱真菌性外源性變應(yīng)性肺泡炎)等，這是一組非IgE介導(dǎo)的真菌性變態(tài)反應(yīng)在肺部的表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制、病理生理和臨床過(guò)程均與支氣管哮喘有較大區(qū)別。作為哮喘防治工作者對(duì)這疾病也應(yīng)有所了解，以便于臨床工作中鑒別診斷和治療。
這些病人常由于吸入生活或職業(yè)環(huán)境中的各種真菌孢子而致病。有些非真菌性的無(wú)機(jī)或有機(jī)粉塵，化學(xué)或藥物等顆粒，吸入后也可致病，但真菌為其主要的病原。
該類疾病在臨床上可分為兩類。一類為速發(fā)型，稱急性過(guò)敏性肺炎，癥狀為在大量吸入致敏真菌后4～8h內(nèi)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘憋、乏力、頭痛、肺底有濕性啰音、末梢血白細(xì)胞增高等。重者可有肺組織浸潤(rùn)性病變，肺功能可出現(xiàn)通氣功能不足。二類為隱匿型，亦稱亞急性或慢性過(guò)敏性肺炎，是由于長(zhǎng)期吸入某種真菌孢子，短期內(nèi)不出現(xiàn)癥狀，日久逐漸出現(xiàn)咳嗽、氣促、乏力、消瘦、活動(dòng)后氣喘明顯，肺底濕啰音，可有杵狀指，胸部X線出現(xiàn)肺紋理增多，晚期廣泛肺纖維化。肺功能為限制性通氣功能不足，肺組織出現(xiàn)不可逆病變，預(yù)后不好。
1.病史采集 真菌變應(yīng)性哮喘患者的病史采集非常重要，不但有助于哮喘的診斷，而且也有助于尋找致敏真菌。因此，除一般病史采集中的項(xiàng)目外，特別應(yīng)詢問(wèn)患者的發(fā)病與職業(yè)、生活和工作環(huán)境的關(guān)系，可疑的誘發(fā)因素，前驅(qū)癥狀，病程經(jīng)過(guò)和既往發(fā)病及診治情況等。個(gè)人和家族過(guò)敏史也是有價(jià)值的參考資料。
2.臨床檢查 典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為廣泛的支氣管病變。發(fā)作時(shí)，患者呈呼氣性呼吸困難，肺部可聞及呼氣性哮鳴音。病程較長(zhǎng)者可形成桶狀胸，嬰幼兒可有雞胸畸形。早期患者在緩解期可無(wú)任何體征。
3.真菌抗原的體內(nèi)試驗(yàn)
(1)皮膚試驗(yàn)：這是在真菌變應(yīng)性哮喘的特異性診斷中應(yīng)用最廣的常規(guī)檢測(cè)方法。一般用1∶100真菌抗原浸液，采用1ml注射器，配用4號(hào)注射針頭，在病人上臂外側(cè)皮內(nèi)輕輕注入0.01～0.02ml，15～20min觀察皮膚反應(yīng)。真菌變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)除出現(xiàn)速發(fā)相反應(yīng)，還經(jīng)常出現(xiàn)遲發(fā)相反應(yīng)，應(yīng)予注意。
(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)：結(jié)果準(zhǔn)確可靠，由于采用真菌變應(yīng)原制劑作吸入激發(fā)試驗(yàn)時(shí)可誘發(fā)癥狀，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。因經(jīng)常出現(xiàn)遲發(fā)相反應(yīng)，在試驗(yàn)后的6～24h內(nèi)可再度出現(xiàn)哮喘反應(yīng)，應(yīng)予注意。
4.真菌變態(tài)反應(yīng)的體外診斷
(1)放射變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(RAST)：將真菌變應(yīng)原吸附在固相支持物上，加入病人血清。如病人血清內(nèi)含有對(duì)該真菌的特異性IgE抗體，則兩相結(jié)合不能洗脫。當(dāng)再加入用同位素標(biāo)記的馬抗人IgE血清時(shí)，則三者結(jié)合成一帶有放射性的復(fù)合物，可以在γ計(jì)數(shù)器上測(cè)出具體的放射量。放射量與病人特異性IgE的量成正比。可據(jù)以判斷病人是否對(duì)真菌變態(tài)反應(yīng)及其過(guò)敏的程度。
(2)酶聯(lián)變應(yīng)原吸附試驗(yàn)(ELISA)：其原理為先用真菌變應(yīng)原吸附在聚苯乙烯塑料板孔上，然后加入待測(cè)病人血清，再加入羊抗人酶標(biāo)IgE抗體，再加入該酶的底物，中止反應(yīng)。利用其顯色反應(yīng)，在酶標(biāo)比色儀上測(cè)定OD值，以判斷病人對(duì)真菌的敏感性及敏感程度。
(3)嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒試驗(yàn)：取病人靜脈血，經(jīng)抗凝處理后，離心層析提取嗜堿粒細(xì)胞。將病人嗜堿粒細(xì)胞移入兩個(gè)試管，分別加入真菌變應(yīng)原及空白變應(yīng)原溶媒。在37℃孵育30min后，用阿利新蘭(Alcian blue)染色，在血細(xì)胞計(jì)數(shù)器下分別計(jì)數(shù)嗜堿粒細(xì)胞數(shù)。如果與真菌變應(yīng)原共孵的樣本所計(jì)嗜堿粒細(xì)胞，少于與空白變應(yīng)原溶媒共孵的樣本30%以上，說(shuō)明由于特異性抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致30%以上的嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒不能在顯微鏡下檢出，即屬陽(yáng)性反應(yīng)。脫顆粒的百分比越高，顯示過(guò)敏程度越重。
(4)組胺釋放試驗(yàn)：此試驗(yàn)的原理在于將病人的血細(xì)胞，經(jīng)與真菌變應(yīng)原作用后，檢測(cè)其組胺釋放的量。病人對(duì)真菌的敏感性越高，組胺釋放的量越高。由此測(cè)定病人對(duì)真菌的致敏程度。
(5)真菌抗原抗體的瓊脂擴(kuò)散試驗(yàn)：此試驗(yàn)可對(duì)真菌過(guò)敏性肺炎、肺泡炎或過(guò)敏性支氣管肺曲菌病患者進(jìn)行特異性診斷。一般采用瓊脂雙擴(kuò)散法，將病人血清與不同濃度的真菌變應(yīng)原進(jìn)行擴(kuò)散試驗(yàn)，以觀察沉淀線的出現(xiàn)。此法在國(guó)內(nèi)對(duì)煙曲霉及青霉等抗原均已獲得陽(yáng)性結(jié)果。對(duì)明確病人致病菌種是較好的客觀依據(jù)。
(6)病人痰液或支氣管分泌物的真菌直接涂片檢查：從病人由深部咳出的新鮮痰液中挑取少許黏稠呈灰褐色的部分，在玻片上薄薄攤開(kāi)，不等干燥，即以0.05%乳酸棉藍(lán)1滴，5min后在顯微鏡下檢查淺藍(lán)染色的真菌孢子或菌絲體。若多次檢查陽(yáng)性，可作為診斷真菌變態(tài)反應(yīng)的參考性依據(jù)。
對(duì)于真菌變態(tài)反應(yīng)的診斷，除上述各種體內(nèi)外試驗(yàn)外，對(duì)于病人生活環(huán)境及工作環(huán)境的實(shí)地調(diào)查，亦有重要意義。調(diào)查中應(yīng)著重注意患者居住或工作場(chǎng)所的溫度濕度，采光情況，衛(wèi)生狀況，室內(nèi)外及附近有無(wú)明顯的真菌滋生源，并應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行真菌曝片采樣及曝皿培養(yǎng)，以實(shí)地估測(cè)環(huán)境中真菌的含量與種類。
5.肺功能檢查 在臨床緩解期的部分哮喘患者中，可有閉合容量(CV)/肺活量(VC)%、閉合氣量(CC)/TLC%、中期流速(MMEF)和Vma×50%的異常。哮喘發(fā)作時(shí)，則有關(guān)呼氣流速的各項(xiàng)指標(biāo)均顯著下降，如第1秒用力呼氣容量(FEV1)、FEVl/用力肺活量 (FVC)%、MMEF均減少。由于氣體阻塞和肺泡過(guò)度膨脹，結(jié)果殘氣量(RV)、功能殘氣量(FRC)及RV/TCL比值增大。當(dāng)吸入1%異丙基腎上腺素或0.2%沙丁胺醇霧化液后，上述指標(biāo)可有改善，如果FEV1增加15%以上，則有助于支氣管哮喘的診斷。中度或重度哮喘，吸入氣體在肺內(nèi)分布不均，通氣/血流比率失調(diào)，生理死腔和生理靜-動(dòng)脈分流增加，導(dǎo)致Pa02降低，但PaC02正?；蛏詼p低。當(dāng)嚴(yán)重哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)，Pa02進(jìn)一步下降，由于呼吸肌疲勞，PaC02可增加，并發(fā)呼吸性酸中毒，預(yù)示病情嚴(yán)重。
6.氣道反應(yīng)性測(cè)定 吸入組胺、醋甲膽堿、二氧化硫、前列腺素F2α、服用β阻滯劑、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷等，均可誘發(fā)哮喘。可通過(guò)測(cè)定FEVl、最大呼氣流速、氣道阻力等檢測(cè)。在吸入激發(fā)劑后，立即并每隔15～30min復(fù)查1次。一般采用醋甲膽堿，因其反應(yīng)快，作用時(shí)間短，從0.05mg/L開(kāi)始，逐漸增量，至吸入后FEV1減低超過(guò)20%，或氣道傳導(dǎo)率下降大于35%，稱為該藥的閾值。哮喘患者吸入醋甲膽堿引起氣道痙攣的敏感性較正常人高100～1000倍。激發(fā)藥物劑量-反應(yīng)曲線的斜率稱為反應(yīng)性，哮喘患者反應(yīng)性增高，吸煙者也較非吸煙者升高。誘發(fā)的氣道阻塞經(jīng)15～30min可自然消失，但在發(fā)作期的患者可引起嚴(yán)重哮喘，甚至導(dǎo)致窒息，故需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并準(zhǔn)備好支氣管擴(kuò)張劑、抗休克藥物和其他搶救措施。近年來(lái)采用氣道反應(yīng)測(cè)定儀，連續(xù)記錄氣道阻力，當(dāng)其上升2倍，或持續(xù)升高2min時(shí)的藥物累積量作為敏感性指標(biāo)。吸入生理鹽水時(shí)的氣道阻力，稱為起始阻力;氣道阻力上升時(shí)吸入藥物的最小累積量，稱為反應(yīng)閾值;單位醋甲膽堿累積量的氣道阻力上升值，稱為阻力上升度;每毫升含1mg藥物，吸入1min為1個(gè)單位。反應(yīng)閾低于3單位為敏感性增高，哮喘患者均值為1.08單位;阻力上升度大于每單位每秒0.5cmH20/L為反應(yīng)性增高，故哮喘患者的敏感性及反應(yīng)性均增高。氣道反應(yīng)性測(cè)定對(duì)隱匿型哮喘的診斷很有價(jià)值，在患者平靜呼吸的情況下可作出診斷。
