心源性休克癥狀診斷
一、癥狀
1.臨床分期
根據(jù)心源性休克發(fā)生發(fā)展過程，大致可分為早、中、晚三期。
(1)休克早期：
由于機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺大量分泌入血，交感神經(jīng)興奮性增高，患者常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼和精神緊張，但神志清醒，面色或皮膚稍蒼白或輕度發(fā)紺，肢端濕冷，大汗，心率增快，可有惡心、嘔吐，血壓尚正常甚至可輕度增高或稍低，但脈壓變小，尿量稍減。
(2)休克中期：
休克早期若不能及時(shí)糾正，則休克癥狀進(jìn)一步加重，患者表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或欠清，全身軟弱無力，脈搏細(xì)速無力或未能捫及，心率常超過120次/min，收縮壓<80mmHg(10.64kPa)，甚至測(cè)不出，脈壓<20mmHg(2.67kPa)，面色蒼白、發(fā)紺，皮膚濕冷、發(fā)紺或出現(xiàn)大理石樣改變，尿量更少(<17ml/h)或無尿。
(3)休克晚期：
可出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能衰竭的癥狀。前者可引起皮膚、黏膜和內(nèi)臟廣泛出血;后者可表現(xiàn)為急性腎、肝和腦等重要臟器功能障礙或衰竭的相應(yīng)癥狀。如急性腎功能衰竭可表現(xiàn)為少尿或尿閉，血中尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，產(chǎn)生尿毒癥、代謝性酸中毒等癥狀，尿比重固定，可出現(xiàn)蛋白尿和管型等。肺功能衰竭可表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和發(fā)紺，吸氧不能緩解癥狀，呼吸淺速而不規(guī)則，雙肺底可聞及細(xì)啰音和呼吸音降低，產(chǎn)生急性呼吸窘迫綜合征之征象。腦功能障礙和衰竭可引起昏迷、抽搐、肢體癱瘓、病理性神經(jīng)反射、瞳孔大小不等、腦水腫和呼吸抑制等征象。肝功能衰竭可引起黃疸、肝功能損害和出血傾向，甚至昏迷。
2.休克程度劃分
按休克嚴(yán)重程度大致可分為輕、中、重和極重度休克。
(1)輕度休克：
表現(xiàn)為患者神志尚清，但煩躁不安，面色蒼白，口干，出汗，心率>100次/min，脈速有力，四肢尚溫暖，但肢體稍發(fā)紺、發(fā)涼，收縮壓≥80mmHg(10.64kPa)，尿量略減，脈壓<30mmHg(4.0kPa)。
(2)中度休克：
面色蒼白，表情淡漠，四肢發(fā)冷，肢端發(fā)紺，收縮壓在60～80mmHg(8～10.64kPa)，脈壓<20mmHg(2.67kPa)，尿量明顯減少(<17ml/h)。
(3)重度休克：
神志欠清，意識(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，面色蒼白、發(fā)紺，四肢厥冷、發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)大理石樣改變，心率>120次/min，心音低鈍，脈細(xì)弱無力或稍加壓后即消失，收縮壓降至40～60mmHg(5.32～8.0kPa)，尿量明顯減少或尿閉。
(4)極重度休克：
神志不清、昏迷，呼吸淺而不規(guī)則，口唇皮膚發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏極弱或捫不到，心音低鈍或呈單音心律，收縮壓<40mmHg(5.32kPa)，無尿，可有廣泛皮下、黏膜及內(nèi)臟出血，并出現(xiàn)多器官衰竭征象。
必須指出，上述休克的臨床分期和嚴(yán)重程度的劃分是人為的，其相互之間并非一刀切，可有過渡類型，只能作為臨床工作中判斷病情的參考。
3.其他臨床表現(xiàn)
由于心源性休克病因不同，除上述休克的臨床表現(xiàn)外，還有相應(yīng)的病史、臨床癥狀和體征。以急性心肌梗死為例，本病多發(fā)生在中老年人群，常有心前區(qū)劇痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，伴惡心、嘔吐、大汗、嚴(yán)重心律失常和心功能不全，甚至因腦急性供血不足可產(chǎn)生腦卒中征象。體征包括心濁音界輕至中度擴(kuò)大，第一心音低鈍，可有第三或第四心音奔馬律;若并發(fā)乳頭肌功能不全或腱索斷裂，在心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期反流性雜音;并發(fā)室間隔穿孔者，則在胸骨左緣第3、4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音，雙肺底可聞濕啰音。
二、診斷
急性心肌梗死并心源性休克的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室及有關(guān)檢查。凡確診為急性心肌梗死病人，出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮合并心源性休克：
1.收縮壓<80mmHg或高血壓患者血壓下降超過80mmHg或收縮壓<100mmHg，持續(xù)半小時(shí)以上。
2.具有周圍循環(huán)衰竭的癥狀。
3.每小時(shí)尿量<20ml。
4.器官灌注不足表現(xiàn) 如高乳酸血癥、神志不清或呆滯、四肢發(fā)紺、厥冷、出汗。
5.排除其他原因所致血壓下降 如嚴(yán)重的心律失常，使心排出量急劇下降，血容量不足，代謝性酸中毒，劇烈疼痛，心肌抑制藥物的作用等等。若能結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)中有關(guān)參數(shù)，則更有助于診斷，常用的參數(shù)變化有：心排血指數(shù)(CI)<2.0L/(min·m2)，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)>18mmHg，中心靜脈壓(CVP)>12cmH2O，周圍血管阻力>1400dyn·s·cm-5(達(dá)因·秒·厘米-5)。
