不穩(wěn)定型心絞痛癥狀
1.癥狀
不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的勞力型心絞痛相似，通常程度更強(qiáng)些，經(jīng)常被描述為疼痛，可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)30min，偶爾將患者從睡眠中痛醒。
患者的癥狀如出現(xiàn)下述特點(diǎn)，均提示發(fā)生了不穩(wěn)定型心絞痛：誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)閾值突然的和持久的降低;心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加;出現(xiàn)靜息型或夜間型心絞痛;胸痛放射至附近的或新的部位;發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)特征如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常用的靜息方法和舌下含服硝酸甘油的治療方法原來(lái)能控制慢性穩(wěn)定型心絞痛，而對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛通常只能起暫時(shí)或不完全性的緩解作用。
有關(guān)不穩(wěn)定型心絞痛各個(gè)類型的發(fā)作特點(diǎn)詳見(jiàn)后述。臨床上，還應(yīng)注意兩種有特殊背景的心絞痛發(fā)作：
(1)冠脈搭橋術(shù)后不穩(wěn)定型心絞痛：
此類心絞痛已占發(fā)達(dá)國(guó)家不穩(wěn)定型心絞痛的20%左右，這類病人的長(zhǎng)期預(yù)后并不樂(lè)觀，可能與靜脈橋的通暢程度有關(guān)。
(2)冠脈介入術(shù)后復(fù)發(fā)的心絞痛：
多見(jiàn)于介入術(shù)后半年內(nèi)，發(fā)生率20%左右，其機(jī)制是術(shù)后再狹窄。這類病人盡管臨床表現(xiàn)與普通心絞痛相似，但病理生理機(jī)制和預(yù)后不同。這類病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的發(fā)生率低，再次行介入術(shù)的并發(fā)癥也不常見(jiàn)。但當(dāng)不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生于介入術(shù)后6個(gè)月以上時(shí)，則應(yīng)考慮可能又出現(xiàn)了新的活動(dòng)性病變。
2.體格檢查
物理檢查對(duì)肯定或排除心絞痛通常沒(méi)有大的幫助。心前區(qū)反常搏動(dòng)、短暫的舒張期附加音(S3和S4)常提示左心功能障礙。缺血發(fā)生期間或其后，也可有急性乳頭肌功能不全的表現(xiàn)，如一過(guò)性心尖部收縮期雜音、喀喇音等。這些結(jié)果都是非特異性的，因?yàn)樗鼈円部沙霈F(xiàn)于慢性穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛發(fā)作時(shí)伴有急性充血性心力衰竭或體循環(huán)血壓過(guò)低的體征，則提示預(yù)后不良。
1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型
不穩(wěn)定型心絞痛是指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
(1)初發(fā)勞力型心絞痛：
在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛(從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛)。
(2)惡化勞力型心絞痛：
病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯降低。按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)加重1級(jí)以上并至少達(dá)到Ⅲ級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。
(3)靜息心絞痛：
心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。
(4)梗死后心絞痛：
急性心肌梗死發(fā)病24h～1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。
(5)變異型心絞痛：靜息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。
2.不穩(wěn)定型心絞痛的診斷
做出不穩(wěn)定型心絞痛診斷之前需注意以下幾點(diǎn)：
(1)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷應(yīng)根據(jù)心絞痛發(fā)作的性質(zhì)、特點(diǎn)、發(fā)作時(shí)體征和發(fā)作時(shí)心電圖改變以及冠心病危險(xiǎn)因素等，結(jié)合臨床綜合判斷，以提高診斷的準(zhǔn)確性。
(2)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值，應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖，動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低≥1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)≥1mm，胸導(dǎo)聯(lián)≥2mm)有診斷意義。若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正常化)，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)：或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒，在排除非Q波性急性心肌梗死后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮不穩(wěn)定型心絞痛的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低≥0.5mm但<1mm時(shí)，仍需高度懷疑患本病。
(3)不穩(wěn)定型心絞痛急性期應(yīng)避免作任何形式的負(fù)荷試驗(yàn)，這些檢查宜放在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。
3.不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層
目前國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一的危險(xiǎn)度分層，本建議參考1989年Braunwald不穩(wěn)定型心絞痛分類結(jié)合我國(guó)情況作出以下分層。
患者病情嚴(yán)重程度性的判斷主要依據(jù)心臟病病史、體征和心電圖，特別是發(fā)作時(shí)的心電圖。病史中的關(guān)鍵點(diǎn)是1個(gè)月來(lái)的心絞痛發(fā)作頻次，尤其是近1周的發(fā)作情況。其內(nèi)容應(yīng)包括：①活動(dòng)耐量降低的程度。②發(fā)作持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重性加重情況。③是否在原勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期出現(xiàn)靜息心絞痛。根據(jù)心絞痛發(fā)作情況，發(fā)作時(shí)ST段壓低程度以及發(fā)作時(shí)患者的一些特殊體征變化可將不穩(wěn)定型心絞痛分為高、中、低危險(xiǎn)組。
4.不穩(wěn)定型心絞痛的非創(chuàng)傷性檢查
非創(chuàng)傷性檢查的目的是為了判斷患者病情的嚴(yán)重性及近、遠(yuǎn)期預(yù)后。項(xiàng)目包括踏車(chē)、活動(dòng)平板、運(yùn)動(dòng)核素心肌灌注掃描和藥物負(fù)荷試驗(yàn)等。
(1)對(duì)于低危險(xiǎn)組的不穩(wěn)定型心絞痛患者病情穩(wěn)定1周以上可考慮行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，若誘發(fā)心肌缺血的運(yùn)動(dòng)量超過(guò)BruceⅢ級(jí)或6代謝當(dāng)量(METs)，可采用內(nèi)科保守治療，若低于上述的活動(dòng)量即誘發(fā)心絞痛，則需作冠狀動(dòng)脈造影檢查以決定是否行介入性治療或外科手術(shù)治療。
(2)對(duì)于中危險(xiǎn)度和高危險(xiǎn)度組的患者在急性期的1周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷試驗(yàn)，病情穩(wěn)定后可考慮行癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影檢查。
(3)非創(chuàng)傷性檢查的價(jià)值：①?zèng)Q定冠狀動(dòng)脈單支臨界性病變是否需要做介入性治療。②明確缺血相關(guān)血管，為血運(yùn)重建治療提供依據(jù)。③提供有否存活心肌的證據(jù)。④作為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PFCA)后判斷有否再狹窄的重要對(duì)比資料。
