一、癥狀
本病起病緩慢，早期往往無癥狀或僅有非特異的癥狀，如神情萎靡、無力、食欲不振、惡心、體重減輕、四肢麻木等，大多于血鈣測(cè)定時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。隨病情發(fā)展，由于過多的PTH使骨、腎和腸的鈣吸收增加，轉(zhuǎn)運(yùn)入血循環(huán)，因而出現(xiàn)高血鈣、骨骼病變和腎臟病變等，可單獨(dú)出現(xiàn)或合并存在。進(jìn)展緩慢，常數(shù)月或數(shù)年才引起病人的注意，往往不能敘述正確的發(fā)病時(shí)間。少數(shù)情況下，可突然發(fā)病，表現(xiàn)為明顯的脫水和昏迷(高鈣血癥性甲狀旁腺危象)。李松奇報(bào)告55例手術(shù)患者，血鈣均升高，為2.7～3.9mmol/L，平均(3.1±0.42)mmol/L，50例術(shù)前測(cè)定iPTH，均升高為102.3～2000pg/ml，平均(489.23±69.2)pg/ml。
1.高鈣血癥的癥狀
(1)神經(jīng)精神癥狀：
反應(yīng)遲鈍、近期記憶力減退、性格改變、易激動(dòng)、猜疑、抑郁、嗅覺失靈、聽覺障礙、觸覺異常、震顫、嗜睡，易誤診為老年性精神病。重癥患者血鈣>3.25mmol/L(13mg/dl)可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺，甚至昏迷。
(2)神經(jīng)肌肉的癥狀：
肌無力、肌萎縮，特別以近端肌肉為主，下肢先于并重于上肢，重癥患者下肢沉重、步履及活動(dòng)困難，但無感覺異常;舌肌可萎縮;血鈣長(zhǎng)期>3mmol/L(12mg/dl)時(shí)易發(fā)生神經(jīng)肌肉的病變。肌電圖顯示去神經(jīng)樣多相電位圖像，振幅小、間期短，提示系緣于神經(jīng)病變。心肌不應(yīng)期縮短，心電圖顯示Q-T間期縮短、P-R時(shí)間延長(zhǎng)，可有室性心律失常;高鈣危象時(shí)(血鈣>3.75mmol/L)可出現(xiàn)致死性心律失常。
(3)胃腸道癥狀：
常有厭食、惡心、嘔吐、腹脹、便秘和胃腸蠕動(dòng)緩慢。由于高血鈣可促使胃泌素分泌，胃酸增多，致使PHPT易于伴發(fā)消化性潰瘍，尤其是多發(fā)性潰瘍，據(jù)統(tǒng)計(jì)約在10%以上，且用制酸劑無效。此外，由于胰蛋白酶原被激活及有胰結(jié)石，因而易并發(fā)急性及慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，占5%～10%。臨床上難治性潰瘍和(或)慢性胰腺炎若伴有血鈣增高，是擬診甲旁亢的一個(gè)重要線索。
2.代謝性骨病
由于PHPT可引起廣泛的骨礦質(zhì)吸收及纖維性囊性骨炎，因此患者普遍陳訴骨痛，尤以承受壓力的下肢、腰椎及足底最為常見，活動(dòng)時(shí)愈益加劇;下頜骨因骨吸收可有齒槽骨疏松及下頜骨痛，也是本病常見的早期病象，易誤診為牙科疾病。重者錐體變形、胸廓塌陷、骨盆畸形、四肢彎曲、身高變矮、活動(dòng)受限。久病或重癥的患者常有纖維性囊性骨炎，病變所在部位好發(fā)自發(fā)性病理性骨折，最終導(dǎo)致傷殘與畸形，如長(zhǎng)骨和肋骨膨出、腫痛;頜骨“棕色瘤”(由破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及纖維組織形成，并常有陳舊性出血而呈棕黃色)能引起面部畸形，可誤診為骨囊腫或牙齦瘤;軟骨下骨折可導(dǎo)致侵蝕性損傷而引起關(guān)節(jié)痛，以及指關(guān)節(jié)的廣泛性疼痛，易誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。軟骨鈣鹽沉著可引起假性痛風(fēng)發(fā)作。PHPT并發(fā)高血氯性酸中毒者，因能促使骨礦質(zhì)的溶解，可加重骨吸收。PHPT伴有鈣和維生素D攝入不足者，則除骨質(zhì)疏松外，常同時(shí)并有骨軟化。我國甲旁亢的骨病發(fā)生率遠(yuǎn)較國外多見而嚴(yán)重，可能與飲食中鈣的攝入量偏低有關(guān)。增加腸鈣的吸收，似有助于延緩骨病的發(fā)生與發(fā)展。
3.腎臟病變
本病早期高血鈣較輕，尿鈣排泄較低。當(dāng)血鈣>2.9mmol/L，尿鈣重吸收相應(yīng)減少，尿排鈣量增多;鈣離子進(jìn)入集合管上皮細(xì)胞胞漿，可使微小管的微小管蛋白(tubulin)阻止集合管腔內(nèi)水分的重吸收;鈣還能阻抑抗利尿激素與受體結(jié)合，并抑制腎小管鈉離子的重吸收;持久的高血鈣還會(huì)引起腎髓質(zhì)集合管及髓襻的變性壞死，使抗利尿激素的作用大大減弱，致使尿濃縮功能障礙。通過以上機(jī)制可出現(xiàn)多飲多尿，重者(血鈣常>3.25mmol/L)呈尿崩癥樣癥狀。此外由于高鈣尿，尤其是腎小管發(fā)生變性時(shí)，腎小管排H 及對(duì)HCO3-的重吸收減少，不僅可引起輕度的腎小管性酸中毒，而且可促成腎結(jié)石及腎鈣鹽沉著。有的作者發(fā)現(xiàn)，PHPT盯的腎結(jié)石形成尚與血漿中1，25-(OH)2D3的濃度相關(guān)。臨床上PHPT的腎損害最多見的為腎結(jié)石伴腎絞痛及血尿;因結(jié)石往往隨病程而增大增多，故大多為活動(dòng)性復(fù)發(fā)性結(jié)石，并以草酸鈣結(jié)石居多，也可為磷酸鈣。據(jù)報(bào)道，甲旁亢引起的腎結(jié)石占所有復(fù)發(fā)性及活動(dòng)性腎結(jié)石的3%～10%，占所有高尿鈣性腎石癥的5%～10%。其次，PHPT尚易并發(fā)腎鈣鹽沉著癥，又稱腎鈣化，但任何原因的高血鈣與高尿鈣均可引起腎鈣化。甲旁亢有腎結(jié)石者大多不伴有腎鈣化，而有腎鈣化者多見于伴有纖維性囊性骨炎的重癥甲旁亢患者。腎鈣化系放射學(xué)診斷的病名，而在甲旁亢的病理鏡檢中腎鈣化遠(yuǎn)較X線診斷時(shí)為多見。甲旁亢的腎鈣化好發(fā)于腎髓質(zhì)的錐體部，因而可累及腎遠(yuǎn)曲小管，其次為髓襻與集合管，最終會(huì)導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化，所以腎鈣化更易出現(xiàn)輕度的腎小管性酸中毒及多尿;久病及重癥的甲旁亢常有脫水及體重下降。上述腎臟損害又易引起繼發(fā)性感染，最終導(dǎo)致腎衰竭，并成為PHPT的一個(gè)主要死因。PHPT的腎損害，國外較我國多見，似與國外飲食中的鈣攝入量偏高有關(guān)。20世紀(jì)70年代前的報(bào)道PHPT腎損害高達(dá)60%～70%，近年來由于早期診斷的水平提高，甲旁亢的腎臟并發(fā)癥已有所減少。
4.其他
長(zhǎng)期的高鈣血癥，尤其是甲旁亢并發(fā)腎臟損害及腎功能不全時(shí)，可有尿排磷障礙，由于血中鈣磷的乘積超過正?？砂l(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，諸如鈣化性肌腱炎，以及軟組織、肺、腎、動(dòng)脈、心肌及皮膚的鈣化，后者可引起頑固的皮膚瘙癢、帶狀角膜病及結(jié)膜下的鈣沉著癥。此外，據(jù)美國麻省總醫(yī)院報(bào)道，約半數(shù)患者有貧血，20%～60%的患者有高血壓，可能與高血鈣、高腎素或腎臟病變有關(guān)。文獻(xiàn)中還曾有甲旁亢與橋本甲狀腺炎及皮質(zhì)醇增多癥并存的個(gè)案報(bào)道，然而并非多發(fā)性內(nèi)分泌腺腫瘤(MEN)。新生兒發(fā)生低鈣性搐搦癥，應(yīng)追查其母親有無甲旁亢。
5.臨床分型
按癥狀可將甲狀旁腺功能亢進(jìn)分為3型：
(1)Ⅰ型：以骨病為主，血清鈣平均3.3mmol/L，腫瘤平均5.9g，平均癥狀期3.6年。
(2)Ⅱ型：以腎結(jié)石為主，血清鈣平均2.88mmol/L，腫瘤平均1.05g，平均癥狀期6.8年。
(3)Ⅲ型：為兩者兼有。
