一、癥狀
1.根據(jù)病因作如下分類
(1)胰島功能亢進(jìn)性：胰島B細(xì)胞增生，腺瘤及癌瘤，如胰島母細(xì)胞瘤，功能性B細(xì)胞分泌缺陷，潛伏期糖尿病，家族性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(包括胰島素瘤，垂體瘤及甲狀旁腺腺瘤等)。
刺激腎上腺交感神經(jīng)興奮引起的癥狀包括焦慮，震顫，心悸和饑餓等，這些癥狀常是低血糖的警示信號(hào)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化包括心動(dòng)過(guò)速，脈壓增大，心電圖改變，如ST段下移，T波低平及Q-T間期延長(zhǎng)和節(jié)律失常，特別異位性房性或室性心律不齊，嚴(yán)重時(shí)可引起心絞痛發(fā)作或心肌梗死和加重視網(wǎng)膜病變等各種并發(fā)癥，或嚴(yán)重遲鈍的患者可表現(xiàn)為低體溫，這種情況在酒精誘發(fā)的低血糖中特別明顯，與其他許多體征一樣，可發(fā)生末梢循環(huán)衰竭，以至休克，死亡。
(2)其他內(nèi)分泌腺疾病性：如甲狀腺功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能低下，腺垂體功能低下(包括生長(zhǎng)激素缺乏，促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏，促甲狀腺激素缺乏)，胰島α細(xì)胞損傷致胰高糖素缺乏等。
(3)肝病性：如重癥肝炎，肝硬化，肝癌，肝壞死及Reye綜合征(脂肪肝，腦病，低血糖綜合征)等。
(4)遺傳性肝酶缺陷性：如糖原累積病，半乳糖血癥及果糖不耐受等。
(5)消化疾病性：如胃腸手術(shù)后，消化性潰瘍病，急性胃腸炎，慢性胃腸炎，十二指腸炎，消化系統(tǒng)腫瘤，慢性腹瀉與吸收不良和消耗過(guò)多等。
(6)藥源性：如胰島素，磺脲類藥物中的格列苯脲，雙胍類降糖藥中的苯乙雙胍等過(guò)量，其他如乙醇，水楊酸鈉，酚妥拉明，異煙肼，保泰松，抗組織胺制劑，單胺氧化酶抑制劑，普萘洛爾(每天40mg以上)，阿司匹林合用D860等均可發(fā)生低血糖。
(7)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良性：如小腸吸收不良綜合征，克羅恩病，慢性腸炎，饑餓性營(yíng)養(yǎng)不良及禁食等均可引起低血糖。
(8)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病性：如產(chǎn)傷，發(fā)育障礙與遲緩，腦核性黃疸，交通性腦積水，下丘腦與腦干病變，腦發(fā)育不全等均可致低血糖。
(9)一過(guò)性新生兒性：如早產(chǎn)兒，糖尿病母親的嬰兒有一過(guò)性胰島功能亢進(jìn)癥，紅細(xì)胞增生病嬰兒的一過(guò)性胰島功能亢進(jìn)癥，Rh因子免疫因素使得大量紅細(xì)胞溶血，出生后2～3天可發(fā)生低血糖，胎兒在母體高血糖作用下，B細(xì)胞增生，胰島素分泌增多，出生后未能及時(shí)糾正可發(fā)生一過(guò)性低血糖癥。
多種變化的低血糖臨床表現(xiàn)可能使診斷復(fù)雜化：低血糖癥發(fā)作時(shí)，這些癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，甚至可持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，這種相對(duì)短暫的持續(xù)時(shí)間的原因是內(nèi)源性血糖對(duì)抗調(diào)節(jié)機(jī)制和攝入糖類使血糖濃度恢復(fù)至正常狀態(tài)，沒(méi)有這些調(diào)節(jié)，血糖濃度會(huì)持續(xù)降低甚至可引起意識(shí)喪失，癲癇或昏迷的嚴(yán)重程度，如果患者主訴有長(zhǎng)期疲勞，倦怠或幾個(gè)小時(shí)或幾天不能集中注意力，這些原因不單是由于低血糖癥所致。
當(dāng)攝入碳水化合物后癥狀緩解，不單單由于隱匿低血糖癥所致，葡萄糖的攝入相應(yīng)的癥狀緩解并非低血糖的特異性表現(xiàn)，許多焦慮相關(guān)癥狀，可通過(guò)進(jìn)食緩解時(shí)，必須證實(shí)有無(wú)低血糖。
(10)胰外腫瘤性：一般認(rèn)為可能系異位胰島素所致或是由于胰島素樣活性物質(zhì)包括一些類似胰島素樣活性因素所致，多見(jiàn)于胸腹腔腫瘤，如纖維肉瘤，間皮瘤，腹腔黏液瘤，膽管癌，腎上腺皮質(zhì)癌，腎胚脂瘤，淋巴瘤，胃腸癌，肺癌與肝癌及卵巢癌等腫瘤，一般均較大，重量可達(dá)500～1000克以上，可分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子等。
(11)腎性糖尿：尿糖丟失過(guò)多時(shí)，血糖水平下降，發(fā)生率為糖尿病的1%，為家族遺傳性疾病，因腎糖閾低所致。
(12)傳染病性：Phillips報(bào)告(1989)惡性瘧疾可伴發(fā)低血糖。
(13)細(xì)菌性膿毒敗血癥性：膿毒癥，敗血癥，肺炎及蜂窩組織炎等均可伴發(fā)低血糖。
(14)其他：如酮癥性低血糖，亮氨酸敏感性低血糖，家族性低血糖，中毒因素(蘑菇中毒，荔汁果中毒等)，長(zhǎng)期發(fā)熱，泌乳與妊娠，慢性疾病及原因不明因素等均可導(dǎo)致低血糖癥發(fā)生。
2.低血糖的癥狀與體征可有以下臨床表現(xiàn)
(1)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮表現(xiàn)：低血糖發(fā)生后刺激腎上腺素分泌增多，可發(fā)生低血糖癥候群，此為低血糖的代償性反應(yīng)，患者有面色蒼白，心悸，肢冷，冷汗，手顫，腿軟，周身乏力，頭昏，眼花，饑餓感，恐慌與焦慮等，進(jìn)食后緩解。
(2)意識(shí)障礙癥狀：大腦皮層受抑制，意識(shí)朦朧，定向力，識(shí)別力減退，嗜睡，多汗，震顫，記憶力受損，頭痛，淡漠，抑郁，夢(mèng)樣狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)癡呆，有些人可有奇異行為等，這些神經(jīng)精神癥狀常被誤認(rèn)為精神錯(cuò)亂癥。
(3)癲癇癥狀：低血糖發(fā)展至中腦受累時(shí)，肌張力增強(qiáng)，陣發(fā)性抽搐，發(fā)生癲癇或癲癇樣發(fā)作，其發(fā)作多為大發(fā)作，或癲癇持續(xù)狀態(tài)，當(dāng)延腦受累后，患者可進(jìn)入昏迷，去大腦僵直狀態(tài)，心動(dòng)過(guò)緩，體溫不升，各種反射消失。
(4)錐體束及錐體外系受累癥狀：皮層下中樞受抑制時(shí)，神智不清，躁動(dòng)不安，痛覺(jué)過(guò)敏，陣攣性舞蹈動(dòng)作，瞳孔散大，甚至出現(xiàn)強(qiáng)直性抽搐，錐體外系與錐體束征陽(yáng)性，可表現(xiàn)有偏癱，輕癱，失語(yǔ)及單癱等，這些表現(xiàn)，多為一時(shí)性損害，給葡萄糖后可快速好轉(zhuǎn)，錐體外系損害可累及蒼白球，尾狀核，殼核及小腦齒狀核等腦組織結(jié)構(gòu)，多表現(xiàn)為震顫，欣快及運(yùn)動(dòng)過(guò)度，扭轉(zhuǎn)痙攣等。
(5)小腦受累表現(xiàn)：低血糖可損害小腦，表現(xiàn)有共濟(jì)失調(diào)，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，辨距不準(zhǔn)，肌張力低及步態(tài)異常等，尤其是低血糖晚期常有共濟(jì)失調(diào)及癡呆表現(xiàn)。
(6)腦神經(jīng)損害表現(xiàn)：低血糖時(shí)可有腦神經(jīng)損害，表現(xiàn)為視力及視野異常，復(fù)視，眩暈，面神經(jīng)麻痹，吞咽困難及聲音嘶啞等。
(7)周圍神經(jīng)損害表現(xiàn)：低血糖晚期常發(fā)生周圍神經(jīng)病變而致肌萎縮與感覺(jué)異常，如肢體麻木，肌無(wú)力或肌顫等，臨床上曾有低血糖患者發(fā)生肢體遠(yuǎn)端呈手套襪套型感覺(jué)異常者，還可有周圍性刺激與灼痛性改變等，這與其脊髓前角細(xì)胞變性有關(guān)，也有人認(rèn)為與胰島素瘤引發(fā)的低血糖所致肌萎縮與肌炎有關(guān)，低血糖性周圍神經(jīng)病變還可致足下垂，手足細(xì)動(dòng)作失靈，如不能寫(xiě)字，不能進(jìn)食，不能行走，甚至臥床不起。
(8)器質(zhì)性病變所致低血糖表現(xiàn)：最常見(jiàn)于胰島素瘤性低血糖，約70%為良性腺瘤，直徑0.5～3.0cm，多位于胰尾部，胰體部與胰頭部的發(fā)病情況相似，多為單發(fā)，增生次之，癌瘤較少見(jiàn)，如為癌瘤多有肝及鄰近組織轉(zhuǎn)移，國(guó)內(nèi)胡立新曾報(bào)告一例多發(fā)性胰島素瘤，共有7個(gè)，胰頭1，胰體2，胰尾4，大小不一，直徑為10～50mm，最小的有報(bào)告為1mm，稱為微腺瘤，手術(shù)時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)。
胰島素瘤的低血糖發(fā)作較重而持久，并常有以下特點(diǎn)：①多在空腹時(shí)發(fā)生低血糖，如早餐前；②發(fā)作時(shí)癥狀由輕而重，由少而多，逐漸頻發(fā)；③癥狀為陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)的情況，患者自己往往不能回憶出來(lái)；④不同患者低血糖癥狀不完全相同，同一病人每次發(fā)作癥狀有時(shí)也不完全相同；⑤低血糖患者常不能耐受饑餓，往往在發(fā)作前增加進(jìn)食來(lái)預(yù)防發(fā)作，故而病人體重一般常有增加；⑥患者空腹血糖可以很低，有時(shí)僅為0.56～1.68mmol/L(10～30mg/dl)。
(9)反應(yīng)性功能性低血糖表現(xiàn)：反應(yīng)性功能性低血糖主要表現(xiàn)：①女性多見(jiàn)，發(fā)作較輕，病史長(zhǎng)，多有情緒緊張及精神創(chuàng)傷史；②低血糖發(fā)作多在飯后2～3h，空腹血糖正?；蛏缘?；③低血糖發(fā)作以腎上腺素增多癥狀為主，歷時(shí)20～30min，常無(wú)昏迷，多自行緩解；④患者常為神經(jīng)質(zhì)，發(fā)胖，體征陰性，雖反復(fù)發(fā)作而病情并無(wú)惡化；⑤低血糖水平不如胰島素瘤明顯，空腹血糖多在2.24～3.36mmol/L(40～60mg/dl)；⑥患者可耐受饑餓達(dá)72h之久而無(wú)昏迷發(fā)生。
一般大腦神經(jīng)細(xì)胞從血流中攝取葡萄糖較為恒定，不受血糖消長(zhǎng)的影響，因而低血糖癥狀要在45mg/dl(2.52mmol/L)以下時(shí)才能表現(xiàn)出來(lái)，低血糖表現(xiàn)與大腦缺氧狀態(tài)類似，故有大腦循環(huán)障礙(如動(dòng)脈硬化，腦梗死)時(shí)，低血糖癥狀可提前出現(xiàn)，血糖降低程度和速度與臨床癥狀的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度大致平行，但無(wú)絕對(duì)的定量關(guān)系，發(fā)生低血糖癥狀的血糖閾值無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)體差異性較大，同為血糖值30mg/dl(1.68mmol/L)，有的發(fā)生昏迷，有的只有部分低血糖癥狀而無(wú)昏迷，但都需給予治療，以提高血糖水平。
二、診斷
診斷困難的主要原因是由于起病急，和臨床癥狀、體征和生化學(xué)異常交織在一起，故臨床上易誤診和漏診。但主要取決于血糖值。凡健康人包括婦女和兒童，當(dāng)空腹靜脈血漿葡萄糖值低于2.8mmol/L(50g/dl)時(shí)，盡管無(wú)臨床癥狀、體征亦應(yīng)診斷為低血糖癥?？崭轨o脈血葡萄糖高于3.9mmol/L(70mg/dl)可排除低血糖癥;空腹靜脈血漿葡萄糖2.8～3.9mmol/L(50～70mg/dl)可提示低血糖可能，但極個(gè)別的健康婦女在禁食72小時(shí)后血糖低至1.4～1.7mmol/L(25～30mg/dl)，甚至細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平接近于0和新生兒血糖低至1.7mmol/L(30mg/dl)也曾認(rèn)為是正常的。有些專家認(rèn)為兒童和嬰兒當(dāng)血糖水平低于2.8mmol/L(50mg/dl)時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察，只有血糖水平低于2.2mmol/L(40mg/dl)時(shí)，才可診斷和治療。反之，老年人靜脈血漿葡萄糖值在3.3mmol/L(60mg/dl)?？砂l(fā)生低血糖癥狀。所以正常人血糖維持在較理想水平，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍很少超過(guò)2.2～2.8mmol/L(40～50mg/dl)，這種葡萄糖的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定是通過(guò)各種激素來(lái)調(diào)節(jié)的。很多器官特別是肝臟和肌肉組織等參與糖代謝。當(dāng)葡萄糖利用、攝取和(或)生成不平衡時(shí)，可產(chǎn)生高血糖癥或低血糖癥。低血糖臨床癥狀的嚴(yán)重程度與體征并不和血糖值總相一致。因此，作為實(shí)驗(yàn)診斷參考值。必須注意以下幾點(diǎn)。
1.在同一病人同一時(shí)間動(dòng)脈血糖值通常略高毛細(xì)血管值，而后者又高于靜脈值?？崭箷r(shí)毛細(xì)血管血糖值(測(cè)血糖為全血)，高于靜脈血糖值5%～10%。
2.血糖測(cè)定分為血清、全血、血漿3種方法，測(cè)定血清血糖，必須采血后立即離心取得血清、否則時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，糖分解，結(jié)果偏低;全血糖易受血細(xì)胞比容和非糖物質(zhì)影響，其結(jié)果亦比血漿血糖略低5%～10%;所以，目前臨床多采用測(cè)定血漿血糖，判斷各種原因的高血糖癥和低血糖癥。
3.對(duì)原因不明，呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的低血糖，應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血胰島素、C肽、胰島素原和血、磺脲類藥物濃度，以資鑒別。如高胰島素癥可見(jiàn)于胰島素瘤、服磺脲類藥物、自身免疫性低血糖和外用胰島素者;而血C肽升高者僅見(jiàn)于胰島素瘤和服磺脲類藥物。
老年人低血糖癥 ：老年人易發(fā)生低血糖性腦功能障礙。低血糖分為空腹低血糖和餐后低血糖(即反應(yīng)性低血糖)，前者多為病理性，后者多為功能性。由低血糖導(dǎo)致的昏迷稱老年人低血糖昏迷。
小兒低血糖：是指不同原因引起的血糖濃度低于正常，不同的年齡段有不同的標(biāo)準(zhǔn)。新生兒低血糖癥指血糖值低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值，低血糖易引起腦損傷，導(dǎo)致低血糖腦病。
