二尖瓣狹窄預(yù)防
一、預(yù)防
風(fēng)濕性心臟病是可以預(yù)防的，如果能有效地控制甲鏈咽炎的感染，就不會得風(fēng)濕熱，風(fēng)心病就不會發(fā)生。預(yù)防主要措施有：
1.一級預(yù)防
指防止風(fēng)濕熱的初次發(fā)作。關(guān)鍵是早期診斷和治療甲鏈性扁桃體炎。凡發(fā)熱、咽痛或不適，頭痛、腹痛、咽充血和扁桃體有分泌物者都應(yīng)在治療前作咽拭子培養(yǎng)，確定有無甲鏈生長。如為陽性，應(yīng)立即開始抗生素治療。
除了青霉素過敏者，對所有病人青霉素應(yīng)為首選藥物，理由是：
①所有甲型溶血性鏈球菌菌株對青霉素同樣敏感;
②在應(yīng)用40多年后，青霉素對這種細(xì)菌的平均抑菌和殺菌濃度沒有發(fā)生變化，仍在0.005μg/ml左右;
③沒有出現(xiàn)對青霉素抵抗的征象;
④至今沒有別的抗生素抗鏈球菌感染的活性和臨床效果超過青霉素G;
⑤青霉素相對價廉，抗菌譜較窄，因此不會抑制正常菌群，可避免二重感染，并較其他有效的抗生素副作用少。芐星青霉素適用于不能完成10天口服青霉素療程者;有RF個人史或家族史者;或地理、社會經(jīng)濟環(huán)境屬RF高發(fā)區(qū)的患者。單用芐星青霉素肌注較痛，用芐星青霉素加普魯卡因青霉素混合的針劑注射時不痛?；旌厢槃┧S星青霉素劑量應(yīng)為：<27kg的患者為60萬U，>27kg的患者為120萬U。對于多數(shù)小患者，用芐星青霉素90萬U和普魯卡因青霉素30萬U的混合劑，可取得良好的效果。但這種制劑不適于青春期或成人患者。對RF低發(fā)地區(qū)，可予青霉素V口服治療。青霉素V具有酸穩(wěn)定性，吸收較好，產(chǎn)生的青霉素血藥濃度較高。對兒童和成人，劑量均為250mg，3次/d，共10天。必須強調(diào)應(yīng)連續(xù)服藥10天的重要性，即使服藥幾天后癥狀消失，也應(yīng)服滿10天。少于10天效果明顯減低，但多于10天亦不能增加療效。其治療鏈球菌咽炎的療效與口服青霉素相同或幾乎相同，對成人，2次/d給藥療效不可靠，以3～4次/d為好。但最大劑量不超過1g/d。其次選用先鋒霉素Ⅳ、Ⅵ 0.25g，4次/d，共10天，但對青霉素過敏休克病人不能用。四環(huán)素國內(nèi)已不生產(chǎn)，磺胺嘧啶不能清除鏈球菌，因此不能用于治療鏈球菌性咽峽炎。但持續(xù)應(yīng)用磺胺嘧啶對預(yù)防RF復(fù)發(fā)是有效的。
2.二級預(yù)防(風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防)
對有明確風(fēng)濕熱病史或現(xiàn)有風(fēng)心病者都需要連續(xù)的抗生素治療，預(yù)防風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。
(1)預(yù)防期限：取決于復(fù)發(fā)危險性大小，一般來說，經(jīng)常發(fā)生上呼吸道感染者，居住擁擠、醫(yī)療條件差者以及多次發(fā)作史者，復(fù)發(fā)的危險性高，預(yù)防用藥時間宜長，反之，可適當(dāng)縮短。已經(jīng)有過風(fēng)濕性心臟炎的病人心臟炎復(fù)發(fā)的危險性相對較高，應(yīng)接受長期抗生素預(yù)防直至成年或終身預(yù)防。相反，沒有患過風(fēng)濕性心臟炎的病人復(fù)發(fā)時心臟受累的危險性低，抗生素預(yù)防幾年后便可停止。一般情況下，預(yù)防應(yīng)持續(xù)至病人到二十幾歲或末次風(fēng)濕熱后至少5年。
(2)預(yù)防方案：
?、偌∽⑵S星青霉素G：常用方案是長效青霉素制劑芐星青霉素G 120萬U、肌內(nèi)注射，每4周1次。在急性RF高發(fā)國家和地區(qū)，以及高危病人，最好每3周肌注1次。
?、诳诜股兀篟F復(fù)發(fā)危險性較低的患者，例如已到青春期末或青年期或至少5年沒有風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)者，可改為口服抗生素預(yù)防，按下面推薦的劑量服藥：
A.磺胺嘧啶：體重>27kg者，劑量1.0g，1次/d。體重≤27kg者，0.5g/d。副作用輕而少見，偶可致白細(xì)胞減少，宜每2周查1次血細(xì)胞計數(shù)。妊娠晚期患者禁用，因為磺胺嘧啶可透過胎盤屏障，與胎兒體內(nèi)的膽紅素競爭白蛋白結(jié)合位點。
B.青霉素V：劑量為250mg，2次/d。過敏反應(yīng)與肌注青霉素相同，用前宜作青霉素皮膚試驗。
C.紅霉素：250mg，2次/d，適用于青霉素和磺胺藥均有過敏者。
D.中藥如金銀花、黃連、黃芩、黃柏、蒲公英、板藍(lán)根、穿心蓮;中成藥如銀黃片、銀翹片、抗炎靈片、銀黃針等對溶血性鏈球菌感染均有良效，可選擇應(yīng)用。
根據(jù)WH0最近報告，在1986～1990年對16個國家33651例RF或RHD患者注冊進(jìn)行二級預(yù)防治療。但只有大約63.2%的病人完成了二級預(yù)防。其中95.7%的病人用長效青霉素每月肌注1次，2.1%口服青霉素，0.1%用磺胺嘧啶，2.1%用紅霉素。0.3%病人對青霉素有不良反應(yīng)，有53例RF復(fù)發(fā)，占0.4%病人/年。如果不進(jìn)行預(yù)防，風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)率高達(dá)60%病人/年。
