二尖瓣狹窄檢查
一、檢查
1、超聲心動(dòng)圖(UCG)
UCG對(duì)二尖瓣狹窄的診斷有較高的特異性，除可確定有無(wú)二尖瓣狹窄及瓣口面積之外，尚可幫助了解心臟形態(tài)，判斷瓣膜病變程度及決定手術(shù)方式，對(duì)觀察手術(shù)前后的改變及術(shù)后二尖瓣狹窄復(fù)發(fā)等方面也有很大價(jià)值。
(1)M型UCG：
二尖瓣狹窄M型UCG的表現(xiàn)包括：
①二尖瓣前葉EF斜率明顯降低：在竇性心律患者，EA呈一平段(或平斜型)改變，即城垛樣改變。二尖瓣狹窄時(shí)，EF斜率常<50min/s，由于瓣膜增厚、鈣化和(或)纖維化致瓣葉回聲增多增強(qiáng)。必須指出，EF斜率降低雖是診斷二尖瓣狹窄的敏感指標(biāo)，但并非特異，也見(jiàn)于嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣病變、左心室順應(yīng)性降低、舒張末壓增高等情況。
②二尖瓣前瓣CE幅度降低：CE間距代表心動(dòng)周期中前瓣關(guān)閉和完全開(kāi)放時(shí)活動(dòng)幅度，可反映瓣膜的柔韌度、彈性和活動(dòng)度。二尖瓣狹窄時(shí)，CE幅度減少，若幅度<15mm，加上瓣膜回聲明顯增多增強(qiáng)，瓣膜有僵硬感者應(yīng)考慮瓣膜鈣化的存在，嚴(yán)重鈣化者即使單純狹窄也應(yīng)作瓣膜置換術(shù)的準(zhǔn)備。
?、坌碾妶DQ波與二尖瓣前瓣C點(diǎn)間期延長(zhǎng)：二尖瓣狹窄時(shí)，Q-C間期往往>80ms，這是由于左心室與左心房壓力交叉點(diǎn)后移之故。正常Q-C間期為40～60ms，輕、中度二尖瓣狹窄者，Q-C間期常<100ms，若Q-C間期>100ms，多為重度狹窄。
④二尖瓣后瓣曲線改變：二尖瓣狹窄時(shí)，由于前后瓣交界處粘連，舒張期瓣口開(kāi)放，后瓣因與前瓣粘連受瓣葉面積較大的前瓣?duì)恐贫焕蚯胺剑释蜻\(yùn)動(dòng)，與正常人呈異向運(yùn)動(dòng)不同。但約10%病例二尖瓣前后瓣仍呈異向運(yùn)動(dòng)或水平運(yùn)動(dòng)，應(yīng)予注意。
?、軪E間距縮小：EE間距應(yīng)在二尖瓣瓣尖處測(cè)量，代表舒張期瓣膜開(kāi)放的最大距離，二尖瓣狹窄時(shí)，EE間距縮小。
?、奁渌淖儯喊ㄗ笮姆吭龃?，其增大的程度與二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。右心室增大、肺動(dòng)脈增寬、左心室不大，部分病例室間隔與左心室后壁在舒張期呈同向運(yùn)動(dòng)。
(2)二維UCG：
二尖瓣狹窄時(shí)二維UCG的表現(xiàn)包括：
?、傩那皡^(qū)左心室長(zhǎng)軸切面可見(jiàn)二尖瓣葉變厚、回聲增強(qiáng)：活動(dòng)僵硬，瓣尖常呈結(jié)節(jié)狀。瓣葉增厚以瓣尖處尤為明顯，舒張期前后瓣的瓣尖不能分離，開(kāi)放活動(dòng)受限、遲緩，前瓣體部常呈圓頂形向左心室流出道凸出，呈“氣球樣”改變。一般認(rèn)為此圓頂形越明顯，其狹窄程度越輕，瓣膜彈性也越好：反之，如果圓頂消失且呈板狀運(yùn)動(dòng)者，說(shuō)明狹窄嚴(yán)重且彈性明顯降低。實(shí)時(shí)下可見(jiàn)后瓣瓣尖被前瓣?duì)恳胱笮氖伊鞒龅?，呈同向運(yùn)動(dòng)。此外，可見(jiàn)左心房增大，其增大程度與狹窄呈正相關(guān)。有時(shí)可見(jiàn)左心房?jī)?nèi)附壁血栓。
?、谛那皡^(qū)二尖瓣水平短軸切面可見(jiàn)二尖瓣口邊緣有結(jié)節(jié)狀增厚，回聲增強(qiáng)，交界處融合，舒張期瓣口呈魚(yú)口狀或呈不規(guī)則狀，瓣口面積明顯縮小。
③心尖區(qū)及劍突下四腔切面有助于觀察二尖瓣受累程度和測(cè)量各房室大小。
(3)多普勒UCG：
連續(xù)或脈沖多普勒將取樣容積置于二尖瓣口或左心室流入道內(nèi)，可探測(cè)到舒張期寬帶頻譜-湍流，在舒張期保持高流速。該血流信號(hào)有兩個(gè)尖峰分別代表舒張?jiān)缙诤托姆渴湛s期，雙尖峰狀高速的血流類型與二尖瓣跨瓣壓差有關(guān)，據(jù)此壓差可估計(jì)狹窄嚴(yán)重程度。彩色多普勒血流顯像可見(jiàn)二尖瓣口舒張期血流變窄，中央呈反色顯示，周?chē)卸嗌偳丁Ｑ鞯男螒B(tài)和方向不一，可呈偏心型或分成多股血流射向左心室。
(4)定量診斷：
在二維UCG上，可利用電子游標(biāo)直接繪測(cè)出狹窄的瓣口面積;在連續(xù)多普勒頻譜上，通過(guò)壓力減半時(shí)間(pressure half time，PHT)估測(cè)二尖瓣口面積;也可應(yīng)用多普勒測(cè)量出跨瓣壓差。若合并三尖瓣反流，則可采用三尖瓣反流頻譜估測(cè)右心室壓力或肺動(dòng)脈壓力。利用頻譜多普勒和(或)彩色多普勒可對(duì)瓣膜反流進(jìn)行半定量檢測(cè)。
(5)經(jīng)食管UCG：
經(jīng)食管UCG有良好的聲窗，采用高頻探頭，直接在左心房后方探查，較常規(guī)經(jīng)胸壁UCG更準(zhǔn)確地觀察瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)，在發(fā)現(xiàn)心房血栓方面尤具優(yōu)勢(shì)。經(jīng)胸壁UCG檢出左心房血栓的敏感性約30%～60%，而采用經(jīng)食管UCG檢測(cè)，其敏感性達(dá)90%以上。
近年發(fā)展的三維UCG可在三維方向上動(dòng)態(tài)觀察二尖瓣結(jié)構(gòu)，其重建的三維圖像直觀，與實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)近似，可較好地顯示瓣膜的病變情況，為手術(shù)提供更可靠的信息。
2.X線檢查
X線所見(jiàn)與二尖瓣狹窄的程度和疾病發(fā)展階段有關(guān)。輕度二尖瓣狹窄，心影可正常。中度以上狹窄，在檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)左心房增大，肺動(dòng)脈段突出，左支氣管抬高，并可有右心室增大等。后前位，心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”，主動(dòng)脈結(jié)略小;右前斜位吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的左心房壓迫食管，使其向后移位;左前斜位檢查易發(fā)現(xiàn)右心室增大。二尖瓣狹窄的肺部表現(xiàn)主要為肺淤血，肺門(mén)陰影明顯加深;由于肺靜脈血流重新分布，常呈肺上部血管影增多而下部減少;肺淋巴管擴(kuò)張，在后前位和左前斜位胸片上常見(jiàn)右肺外下野及肋膈角附近有水平走向的線狀影，即Kerley B線;偶爾見(jiàn)到從肺上葉向肺門(mén)斜行走向的線狀影，稱Kerley A線;此外，長(zhǎng)期肺淤血的結(jié)果，在肺野內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素沉積的點(diǎn)狀影。
3.心電圖
輕度二尖瓣狹窄，心電圖可正常。中、重度二尖瓣狹窄，其最早的心電圖變化為具特征性的左心房增大的P波，即P波增寬且呈雙峰型，稱之為二尖瓣型P波(PⅡ>0.12s，V1Ptf<-0.3mm·s，P電軸為 45°～-30°)。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)合并肺動(dòng)脈高壓累及右心時(shí)，可有電軸右偏和右心室肥大的心電圖表現(xiàn)。心律失常在二尖瓣狹窄病人十分常見(jiàn)，早期可表現(xiàn)為房性期前收縮，頻發(fā)和多源房性期前收縮往往是心房顫動(dòng)的先兆，當(dāng)左心房明顯增大時(shí)往往出現(xiàn)心房顫動(dòng)。
4.心導(dǎo)管檢查
對(duì)極個(gè)別診斷有困難的病例，才需要考慮行心導(dǎo)管檢查。心導(dǎo)管檢查的主要表現(xiàn)為右心室、肺動(dòng)脈及肺小動(dòng)脈嵌壓增高，肺循環(huán)阻力增大，心排血量降低。經(jīng)房間隔穿刺可直接測(cè)定左心房、左心室壓力及跨二尖瓣壓差。
