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變異型心絞痛(變異型心絞痛 )

別名:
傳染性:
無傳染性
治愈率:
50-70%
多發(fā)人群:
中老年人
發(fā)病部位:
心臟 血液血管
典型癥狀:
胸痛 脈搏短絀
并發(fā)癥:
心肌梗塞 心律失常
是否醫(yī)保:
掛號科室:
心血管內(nèi)科
治療方法:
藥物治療

變異型心絞痛就診?

變異型心絞痛就診指南針對變異型心絞痛患者去醫(yī)院就診時常出現(xiàn)的疑問進行解答,例如:變異型心絞痛掛什么科室的號?變異型心絞痛檢查前的注意事項?醫(yī)生一般會問什么?變異型心絞痛要做哪些檢查?變異型心絞痛檢查結(jié)果怎么看?等等。變異型心絞痛就診指南旨在方便變異型心絞痛患者就醫(yī),解決變異型心絞痛患者就診時的疑惑問題。 典型癥狀 心律失常、脈搏短絀 、心絞痛 最佳就診時間 無特殊,盡快就診 就診時長 初診預留1天,復診每次預留半天 復診頻率/診療周期 門診治療:每周復診至心率正常后,不適隨診。 就診前準備 無特殊要求,注意休息。 常見問診內(nèi)容 1、描述就診原因(從什么時候開始,有什么不舒服?) 2、體重下降多少,飲食每日多少,比平時增加多少,體重與飲食的關(guān)系。 3、不適的感覺是否由明顯的因素引起? 4、有無暈厥、心肌梗死等伴隨癥狀? 5、大便、睡眠情況。 6、是否到過醫(yī)院就診,做過那些檢查,檢查結(jié)果是什么? 7、治療情況如何? 8、有無藥物過敏史? 重點檢查項目 1.心電圖 診斷變異性心絞痛的關(guān)鍵是胸痛伴ST段抬高,有些病人發(fā)作時ST段抬高,但隨后出現(xiàn)ST段壓低伴T波變化,ST段及T波的變化是由于心肌缺血所致傳導障礙的結(jié)果,可能引起致命性心律失常,R波的增寬也可能與室性心律失常有關(guān),無痛性的ST段抬高較為常見,ST段移位可發(fā)生在各個導聯(lián),在下壁及前壁導聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高(反映廣泛的心肌缺血)者猝死的危險增高,心肌缺血發(fā)作時可能發(fā)生短暫的傳導阻滯,室性異位激動常發(fā)生于較持久的心肌缺血發(fā)作時,常與ST段,T波變化有關(guān),提示預后較差。 2.血流動力學及冠狀動脈造影檢查 近端冠狀動脈痙攣可導致透壁性心肌缺血及節(jié)段性室壁運動異常,臨床研究證實,這種心室功能異常比心絞痛癥狀及心電圖變化發(fā)生更早。 多數(shù)患者至少有一支主要冠狀動脈的近端固定性狹窄,痙攣常發(fā)生于狹窄病變的1cm范圍之內(nèi),其余病人在無心肌缺血時冠狀動脈造影正常,痙攣最常發(fā)生于右冠狀動脈,也可同時發(fā)生于一支或多支冠狀動脈的一個或多個部位,有變異型心絞痛而無胸痛時冠狀動脈造影正常的患者,單純有非勞力性心絞痛,胸痛發(fā)作時相關(guān)導聯(lián)的ST段抬高,與此不同,伴有冠脈痙攣的固定性狹窄損害的變異型心絞痛病人常還有與勞累有關(guān)的心絞痛及相關(guān)導聯(lián)心肌缺血表現(xiàn),沒有或僅有輕微固定性冠狀動脈狹窄患者的病程經(jīng)過比有嚴重冠狀動脈狹窄病變的患者要好得多。 3.臨床常用激發(fā)試驗 變異型心絞痛根據(jù)發(fā)作時心電圖上ST段短暫性抬高即可診斷,如果未能獲得發(fā)作時的心電圖,而臨床又懷疑此病時,可行激發(fā)試驗以協(xié)助診斷。 (1)麥角新堿激發(fā)試驗:馬來酸麥角新堿是一種麥角生物堿,可刺激α-腎上腺能受體及5-羥色胺血清素受體而對血管平滑肌產(chǎn)生直接的收縮作用,用于誘導變異型心絞痛患者的冠狀動脈痙攣,是一個敏感而特異的檢查方法,在低劑量及小心控制的臨床情況,麥角新堿是比較安全的藥物,常用靜脈給藥劑量范圍為0.05~0.40mg,誘導一次陽性結(jié)果所需的劑量與疼痛自發(fā)性發(fā)作的頻度呈反比,如果激發(fā)出持久的冠狀動脈痙攣,可造成心肌梗死,由于存在這種危險,麥角新堿僅用于已經(jīng)冠狀動脈造影證實為冠狀動脈正常或接近正常的患者,并從極低劑量開始逐漸加量。 正常冠狀動脈只有在使用較大劑量(≥0.40mg)的麥角新堿時,才反應為彌漫性動脈內(nèi)徑的減小,有不典型胸痛而無變異型心絞痛的患者連續(xù)多次靜脈注射麥角新堿造成進行性彌漫性冠狀動脈直徑減小,血管收縮的反應在婦女及冠狀動脈內(nèi)膜不規(guī)整病人表現(xiàn)更明顯,提示有輕度動脈粥樣硬化,這種與劑量相關(guān)的冠狀動脈彌漫性收縮現(xiàn)象與變異型心絞痛的異常反應不同,后者的典型表現(xiàn)是在極低藥物劑量下引起嚴重的局部痙攣,在疾病的活動期(至少每天發(fā)作1次)的患者對麥角新堿試驗的敏感性增高,而偶爾發(fā)作的變異型心絞痛患者對其敏感度較低。 激發(fā)試驗需在冠狀動脈造影的情況下進行,如發(fā)現(xiàn)冠狀動脈痙攣,應立即停止試驗,立刻冠脈內(nèi)給予硝酸甘油0.2~0.3mg,并可重復這一劑量,直至痙攣緩解。 (2)過度通氣試驗:過度通氣也可誘發(fā)嚴重的心絞痛發(fā)作,心電圖示ST段抬高,室性心律失常及血管造影示明顯的冠脈痙攣,每天至少發(fā)作1次的變異型心絞痛活動期患者對過度通氣的敏感度為95%,而對麥角新堿的敏感度為100%,但是,心絞痛發(fā)作頻率較低的患者,過度通氣試驗的敏感度低于麥角新堿,因而其診斷價值有一定局限性。 (3)乙酰膽堿試驗:在變異型心絞痛患者的冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿能導致嚴重的冠脈痙攣,這種痙攣不應與乙酰膽堿對有冠狀動脈內(nèi)皮異常的患者所誘發(fā)的輕微彌漫性縮窄相混淆,因為這種方法可分別誘發(fā)左及右冠狀動脈痙攣,對了解患者是否有多支血管病變或痙攣有用,此法敏感,安全而可靠,其敏感度(95%)及特異性(99%)與麥角新堿相似。 擬副交感神經(jīng)藥醋甲膽堿(乙酰甲膽堿),組胺及多巴胺也能誘發(fā)冠狀動脈痙攣,與麥角新堿和乙酰膽堿相似,對有嚴重的固定性冠狀動脈狹窄的變異性心絞痛患者以及無局限固定性狹窄的患者,能造成明顯的冠狀動脈痙攣。 4.核素心肌灌注閃爍顯像 用201鉈(201Tl)心肌灌注閃爍顯像能證實動脈造影時有痙攣,痙攣發(fā)作時灌注區(qū)域出現(xiàn)局限的心肌灌注缺損,冠狀竇血流量減少,支持冠狀動脈痙攣,心肌灌注及局部心肌缺血的關(guān)系。 5.冠狀動脈造影(CAG) 變異型心絞痛病人的CAG結(jié)果既可正常,又可異常,典型病人的冠脈正?;蛴蟹枪K佬圆∽儯蠖鄶?shù)病人至少有一支主要冠脈近端有固定性狹窄,冠脈痙攣與其病變有密切的關(guān)系,且常發(fā)生于狹窄病變的1cm范圍內(nèi),冠脈痙攣的總發(fā)生率以LAD最高,隨后的順序依次為RCA,LCX,Dia及RAD,但在冠脈無明顯病變的病人中,PCA痙攣的發(fā)生率高于LAD,女性則相對多見,冠脈痙攣可同時發(fā)生于一支或多支冠脈的一個或多個部位。 診斷標準 結(jié)合典型的病史,發(fā)作時心電圖改變即可診斷本病,CAG和激發(fā)試驗結(jié)果對發(fā)作不典型者,可協(xié)助診斷。 1.主動脈夾層:主動脈夾層常產(chǎn)生類似MI的胸痛,其胸痛的部位常較高,近胸的出口處;呈撕裂狀;起病常較AMI更為突然;疼痛迅速達高峰且范圍廣泛,常反射到背,腰,腹和小腿;疼痛多持續(xù)不緩解,雖可有休克癥狀,但病程中常伴有高血壓,主動脈夾層可產(chǎn)生壓迫癥狀,致使雙側(cè)上肢的血壓不一致,單或雙側(cè)脈搏,頸動脈搏動減弱等,X線和超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)主動脈明顯增寬,無AMI心電圖及血清酶學的特征性改變,為肯定主動脈夾層,常需做超聲波檢查主動脈造影和(或)磁共振檢查。 如主動脈夾層侵及冠狀動脈時可出現(xiàn)MI,但很少見,大約5%~10%的主動脈夾層患者沒有胸痛。 2.不穩(wěn)定型心絞痛:其疼痛部位和性質(zhì)雖與AMI相似,但心絞痛發(fā)作時間一般不超過半小時;多不伴有惡心,嘔吐,休克等;無血清酶學的特征性變化(心肌肌鈣蛋白T可以增高);發(fā)作時雖有ST段和T波改變,但為一過性,心絞痛發(fā)作時ST段明顯下降,或伴有T波倒置,應注意與非ST段抬高型MI鑒別,變異性心絞痛發(fā)作時,ST段明顯抬高,T波直立,并可伴有室性心律失?;蚓徛孕穆墒С?,對應導聯(lián)ST段明顯下降,類似AMI早期圖形,但發(fā)作緩解后,ST段很快回到等電位線上,心絞痛發(fā)作時一般不出現(xiàn)病理性Q波,動態(tài)觀察血清酶學及心肌肌鈣蛋白T的變化是鑒別診斷的要點之一。 3.肺動脈栓塞:肺動脈栓塞起病突然,有胸痛,氣急,發(fā)紺,咯血或休克等表現(xiàn),如無咯血癥狀有時極似AMI,但前者的發(fā)熱與白細胞增高多在24h內(nèi)出現(xiàn);心臟體征方面可發(fā)現(xiàn)肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進;肺動脈栓塞心電圖改變較AMI快速而短暫,其心電圖呈急性電軸右偏,右室擴大及SⅠQⅢTⅢ,Ⅰ導聯(lián)新出現(xiàn)S波,異常Q波在Ⅲ導聯(lián)甚或aVF導聯(lián)伴有T波倒置,但Ⅱ?qū)?lián)不出現(xiàn)Q波,有明顯順鐘向轉(zhuǎn)位;血清乳酸脫氫酶總值可增加,但其同工酶(LDH1)和磷酸肌酸激酶同工酶(cPK-MB)不升高,放射性核素肺灌注掃描有助于確診。

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