變異型心絞痛檢查
1.心電圖
診斷變異性心絞痛的關(guān)鍵是胸痛伴ST段抬高。有些病人發(fā)作時(shí)ST段抬高，但隨后出現(xiàn)ST段壓低伴T波變化。ST段及T波的變化是由于心肌缺血所致傳導(dǎo)障礙的結(jié)果，可能引起致命性心律失常。R波的增寬也可能與室性心律失常有關(guān)。無(wú)痛性的ST段抬高較為常見。ST段移位可發(fā)生在各個(gè)導(dǎo)聯(lián)，在下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)同時(shí)出現(xiàn)ST段抬高(反映廣泛的心肌缺血)者猝死的危險(xiǎn)增高。心肌缺血發(fā)作時(shí)可能發(fā)生短暫的傳導(dǎo)阻滯。室性異位激動(dòng)常發(fā)生于較持久的心肌缺血發(fā)作時(shí)，常與ST段、T波變化有關(guān)，提示預(yù)后較差。
在有心臟停搏史而冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄的存活者中，其自發(fā)或誘發(fā)的局部冠脈痙攣可引起致命性的室性心律失常。有些病人發(fā)生的惡性心律失常常由再灌注引起，表現(xiàn)為釋放少量CK-MB的心肌細(xì)胞損傷，胸痛持久，但沒有持續(xù)的心電圖ST段變化，而可有短暫的Q波。
冠狀動(dòng)脈痙攣可致急性心肌梗死，梗死部位多與變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)相符合。
2.血流動(dòng)力學(xué)及冠狀動(dòng)脈造影檢查
近端冠狀動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致透壁性心肌缺血及節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。臨床研究證實(shí)，這種心室功能異常比心絞痛癥狀及心電圖變化發(fā)生更早。
多數(shù)患者至少有一支主要冠狀動(dòng)脈的近端固定性狹窄，痙攣常發(fā)生于狹窄病變的1cm范圍之內(nèi)，其余病人在無(wú)心肌缺血時(shí)冠狀動(dòng)脈造影正常。痙攣?zhàn)畛０l(fā)生于右冠狀動(dòng)脈，也可同時(shí)發(fā)生于一支或多支冠狀動(dòng)脈的一個(gè)或多個(gè)部位。有變異型心絞痛而無(wú)胸痛時(shí)冠狀動(dòng)脈造影正常的患者，單純有非勞力性心絞痛，胸痛發(fā)作時(shí)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高。與此不同，伴有冠脈痙攣的固定性狹窄損害的變異型心絞痛病人常還有與勞累有關(guān)的心絞痛及相關(guān)導(dǎo)聯(lián)心肌缺血表現(xiàn)。沒有或僅有輕微固定性冠狀動(dòng)脈狹窄患者的病程經(jīng)過(guò)比有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄病變的患者要好得多。
3.臨床常用激發(fā)試驗(yàn)
變異型心絞痛根據(jù)發(fā)作時(shí)心電圖上ST段短暫性抬高即可診斷，如果未能獲得發(fā)作時(shí)的心電圖，而臨床又懷疑此病時(shí)，可行激發(fā)試驗(yàn)以協(xié)助診斷。
(1)麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)：
馬來(lái)酸麥角新堿是一種麥角生物堿，可刺激α-腎上腺能受體及5-羥色胺血清素受體而對(duì)血管平滑肌產(chǎn)生直接的收縮作用，用于誘導(dǎo)變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈痙攣，是一個(gè)敏感而特異的檢查方法。在低劑量及小心控制的臨床情況，麥角新堿是比較安全的藥物。常用靜脈給藥劑量范圍為0.05～0.40mg。誘導(dǎo)一次陽(yáng)性結(jié)果所需的劑量與疼痛自發(fā)性發(fā)作的頻度呈反比。如果激發(fā)出持久的冠狀動(dòng)脈痙攣，可造成心肌梗死。由于存在這種危險(xiǎn)，麥角新堿僅用于已經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠狀動(dòng)脈正常或接近正常的患者，并從極低劑量開始逐漸加量。
正常冠狀動(dòng)脈只有在使用較大劑量(≥0.40mg)的麥角新堿時(shí)，才反應(yīng)為彌漫性動(dòng)脈內(nèi)徑的減小。有不典型胸痛而無(wú)變異型心絞痛的患者連續(xù)多次靜脈注射麥角新堿造成進(jìn)行性彌漫性冠狀動(dòng)脈直徑減小。血管收縮的反應(yīng)在婦女及冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜不規(guī)整病人表現(xiàn)更明顯，提示有輕度動(dòng)脈粥樣硬化。這種與劑量相關(guān)的冠狀動(dòng)脈彌漫性收縮現(xiàn)象與變異型心絞痛的異常反應(yīng)不同，后者的典型表現(xiàn)是在極低藥物劑量下引起嚴(yán)重的局部痙攣。在疾病的活動(dòng)期(至少每天發(fā)作1次)的患者對(duì)麥角新堿試驗(yàn)的敏感性增高，而偶爾發(fā)作的變異型心絞痛患者對(duì)其敏感度較低。
激發(fā)試驗(yàn)需在冠狀動(dòng)脈造影的情況下進(jìn)行，如發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈痙攣，應(yīng)立即停止試驗(yàn)，立刻冠脈內(nèi)給予硝酸甘油0.2～0.3mg，并可重復(fù)這一劑量，直至痙攣緩解。
(2)過(guò)度通氣試驗(yàn)：
過(guò)度通氣也可誘發(fā)嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作，心電圖示ST段抬高、室性心律失常及血管造影示明顯的冠脈痙攣。每天至少發(fā)作1次的變異型心絞痛活動(dòng)期患者對(duì)過(guò)度通氣的敏感度為95%，而對(duì)麥角新堿的敏感度為100%。但是，心絞痛發(fā)作頻率較低的患者，過(guò)度通氣試驗(yàn)的敏感度低于麥角新堿，因而其診斷價(jià)值有一定局限性。
(3)乙酰膽堿試驗(yàn)：
在變異型心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿能導(dǎo)致嚴(yán)重的冠脈痙攣。這種痙攣不應(yīng)與乙酰膽堿對(duì)有冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮異常的患者所誘發(fā)的輕微彌漫性縮窄相混淆，因?yàn)檫@種方法可分別誘發(fā)左及右冠狀動(dòng)脈痙攣，對(duì)了解患者是否有多支血管病變或痙攣有用。此法敏感、安全而可靠，其敏感度(95%)及特異性(99%)與麥角新堿相似。
擬副交感神經(jīng)藥醋甲膽堿(乙酰甲膽堿)、組胺及多巴胺也能誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣，與麥角新堿和乙酰膽堿相似，對(duì)有嚴(yán)重的固定性冠狀動(dòng)脈狹窄的變異性心絞痛患者以及無(wú)局限固定性狹窄的患者，能造成明顯的冠狀動(dòng)脈痙攣。
4.核素心肌灌注閃爍顯像
用201鉈(201Tl)心肌灌注閃爍顯像能證實(shí)動(dòng)脈造影時(shí)有痙攣。痙攣發(fā)作時(shí)灌注區(qū)域出現(xiàn)局限的心肌灌注缺損、冠狀竇血流量減少，支持冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌灌注及局部心肌缺血的關(guān)系。
5.冠狀動(dòng)脈造影(CAG)
變異型心絞痛病人的CAG結(jié)果既可正常，又可異常。典型病人的冠脈正常或有非梗死性病變，但大多數(shù)病人至少有一支主要冠脈近端有固定性狹窄。冠脈痙攣與其病變有密切的關(guān)系，且常發(fā)生于狹窄病變的1cm范圍內(nèi)，冠脈痙攣的總發(fā)生率以LAD最高，隨后的順序依次為RCA、LCX、Dia及RAD。但在冠脈無(wú)明顯病變的病人中，PCA痙攣的發(fā)生率高于LAD，女性則相對(duì)多見。冠脈痙攣可同時(shí)發(fā)生于一支或多支冠脈的一個(gè)或多個(gè)部位。
